La transplantation rénale à Necker, cinquante ans après. Les donneurs vivants.

Transcription

1 André et Georges S Jean Hamburger La transplantation rénale à Necker, cinquante ans après. Les donneurs vivants.

2 France Necker Évolution de l'activité ( ) Donneurs vivants HLA-id

3 Notes préliminaires sur les greffes rénales. «Les problèmes à résoudre seraient, notamment les suivants: 1. Les échecs d homo-greffes rénales sont-ils réellement explicables par des imperfections techniques, notamment par une irrigation sanguine insuffisante du transplant? Le rejet d allogreffe J. Hamburger et al., Journal d Urologie 1947

4 Notes préliminaires sur les greffes rénales. «Les problèmes à résoudre seraient, notamment les suivants: 2. L incompatibilité biologique entre le rein d homo-greffe et l individu receveur n obéit-elle pas à des lois analogues à celle que Landsteiner découvrit pour le sang et qui permettent d envisager un certain nombre de groupes humains à l intérieur desquels la compatibilité est pratiquement suffisante? J. Hamburger et al., Journal d Urologie 1947 J. Dausset, Acta Hematol 1958

5 Notes préliminaires sur les greffes rénales. «Les problèmes à résoudre seraient, notamment les suivants: 3. Certaines actions pharmacodynamiques, telles que l intervention des nouveaux produits anti-allergiques d Halpern, ne sont-elles pas capables de s opposer dans une certaine mesure à la mort du greffon incompatible?». Les corticostéroïdes C. Dubost et al., Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 1951 J. Hamburger et al., Journal d Urologie 1947

6 Une tentative de transplantation rénale chez l homme. Aspects médicaux et biologiques L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

7 Une tentative de transplantation rénale chez l homme. Aspects médicaux et biologiques L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

8 Une tentative de transplantation rénale chez l homme. Aspects médicaux et biologiques Marius R, âgé de 16 ans, chute d un échafaudage de 3 étages le 18 décembre Choc hémorragique et néphrectomie droite. Anurie post-opératoire! «Le blessé n avait donc plus uriné parce qu il n avait plus de rein!» Dans la nuit du 25 au 26 décembre 1952: prélèvement du rein droit de la mère (Delinotte, Oeconomos), transplantation en fosse iliaque droite (Oeconomos, Vaysse), ischémie chaude de 55 minutes, anastomose urétéro-urétérale. L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

9 Une tentative de transplantation rénale chez l homme. Aspects médicaux et biologiques Quelques complications: une hématurie macroscopique (chute de la sonde urétérale), une thrombose veineuse du membre inférieur droit, un épanchement pleural gauche hémorragique, une diarrhée! «Après le 17è jour de la transplantation, aucune complication décelable n est plus venue perturber l évolution; mais la satisfaction qu on en pouvait tirer devait faire brutalement place à l anxiété la plus vive, 6 jours plus tard, en raison de l arrêt fonctionnel soudain du rein transplanté.» L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

10 L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

11 Une tentative de transplantation rénale chez l homme. Aspects médicaux et biologiques Dans l après midi du 16 janvier 1952, anurie brutale! Reprise chirurgicale: pas d obstacle urinaire ni vasculaire. Traitements entrepris: cortisone (200mg/j par voie intra-veineuse), 3277RP IM (anti-histaminique de synthèse), antibiotiques(péni + dihydrostreptomycine), 2 exsanguino-transfusions, 2 perfusions intestinales. Le patient décède le 27 janvier dans un état de mal convulsif. L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

12 Une tentative de transplantation rénale chez l homme. Aspects médicaux et biologiques 1. Les constatations cliniques: la brutalité de l anurie = «apoplexie du transplant», la stabilité de la fonction rénale jusqu à l anurie, l augmentation de volume du rein à la palpation, l apparition d une protéinurie 5 jours avant l anurie, 2. Les constatations immunologiques: pas d anomalie du complément sérique, augmentation des globulines (de 21g/l à 32g/l), en particulier de la fraction gamma-globulinique:» on peut émettre l hypothèse que cette hyper-γ-globulinémie traduit la mise en circulation d anticorps anti-greffon!». L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

