«L ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE» POUR LES PERSONNES ÂGÉES : L EXPÉRIENCE FRANÇAISE

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1 «L ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE» POUR LES PERSONNES ÂGÉES : L EXPÉRIENCE FRANÇAISE POURQUOI? COMMENT? ET QUELQUES POINTS D'INTERROGATIONS. Séminaire «Quelle assurance autonomie en Wallonie?» (Liège le 18 mars 2016) Dr Alain Colvez (Dir Rech INSERM, Expert CNSA)

2 Plan de l exposé 1- Introduction situer l histoire de l APA dans le contexte démographique et épidémiologique de la santé de la population 2- Historique de «l Allocation Personnalisée d Autonomie» ( l A.P.A.) Petite histoire de la prise en charge de la «dépendance» des personnes âgées 3- Quelques questions qui continuent de se poser Le seuil de 60 ans? L universalité ou non de cette prestation? La complémentarité du public avec l assurance privée?

3 1- Introduction : le contexte général de l APA Changement quantitatif et Changement qualitatif de la santé de la population

4 Le «Vieillissement de la population» est-il le concept le plus pertinent? Nous faisons face à 2 transitions : La transition démographique Changement de la structure d âge de la population (enjeu quantitatif) La transition épidémiologique (Omran 1971) D un régime de maladies aigues vers la prédominance (montée) des états chroniques et des états «chroniques handicapants» (enjeu qualitatif) A tous les âges

5 2- HISTORIQUE DE L ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE ET DE LA PRISE EN COMPTE DES CONSÉQUENCES DES ÉTATS CHRONIQUES EN FRANCE

6 Mouvements d idées et groupes de pression (dès les années 1970) En France : Les médecins des «longs-séjours» hospitaliers face à la nécessité d assurer des soins «non médicaux» à des personnes DEPENDANTES (pour les actes de base de la vie courante : se laver, s habiller, manger, ) et qui ont souvent perdu le sens de l orientation et sont incohérentes dans leurs actes et leurs propos Les associations et les professionnels du secteur handicap Suite au rapport Bloch-Lainé «La Loi de 1975» Le HANDICAP est défini sur la base d un avis d EXPERT Evaluation par les COTOREP et les CDES Création de l Allocation Compensatrice pour Tierce Personne (ACTP) Au niveau international : Une classification des conséquences des état chroniques Par la révision des classifications des maladies La CIDIH (1980) ; la CIF (2001) Indication des dimensions à prendre en compte (déficiences + incapacité + dimensions pour juger du désavantage (mobilité, indépendance physique, occupations, intégration sociale, suffisance économique) + conditions environnementales (physiques et sociales).

7 Phase zéro : Prise en compte des besoins d aide des personnes âgées par les prestation d action sociale des caisses de retraite Deux sources de financement : L aide ménagère professionnelle à domicile Mesure issue du rapport Laroque (1962) pour les personnes retraitées de 65 ans et plus, Par un budget d action sociale (dit facultatif) à financement limité annuellement L aide sociale légale (pour les bas revenus) Des problèmes croissants Tarissement du financement (facultatif) en cours d année Observation de grandes inégalités du bénéfice de l AM A partir des années 80 utilisation de ACTP, pour l aide à la dépendance des personnes âgées. Sans condition de ressources Sans condition sur l âge Explosion de l ACTP (confiée aux Conseil Généraux lors de la décentralisation)

8 Phase-1 : De la PED à la PSD La prestation Expérimentale Dépendance (1994) dans 12 départements PED = ACTP (CG) + PSD (Prestation Supplémentaire Dépendance) (Caisse vieillesse) Bilan de la PED Expériences diverses selon les départements Utilisation de la grille AGGIR Des «bassins gérontologiques» Des Equipes Médico-Sociales (EMS) pluridisciplinaires et multiinstitutionnelles pour évaluer et proposer un «plan d aide» Mise en place de la PSD (1997) Mise en œuvre technique confiée aux seuls départements ACTP è PSD (Prestation Spécifique Dépendance) Grille AGGIR comme instrument d éligibilité

9 Phase-2 : De la PSD à l APA Le contexte : des reproches envers la PSD Limitation de couverture par la PSD de certaines situations et en particulier celle des personnes présentant une détérioration intellectuelles. Contestation de la récupération sur succession Contestation de la Grille AGGIR Reproche d une parcellisation des aides Reproche d une absence de coordination des réponses L APA (2002) Plus de récupération sur succession Elargissement au GIR-4 (= doublement des effectifs d éligibles) Changement de concept : DEPENDANCE à AUTONOMIE Mais on conserve le même outil d éligibilité Création des Centre Locaux d information et de coordination (CLIC) Une commission «scientifique» pour réexaminer les procédures d évaluation

