Les boiteries de l enfant et le généraliste (S.SALANNE, H.REKHROUKH)

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1 Les boiteries de l enfant et le généraliste (S.SALANNE, H.REKHROUKH) Cas cliniques sur boiterie de l enfant au cabinet du généraliste. Organigrammes décisionnels pour le généraliste dans les boiteries de l enfant. Les quatre organigrammes suivants résument la conduite à tenir au cabinet devant une boiterie de l enfant en fonction de son caractère fébrile ou non fébrile et de l âge de l enfant.

2 (1) BOITERIE DE L'ENFANT - Anamnèse (durée, infection virale antérieure, notion de trauma, nature mécanique ou inflammatoire. - examen clinique complet recherche point d'appel infectieux caractéristiques de la boiterie FEBRILE Laisser à jeûn. Adresser aux urgences de proximité Quel que soit l'âge NON FEBRILE Pathologies différentes à rechercher en fonction de l'âge De 0 à 3 ans (2) De 3 à 8 ans (3) De 8 à 15 ans (4) Douleur articulaire et limitation amplitude articulaire. Souvent fièvre élevée, très algique avec impotence totale. Douleur osseuse plutôt métaphysaire des os longs. Fièvre supérieure à 38 mais moins marquée par rapport à l'arthrite septique. SUSPICION D'ARTHRITE SEPTIQUE = urgence thérapeutique (ponction lavage articulaire). SUSPICION D'OSTEOMYELITE = nécessité d'investigations complémentaires rapidement. bilan biologique (syndrome inflammatoire) scinti osseuse ou IRM

3 (2) Boiterie chez les enfants de 0 à 3 ans Notion de traumatisme sans intervalle libre avec la boiterie Suspicion de fracture, notamment fracture en cheveu du tibia. Pas d'étiologie évidente Maladie neurologique ou neuromusculaire Consultation neuropédiatre rapidement Luxation congénitale de hanche. Rarement révélée par boiterie ou forme tardive (pas de ressaut) Sur le plan clinique : - Rechercher douleur exquise + douleur à la compression-torsion entre genou et cheville pour le tibia. - examen passif + à la marche Radiographie bassin + hanche Consultation ortho à prévoir Radiographie : - Soit de la zone douloureuse face et profil - Soit bassin face + membre inférieur en totalité face et profil (si pas de localisation évidente à l'examen). Fracture confirmée Normale Bilan biologique (NFS, CRP, +/-CPK, LDH) ATENTION : RISQUE MALTRAITANCE SI PAS DE NOTION DE TRAUMATISME Négative Positive Adresser aux urgences pour immobilisation plâtrée 3 semaines (le plus souvent cruropédieux pour les fractures de jambe) et suivi ultérieur Conseils plâtre à expliquer. Location de fauteuil roulant ou poussette Pas de béquille avant 5 ou 6 ans. Fracture confirmée Radio de contrôle (J 8 à 10), si suspicion de fracture sous jacente (trauma initial). Suspicion d'arthrite ou ostéomyélite. = adresser aux urgences. Pas de fracture ou étiologie évidente. Pas de critère de gravité. - Possible contusion ou fracture non vue radiologiquement surtout si notion de traumatisme initial. - Possible myosite ou boiterie réactionnelle à un contexte viral. Mise en décharge/repos. Traitement antalgique. Reévaluation par médecin traitant d'ici une semaine. Si boiterie persistante sans étiologie retrouvée à 8~10 jours, nécessité d'investigations complémentaires (scinti ou IRM) = Consultation ortho ou urgences Si fièvre ou aspect inflammatoire local, reconsulter en urgence.

