Organisation Fonctionnement et Tarification. des Établissements Hébergeant des Personnes Âgées Dépendantes. Support collectif ENSP MAJ Mai
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- Serge Jacques
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1 Organisation Fonctionnement et Tarification 1 des Établissements Hébergeant des Personnes Âgées Dépendantes 1
2 Ont contribué à la réalisation et aux mises à jour du diaporama 2 Michel BAZIN Conseil Général 35 Joël CLEMENT Ensp JeanPierre HARDY DGAS JeanMarc LE ROUX Ensp et les travaux de la mission MARTHE 2
3 3 LES CLES DE LA REFORME Principes généraux 3
4 Les objectifs des lois du ; et Améliorer la prise en charge financière des personnes âgées dépendantes par la création d une prestation en nature: «l allocation personnalisée d autonomie (APA) ; Réformer le système de tarification, et, plus largement, le mode de financement, des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ; Introduire de nouvelles modalités de fonctionnement et développer la coordination gérontologique ( PAQ, Tansversalité et projet d Établissement ). 4
5 L esprit de la réforme de la tarification Allouer aux établissements des moyens en fonction de l'état de dépendance des personnes accueillies et non en fonction de la nature juridique des lits. 5 Harmoniser progressivement les tarifs afin de réduire les inégalités entre les personnes par rapport au coût payé pour leur hébergement. Moderniser la gestion financière et budgétaire. Lier développement de la qualité et management. 5
6 Préserver deux grands équilibres 6 Répartir sur plusieurs exercices les surcoûts à la charge de l'assurance maladie Respecter le partage actuel des compétences entre l'état et les Départements L État est le tarificateur de la part à la charge de l'assurance maladie Le Département tarifie la part hébergement et dépendance 6
7 Etablissements concernés 7 Maison de retraite publique rattachée à un hôpital public + SCM (1) Maison de retraite publique non rattachée avec SCM (2) Maison de retraite avec SCM privée (3) Maison de retraite sans SCM, publique et privée à BNL (4) Maison de retraite privée sans SCM (5) Logement foyer habilité A.S. (6) Logement foyer non habilité A.S. (7) U.S.L.D (8) 7
8 L entrée en vigueur de la réforme 8 Une mise en œuvre échelonnée de la réforme, dans le respect d une date limite fixée par la loi Après passation d une convention tripartite entre : le représentant de l Etat, le Conseil Général, l établissement Date limite d application de la réforme : 31 décembre
9 9 L Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) 9
10 Qu est ce que l allocation Personnalisée d Autonomie 10 A compter du 1er Janvier 2002, cette prestation se substitue à la Prestation Spécifique Dépendance et peut être versée, sous certaines conditions, aux personnes âgées en perte d autonomie afin de couvrir tout ou partie des dépenses occasionnées par l aide ou les équipements dont elles ont besoin, à domicile ou en établissement. 10
11 Les caractéristiques de l APA 11 Une prestation universelle accessible à tous quelles que soient les ressources Un égal accès sur l ensemble du territoire des barèmes nationaux : tant pour le montant de la prestation, que pour la participation des bénéficiaires Une prestation en nature personnalisée affectée aux besoins réels des bénéficiaires 11
12 APPLICATION DE LA REFORME et LIENS avec les conditions d attribution de l APA. 12 APA établissement : capacité supérieure à 25 lits + GIR moyen supérieur à 300 Régime plein de la réforme APA domicile : capacité inférieure à 25 lits ou GIR moyen inférieur à 300. Régime spécifique (I bis et II art. L CASF) 12
13 13 L évaluation de la dépendance des résidents Grille de référence : A.G.G.I.R (autonomie, gérontologie, groupes isoressources) Classement des résidents dans 6 groupes GIR 1 pour les plus dépendants à GIR 6 pour les plus autonomes 13
14 La détermination dans les groupes AGGIR se fait à partir de 10 variables. 14 La réponse à chaque variable se fait sur la base de 3 modalités. fait seul, totalement, habituellement et correctement. fait partiellement, ou non habituellement ou non correctement. ne fait pas. 14
15 pour arrêter la 1ère modalité il faut s'appuyer sur les critères suivants : 15 habituellement est la référence au temps correctement est la référence à l'environnement conforme aux usages et aux moeurs 15
16 Les dix variables sont : la cohérence l'orientation la toilette l'habillage l'alimentation l'élimination les transferts les déplacements à l'intérieur les déplacements à l'extérieur la communication à distance 16 16
17 Validation des classements 17 POUR LES CLASSEMENTS VALIDES, il est conseillé de ne plus les soumettre à de nouvelles validations si le GMP a évolué en + ou de moins de 5%. En cas contraire, la validation des indications de l établissement est réalisée par une commission départementale ad hoc. 17