10 L INSTRUMENT AGGIR POUR L ELIGIBILITÉ À LA PRESTATION Deux dimensions pour l éligibilité Les activités élémentaires de la vie quotidienne (AVQ) Transferts : se coucher, s'asseoir, se lever Déplacements à l'intérieur : avec ou sans moyens techniques Toilette corporelle : toilette du haut et du bas Habillage : haut, moyen, bas Alimentation : se servir, manger Elimination : capacité de la personne à gérer l'hygiène de l'élimination Une évaluation cognitive («profane») Orientation (temps, espace) «Cohérence»

11 La grille AGGIR (outil d éligibilité) Les activités domestiques (Activité instrumentales de la vie quotidienne AIVQ (IADL)) qui ne sont pas prises en compte pour l éligibilité mais recueillies pour servir à l élaboration du plan d aide Cuisine Ménage Alerter Déplacements à l extérieur Transports Achats Gestion Suivi du traitement

12 Un classement «automatique» en six groupes dits «ISO ressources» GIR Une pondération (issue de l analyse statistique d une enquête) Un indice qui permet de distinguer six groupes numérotés de 1 à 6 Groupe-1 : Détérioration intellectuelle et dépendance complète pour AVQ (Det Intel : 95%) Groupe-2 : Dépendance complète AVQ sans détérioration intellectuelle (det intel : 64%) Groupe-3 : Incapacité partielles pour AVQ (det intel : 53%) Groupe-4 : Incapacité partielle pour au moins une AVQ (det intel : 17%) Groupe-5 : Incapacité pour les AIVQ (dét intel : 14%) Non éligible Groupe-6 : AIVQ Non éligible

13 GIR-1 GIR_2 Dépendance d'un tiers totale pour au moins une AVQ 5% autre situation 0% Dépendance d'un tiers partielle pour au moins une AVQ 3% Besoin d'aide autre situation seulement pour les 0% AIVQ 0% Dépendance d'un tiers totale pour au moins une AVQ 34% Avec détériorat intellectuelle 63% Avec détériorat intellectuelle 95% Besoin d'aide seulement pour les AIVQ 0% GIR-3 autre situation 0% Besoin d'aide seulement pour les AIVQ 3% GIR-4 autre situation 0% Avec détériorat intellectuelle 17% Dépendance d'un tiers partielle pour au moins une AVQ 31% Avec détériorat intellectuelle 53% Dépendance d'un tiers totale pour au moins une AVQ 18% Dépendance d'un tiers totale pour au moins une AVQ 16% Dépendance d'un tiers partielle pour au moins une AVQ Toilette, habillage, transferts, alimentation 62% GIR-5 GIR-6 autre situation 12% Avec détériorat intellectuelle 14% Besoin d'aide seulement pour les AIVQ 7% Dépendance d'un tiers totale pour au moins une AVQ 1% autre situation 31% Avec détériorat intellectuelle 13% Dépendance d'un tiers totale pour au moins une AVQ 1% Besoin d'aide seulement pour les AIVQ 10% Dépendance d'un tiers partielle pour au moins une AVQ 45% Dépendance d'un tiers partielle pour au moins une AVQ 66%

14 Des recommandations pour améliorer l aide aux personnes âgées dépendantes (extrait) Effectuer l étude des besoins, déterminer le plan d aide AVANT d étudier le droit aux prestations Lorsqu il existe un trouble des fonctions supérieures, une suspicion de diagnostic de maladie d Alzheimer ou de maladie apparentée, il est nécessaire de poser spécifiquement un diagnostic. Conserver AGGIR comme outil d éligibilité à l allocation personnalisée d autonomie (APA). AGGIR doit être inclus dans l instrument d évaluation multidimensionnelle et en aucun cas utilisé isolément Évaluer la reproductibilité d AGGIR

15 La multiplication des structures de coordination Les Instances locales de coordination (ILG) (1) Les réseaux «Soubie» (2) Les Equipes Médico-Sociales de l A.P.A. (n > 100) (3) Les Centres Locaux d information et de coordination (CLIC) (n=500) (4) Les réseaux de santé gérontologiques (5) Les MAIA (6) Autres structures de coordination Le service social des CRAM (7) Des équipes mobiles gériatriques hospitalières intervenant à domicile (filières gériatriques) (8) Des coordinations par les services à domicile (9) Des coordinations par les acteurs de l assurance dépendance (10)..