4 (3) Boiterie chez les enfants de 3 à 8 ans Rhume de hanche ou synovite aiguë transitoire. => diagnostic d'élimination Clinique : - Boiterie brutale sans notion de traumatisme et sans fièvre - Douleur et limitation de hanche - Contexte viral ORL antérieur Radiographie Normale Ostéochondrite du naviculaire ou maladie de Khöler- Mouchet - Diagnostic radiologique à la phase d'état : aspect condensé, irrégulier voir fragmenté naviculaire. - Repos +/- botte platrée Urgences - Consultation orthopédie à 1 mois Bilan bio (NFS, CRP) Négatif Positif Probable rhume de hanche: - Échographie de hanche en ville à prévoir (le lendemain ou surlendemain). - Repos strict =>mise en décharge avec fauteuil roulant/poussette. - Cannes anglaises si > à 5~6ans. - Traitement paracétamol et AINS - Contrôle dans 8 à 10 jours par médecin traitant. - Conseil de consulter en urgence si fièvre associée - Radiographie systématique dans 6 à 8 semaines pour éliminer OPH Ostéochondrite primitive de hanche (OPH) ou maladie de legg Perthès Calvé Radiographie : bassin de face + hanche de Stade initial aplatissement minime, image en coup d'ongle Mono arthrites inflammatoires et arthrites juvéniles idiopathiques Stade de condensation ou fragmentation Adresser aux urgences si besoin. Sinon, repos strict (+++) fauteuil roulant. consultation ortho dans 15 jours à 1 mois. programmation IRM+/- scinti Suspicion d'arthrite ou d'ostéomyélite. Adresser aux urgences Diagnostics différentiels Clinique : - Souvent oligoarticulaire (1 à 4 articulations) avec œdème +/- douleur - Boiterie ou défaut d'utilisation du membre - Toujours évoquer pathologie infectieuse (+++) - Hémopathie - Tumeurs osseuses - Inégalité de longueur des membres inférieurs - Synostoses congénitales du tarse. - Apophysite de croissance - Facture (motte de beurre / sous périostée) - Infections ostéoarticulaires - Radiographie face et profil +/- échographie - Bilan biologique en ville : CRP, VS, formule numération avec lecture manuelle de lame, ACAN, sérologies (Lyme, EBV, CMV, parvo B19) électrophorèse des protéines, dosage pondéral des Ig. - Initier traitement anti-inflammatoire (Ibuprofène en 3 prises par jour au lieu de 4) - Prévoir consultation rhumatopédiatre à 1 mois. - Consultation ophtalmologique systématique pour éliminer uvéite asymptomatique tous les 3 mois. - Kinésithérapie précoce - IRM éventuel pour éliminer diagnostic différentiel - +/- attelle sur mesure la nuit - Infiltration intra-articulaire en fonction de l'évolution clinique

5 (4) Boiterie chez les enfants de 8 à 15 ans Suspicion Epiphysiolyse Fémorale Supérieure (EFS) Tumeurs osseuses Apophysite et épiphysite de croissance Manifestations ostéo-articulaires de la drépanocytose Algodystrophie Diagnostics différentiels : - Monoarthrite ou AJI - Hémopathie - infection ostéoarticulaire - Parfois rhume de hanche N é g a ti v e - Douleur de hanche sans traumatisme (parfois aiguë dans formes instables) - Plutôt adolescent en surpoids Radiographie bassin de face + profil (ligne de Klein sur la face à chercher) Positive EFS confirmée : - Traitement chirurgical - Transfert urgences pédiatriques - A jeûn Douleur mécanique reproduite à la palpation. Différentes formes cliniques : - Épines iliaques antérieures - Maladie d'osgood Schlatter - Maladie de Scheuermann - Maladie de Sinding-Larsen - Maladie de Sever - Ostéochondrite disséquante du genou Radiographie de la zone concernée face + profil Parfois aspect irrégulier, fragmenté du noyau épiphysaire pour éliminer diagnostic différentiel. - Douleur souvent disproportionnée associée souvent à une allodynie, œdème, hyperalgésie cutanée - Critères diagnostiques cliniques modifiés de Harden & Brueh. - Forme d'emblée froide chez les enfants le plus souvent. Pas d'examen complémentaire à diagnostic clinique évident. Forme atypique ou doute diagnostique : - Prévoir IRM ou scintigraphie osseuse. - bilan biologique en fonction clinique - Repos / mise en décharge. - Parfois immobilisation plâtrée (maladie de Sever) - Consultation orthopédique à 1 mois Découverte radiologique Parfois dans le cadre de douleurs chroniques non étiquetées. - Ostéome ostéoïde (+++) - Ostéoblastome - Autres tumeurs osseuses bénignes - Tumeurs osseuses malignes (ostéosarcome...) Avis ortho rapidement. Diagnostic confirmé d'algodystrophie. - Pas d'indication à nouvelle immobilisation (majoration des phénomènes douloureux) - Balnéothérapie / Kinésithérapie adaptées - Thérapeutique médicamenteuse souvent inefficace (antalgique palier 1 ou 2 / AINS) pas de Neurontin ou biphosphonate) - Explication à la famille que prise en charge longue et pluridisciplinaire (notamment psychologique pour répercussions de la douleur, thérapeutique du miroir) - Prévoir consultation en rhumatologie pédiatrique ou avec équipe douleur. Adresser aux urgences pour prise en charge : - Manifestations douloureuses lors des crises vasooclusives. - Ostéonécrose diaphysaire - Ostéonécrose épiphysaire - Complication intra articulaire aseptique - Infections ostéoarticulaires (Ostéomyélites aiguës/chroniques)