18 La valorisation en points du classement en niveaux de dépendance COTATION GIR VALORISATION EN POINTS GIR GIR GIR GIR GIR GIR GIR
19 Le GIR moyen pondéré 19 Définition : une valeur correspondant à la dépendance moyenne des personnes accueillies dans l'établissement Calcul : total des points dans les différents groupes nombre de personnes hébergées Etabli annuellement et obligatoirement entre le 1er janvier et le 30 septembre. 19
20 Exemple de classement 20 Cotation GIR Valorisation en points GIR Nombre de personnes Total en points GIR % production points GIR GIR ,81 % GIR 2 0, ,60 % GIR 3 0, ,21 % GIR 4 0, ,65 % GIR 5 0, ,36 % GIR 6 0, ,38 % GIR moyen pondéré = points / 50 personnes = 743,40 20
21 L avenir? 21 La grille AGGIR est d usage obligatoire. L information donnée ne comporte pas de données relatives aux soins et devrait être complétée par le recours au dispositif d évaluation PATHOS Evolution attendue dans le cadre d une réflexion qui concerne: les médicaments, Pathos, les regroupements vers une PUI. 21
22 Les objectifs du Cahier des charges du conventionnement 22 I) Préciser les caractéristiques auxquelles devront répondre les conventions à passer avec les financeurs II) Définir les recommandations relatives aux principaux critères que devront progressivement respecter les établissements. III) Annexes, dont celle relative au médeçin coordonnateur arrêté du 26 avril 1999, modifié le 18 aout 2004 JO:
23 La qualité principe 23 La démarche doit s appuyer sur un projet institutionnel : Visant l amélioration du service rendu Définissant les valeurs communes et les orientations retenues Précisant les projets de vie, de soins et les actions à engager 23
24 La qualité actions 24 La démarche qualité s inscrit dans un cycle de réflexionaction dans lequel se succèdent des étapes prédéfinies. Elle s appuie sur des méthodes. C est une construction représentée par : La roue de DEMMING Exigibilité progressive des objectifs de la Qualité 24
25 La qualité informations 25 La démarche qualité postule la construction d un système d information adapté : permettre «l observabilité des prestations». fournir de l information pertinente. identifier les erreurs, en vue d en assurer la correction. Rendre compte des résultats 25
26 La qualité conduite et effets 26 est toujours objet de discussions, concertations et négociation sur l organisation du travail conduit au renforcement des politiques de formation, s appuie sur des modes d organisations décloisonnés et un management participatif, généralise le principe selon lequel : pour se rendre compte, il faut savoir ( et devoir) rendre des comptes. 26
27 Qualité et financement 27 L attribution d une dotation de soins supérieure à la dotation minimum de convergence ( cf. infra) doit répondre à des engagements qualitatifs précis et évaluables dont la définition découle des résultats de l évaluation 27
28 28 Le Projet d Établissement L engagement institutionnel 28
29 Le concept de projet d établissement. 29 Il est obligatoire Il a une double finalité dynamique : c est l image de la situation que les professionnels et les administrateurs, proposent d atteindre, compte tenu des besoins estimés. opératrice : c est l ensemble des actions sur l organisation, les structures et les procédures qui doivent être engagées pour assurer le développement ou la survie des institutions, dans le respect des lois, des réglements et des exigences de bonnes pratiques. 29
30 Projet Établissement 30 Départ du cycle Exigences d une PAQ Régulation politique = Le Conventionnement Tripartite. Transversalités Droit des malades Management par objectifs Départ du cycle Espace de construction et de négociation interne. Espace en partenariat avec les tarificateurs. Evaluations internes et externes Renouvellement des autorisations Droit des malades Etc 30
31 Le contenu de projet d établissement 31 Le projet d établissement comprend deux volets obligatoires et non exclusifs: le projet de vie le projet de soins Le projet d établissement doit proposer des actions en conformité avec les besoins à satisfaire et répondre à des caractéristiques simples relatives à sa forme, son contenu et son expression : Argumenté, centré sur les réponses aux besoins des usagers et leurs droits, lisible, court et comportant des actions traçables. C est le document de base à partir duquel seront construit les liens avec les tarificateurs ( conv. Trip. ) et les résidents ( contrat de séjour ). 31
32 Le projet : une production effective et obligatoire 32 L instruction du admet qu un conventionnement soit engagé sans projet d établissement. L exigence d un projet d établissement doit, alors, être satisfaite dans la 1 année d exécution de la convention. 32