13 Une tentative de transplantation rénale chez l homme. Aspects médicaux et biologiques 3. Les constatations anatomo-pathologiques: rein violacé, ecchymotique par endroits, artère, veine et uretère perméables, oedème, infiltration interstitielle massive de cellules mononuclées, capillaires glomérulaires ischémiques, nécrose tubulaire sans régénération, multiples foyers d infarctus, prolifération endothéliale dans les artérioles, aspect glomérulaire évoquant la néphroangiosclérose maligne. L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

14 Une tentative de transplantation rénale chez l homme. Aspects médicaux et biologiques 3. Les constatations anatomo-pathologiques: rein violacé, ecchymotique par endroits, artère, veine et uretère perméables, oedème, infiltration interstitielle massive de cellules mononuclées, capillaires glomérulaires ischémiques, nécrose tubulaire sans régénération, multiples foyers d infarctus, prolifération endothéliale dans les artérioles, aspect glomérulaire évoquant la néphroangiosclérose maligne. Rejet aigu mixte cellulaire et humoral L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

15 Une tentative de transplantation rénale chez l homme. Aspects médicaux et biologiques 3. Les constatations anatomo-pathologiques: rein violacé, ecchymotique par endroits, artère, veine et uretère perméables, oedème, infiltration interstitielle massive de cellules mononuclées, capillaires glomérulaires ischémiques, nécrose tubulaire sans régénération, multiples foyers d infarctus, prolifération endothéliale dans les artérioles, aspect glomérulaire évoquant la néphroangiosclérose maligne. Rejet aigu mixte cellulaire et humoral = échec L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

16 Une tentative de transplantation rénale chez l homme. Aspects médicaux et biologiques Rejet aigu mixte cellulaire et humoral L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

17 Transplantation d un rein entre jumeaux non monozygotes. Bon fonctionnement au quatrième mois. «Ce fut le mérite de J.P. Merrill et de l école de Boston de s entêter dans les essais humains». Depuis 1952: 1. Les moutardes à l azote, la radiothérapie et la corticothérapie ont prolongé les greffes homologues chez l animal: l immunosuppression. 2. Il existe un lien entre degré de parenté et durée de survie de la greffe chez l animal: la compatibilité. J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959

18 Transplantation d un rein entre jumeaux non monozygotes. Bon fonctionnement au quatrième mois. Georges S, âgé de 37 ans, urémie chronique due à une néphropathie protéinurique. Le donneur est un frère jumeau non monozygote: morphologie dissemblable, empreintes digitales différentes, groupes sanguins non identiques, rejet d une greffe de peau. Irradiation du receveur (200 rads x2) et isolement en chambre stérile 8 jours avant l intervention. J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959

19 Transplantation d un rein entre jumeaux non monozygotes. Bon fonctionnement au quatrième mois. J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959

20 Le consentement éclairé de Monsieur Georges S le 22 juin 1959

21 Transplantation d un rein entre jumeaux non monozygotes. Bon fonctionnement au quatrième mois. J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959 «Le Carré Necker»

22 Transplantation d un rein entre jumeaux non monozygotes. Bon fonctionnement au quatrième mois. J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959

23 J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959

24 J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959

25 Transplantation d un rein entre jumeaux non monozygotes. Bon fonctionnement au quatrième mois. 1. Quelle est la signification de la «crise fonctionnelle reversible du transplant»? Sa nature immunologique est la plus probable: Maladie sérique Crise hémolytique post-transfusion 2. «La bonne tolérance actuelle du transplant n est-elle qu un sursis avant le rejet ultérieur?». J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959

26 Lettre de Monsieur Georges S au Professeur Jean Hamburger le 28 juin 1960

27 Lettre du Professeur Jean Hamburger à Monsieur Georges S le 4 août 1960

28 Résultats de 45 transplantations rénales humaines. 1. Le rejet est défini par la perte précoce du greffon de cause immunologique (n=5) = rejet hyperaigu 2. La «crise du transplant» (n=33 chez 29 patients), précoce ou tardive, est le plus souvent réversible: rarement spontanément (n=3), le plus souvent grâce aux stéroïdes = rejet aigu 3. Il peut exister des lésions glomérulaires liées à la transplantation (n=2) = glomérulopathie d allogreffe J. Hamburger et al., The Lancet 1965