16 La canicule de 2003 est une date «noire» pour la gérontologie française Une Sur-Mortalité des personnes âgées Près de décès supplémentaires En 2005 : création de la Caisse Nationale de Solidarité pour l Autonomie 1- Une caisse dédiée aux problèmes liés à l autonomie : la dépendance et le handicap (projet de convergence) Une gouvernance spécifique (représentation des usagers) Un budget abondé par la journée de solidarité et des contributions spécifiques de sécurité sociale (ONDAM) 2- Une agence technique ayant un potentiel d étude et de recherche appliquée

17 2015 une phase-3 avec la récente loi sur «l adaptation de la société au vieillissement» Ø Ø Ø Ø Ø DES MESURES CONCRÈTES POUR AMÉLIORER LE QUOTIDIEN DES PERSONNES ÂGÉES ET DE LEURS PROCHES LA RECONNAISSANCE ET LE SOUTIEN DES PROCHES AIDANTS UN SOUTIEN À LA PRÉVENTION DE LA PERTE D AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES UN RENFORCEMENT DE LA TRANSPARENCE ET DE L INFORMATION SUR LES PRIX PRATIQUÉS EN EHPAD UNE RÉAFFIRMATION DES DROITS ET LIBERTÉS DES PERSONNES ÂGÉES

18 L APA aujourd hui (à domicile comme en institution) A domicile Demande instruite par le CG Evaluation à domicile par une équipe pluri disiplinaire (EMS) Un droit ouvert en fonction du GIR et du niveau de revenus avec les plafonds suivants : Pour le GIR 1 : 1713,08 /mois Pour le GIR 2 : 1375,54 /mois, Pour le GIR 3 : 993,884 /mois, Pour le GIR 4 : 662,95 /mois. Un plan d aide proposé et négocié définissant les prestations pouvant être financées Une participation financière de la personne. En établissemnt (EHPAD ou USLD) L APA aide le résident à payer le tarif dépendance correspondant à son GIR N est pas du même niveau qu à domicile. (sont pris en compte : les ressources du résident, son niveau de GIR, le montant du tarif dépendance en vigueur dans l établissement.)

19 (3.1) Un changement de la démarche d evaluation Evaluation multidimensionnelle par les équipes médico-sociale des CG La situation actuelle Eligibilité à Montant de l APA à Plan d aide La situation souhaitée Evaluation globale multidimensionnelle des besoins à Plan d aide à Etude du financement des aides (dont l APA) + besoin des aidants informels.

20 Un référentiel en cours d élaboration Mission de la CNSA Collaboration des départements (38 CG volontaires) Un test sur le terrain avec des outils informatiques Une diffusion rapide La loi prévoit une révision des plans d aide dans un très court délai.

21 3- Trois questions toujours en débat.

22 Point-1 : Discussion sur le seuil de 60 ans séparant les personnes âgées des personnes handicapées. Seuil très récent qui date de 1994 et qui a été fixé en 1997 Fixé en référence à l'âge légal de la retraite 65 ans à 60 ans à 62 ans (?) à 67 ans (?) à 75 ans (?) En contradiction avec le projet de «convergence» des programmes de prise en charge du Handicap Entraîne un système de dérogation systématique pour le vieillissement des personnes en situation de handicap Un effet de seuil problématique La différence de couverture financière des deux secteurs éloigne la possibilité d une prise en charge homogène de tous les états chroniques handicapants, quel que soit l âge

23 Réflexion sur l âge de la vieillesse " A quel âge est-on vieux? A l âge administratif de la retraite? 65 ans -> 60 ans -> 62 ans -> 67 ans? A la cessation d activité? 56,5 ans? 58 ans? Quand il ne reste plus qu un petit nombre d années à vivre? Combien? 10 ans? 12 ans? 15 ans? p.

24 Depuis un siècle, l'extraordinaire évolution des perspectives de vie aux âges mûrs. p.

25 Point-2 : Le débat sur un 5 ème risque. Les prestations pour la dépendance et le handicap doivent elles être considérées comme universelles (comme la maladie)? Reconnaissance d un «5ème risque de Sécurité sociale» Faut-il les situer dans le cadre de l aide sociale ou soumise à des conditions de ressources? Et prévoir, s il y a lieu, une récupération sur succession?

26 Point-3 : Y a-t-il lieu d articuler les prestations publiques et les prestations privées? en 2011, dans le cadre de la CNSA, négociations techniques sur les possibilités d un Partenariat Public Privé L éligibilité aux prestations assurantielles repose (en général) sur un index d AVQ L articulation avec un niveau de GIR devrait être techniquement possible Les assureurs privé ne souhaitent pas intervenir «en complémentaire» mais «en supplémentaire» Importance majeure de considérer la durée moyenne de survie des personnes dépendantes en fonction du seuil considéré.

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28 MERCI DE VOTRE ATTENTION