29 Résultats de 45 transplantations rénales humaines. 4. «Sur les biopsies tardives, l infiltrat cellulaire est moins riche, mais on observe le développement d une sclérose interstitielle, qui s accompagne de zones d atrophie tubulaire. Fait remarquable, en dépit de ces lésions, l évolution fonctionnelle du transplant est loin de se faire obligatoirement vers une aggravation progressive» = IF / TA. J. Hamburger et al., The Lancet 1965

30 Problèmes moraux posés par la transplantation rénale. Les risques pour le donneur: une mortalité estimée à 0,05%, «il n est pas douteux qu un jour, pareil accident surviendra». Le choix du donneur: «seul peut être retenu, un donneur volontaire, spontané, raisonnable, équilibré et sain, entièrement averti du risque qu il court et des incertitudes du succès de la greffe (40 à 50%), enfin choisi en principe, exclusivement parmi les parents du receveur». J. Hamburger et al., Revue Française d Etudes Cliniques et Biologiques 1964

31 Problèmes moraux posés par la transplantation rénale. Quelles limites pour le receveur? «La personnalité spirituelle du receveur est la seule à considérer. Le respect sans faille de cette personnalité est le meilleur critère pour guider la décision du médecin Rien n est permis au delà de cette limite, mais tout est permis en deçà.» J. Hamburger et al., Revue Française d Etudes Cliniques et Biologiques 1964

32 France Necker Évolution de l'activité ( ) Donneurs vivants HLA-id

33 Une politique restrictive H. Kreis, Transplantation Proceedings 1985

34 France Necker Évolution de l'activité ( ) Donneurs vivants

35 La période actuelle (04-08) Survie du greffon (n = 701)

36 398 donneurs déc

40 398 donneurs déc non retrouvés 310 retrouvés 64 non résidents 24 perdus de vue 44 décédés 266 vivants

41 398 donneurs déc non retrouvés 310 retrouvés 64 non résidents 24 perdus de vue 44 décédés 266 vivants

42 8 Non 266 vivants Téléphone Questionnaire: Medical Psycho-socio 258 Oui 53 sans réponse 205 avec réponse

43 8 Non 266 vivants Téléphone Questionnaire: Medical Psycho-socio 258 Oui 53 sans réponse 205 avec réponse 6 Regret = parfois 199 Regret = jamais

44 67 don > 30ans 8 Non 59 Oui Age actuel = 72 ± 9 ans [57-78], 61% Femmes Temps après le don = 39 ± 4 ans [32-49] Créatininémie = 95 ± 22 µmol/l [56-150] DGFe (MDRD) = 65 ± 17 ml/min/1,73m 2 [35-104] Protéinurie = 0.07 ± g/l [0-0,7], 0,1g/gcréat (3 > 0,2) Microalbuminémie = 42 ± 118 mg/l [0-724]

45 Remerciement au Dr Marc Froissart

46 67 don > 30ans 8 Non 59 Oui Age actuel = 72 ± ans [57-78], XX% F Temps après le don = 39,6 ± ans [32-49] HTA = 36% [65-74ans, 65% F, 69,9% H] Diabète = 7% Remerciement au Dr Guillaume Bobrie

47 Toute la période (59-07) Hommes Femmes Total REIN Nombre de cas Personnes-années Taux d incidence (pmpr*) Même période que NEJM (63-07) Hommes Femmes Total NEJM Nombre de cas Personnes-années Taux d incidence (pmpr*) * par million de personnes à risque Remerciement au Pr Paul Landais

50 A propos d un cas. = IRT 24 ans = Hématurie Hématurie Surdité Cataracte Hématurie/protéinurie Créatinine: 320 µmol/l PBR:Absence α 3 et 5 Remerciement au Pr. Hubert Nivet

51 Survie du greffon ( ) 30 ans 40 ans n = 8

52 499 receveurs ere TR > 30 ans 26 Vivants GF DVA = 58% Hommes = 66% Age receveur = 27ans Age donneur = 27ans Temps DIA = 18mois Neph Glom = 30% 9 pertes de greffon 21 décès Cancer = 40% CV = 20%

53 499 receveurs ere TR > 30 ans 26 Vivants GF 9 pertes de greffon Hépatite virale = 55% Prothèse H = 34% Cancer cutané = 71% CV = 57% Traitement à 30 ans: -stéroïdes = 28% -sté + aza = 38% -aza = 14% Rejet aigu = 51% Ac. anti-hla = 23% 21 décès

54 Remerciements «Le grand destin de l homme est de refuser son destin» Jean Hamburger