33 33 Pour : P.E : document lisible le résident, le personnel et le tarificateur Pourquoi? Socle des projets individualisés Formalisation claire des objectifs et définition de la méthode d évaluation des actions 33
34 34 P.E : traçabilité des actions Concerne ce qui est fait : Quand? Par qui? Pourquoi? Comment? et l évaluation régulièrement faite. Suppose : Méthode Système d information Procédures Capacité de réajustement 34
35 La construction du projet d établissement 35 Aucun projet ne s élabore sans le partage des points de vue, la concertation sur les intérêts en jeu et le choix des solutions en fonction du diagnostic de la situation. 35
36 Le diagnostic externe met en évidence les menaces et les opportunités que présente l environnement selon 3 analyses : Situation vis à vis des autres projets de performance (schéma départemental ) POSITIONNEMENT Évaluation des besoins dans la zone desservie par l établissement UTILITE DE PROXIMITE Politiques de coopérations, de complémentarités, de réseaux UTILITE COLLECTIVE 36 36
37 Le diagnostic interne 37 dresse le portrait sans retouches de l institution. Il CONCERNE LE CONTENU des PRESTATIONS. C est l état des lieux. Le guide Angélique (DGAS) est un outil d aide à l analyse et favorise les choix des actions à développer. D autres documents sont disponibles et utilisables 37
38 38 Les questions à se poser Ce que l on veut continuer de faire, Les pratiques que l on veut abandonner, Ce qui ne se faisait pas et doit désormais se faire, Ce qui ne se fait pas, qu il serait envisageable de faire et qu il n est pas justifié de faire, Pour chaque thème, comment on va agir. 38
39 39 Les valeurs partagées (indications) RESPECT PROFESSIONALISME RESPONSABILITE CONFIDENTIALITE LOIS de l EQUIPE 39
40 40 RESPECT Dela personne agée: dignité, désirs, différences, histoire.. pas de jugement De la famille: «««Du personnel 40
41 41 RESPONSABILITE COLLECTIVE INDIVIDUELLE 41
42 CONFIDENTIALITE 42 COUVRE TOUT le CHAMP de L INTIMITE des RESIDENTS et les informations MEDICOSOIGNANTES, hors nécéssités de service Liens à faire avec notions de secret professionnel et obligation de discrétion 42
43 43 Equipe ECOUTE et SOLIDARITE COMPAGNONAGE COHESION INTERDEPENDANCE 43
44 Les objectifs 44 Les objectifs imposés par la réforme concernent en priorité les obligations relatives à la qualité, la sécurité, au décloisonnement des pratiques, à l obligation de lutte contre la douleur et au développement des soins palliatifs. Les objectifs propres aux établissements doivent être limités, compatibles avec des besoins identifiés, justifiés dans le contexte et finançables. 44
45 45 La déclinaison des projets VALEURS OBJECTIFS «STRATEGIQUES» OBJECTIFS OPERATIONNELS PROCEDURES DE MISE EN ŒUVRE MOYENS NECESSAIRES DEMANDES DELAIS DE REALISATION POLITIQUE D EVALUATION RETENUE 45
46 46 Le Conventionnement Tripartite L engagement partenarial 46
47 Le conventionnement 47 La pratique du contrat envahit progressivement les champs de l action administrative. La logique contractuelle répond à plusieurs objectifs : Elle vise une efficience microéconomique dans un cadre en conformité avec la politique publique du secteur concerné. C est une modalité nouvelle d exercice du management C est un instrument de réforme des pratiques entre les contractants 47
48 48 4 caractéristiques PRIORITE A LA NEGOCIATION IRREVERSIBLE MODE DE CONJUGAISON D INTERETS SOCLE JURIDIQUE? 48
49 49 REFERENCES Art. L du CASF qui fait renvoi aux dispositions du cahier des charges en annexe de l arrêté du 26 avril 1999 modifié par arrété du 13 aout Le fondement juridique du conventionnement est l article L du CASF 49
50 50 Contenu du conventionnement Définir les conditions de fonctionnement tant au plan financier qu à celui de la qualité de la prise en charge et des soins qui sont prodigués en accordant une attention particulière au niveau de formation des personnels d accueil Préciser les objectifs et modalités de l évaluation 50
51 Déterminant 1 51 Droit des usagers art L CASF dont l exercice est garanti par leur association au fonctionnement de l institution par la participation pour avis au projet d établissement et au règlement de fonctionnement par le moyen du conseil de vie sociale 51
52 52 Autres déterminants La démarche de qualité les transversalités et coopérations Les formations des professionnels La compatibilité entre objectifs/moyens La cohérence globale des projets 52
53 53 moyens transversaux obligatoires Démarche qualité Projet de vie Politique réseaux transversalité Offre proposée CT Projet de soins Modèle organisationnel et fonctionnel compte tenu de la convention tripartite. Offre définitive selon objectifs et ressources des financeurs Politique de révision des conventionnements. 53
54 54 Le cas des USLD Une situation qui fait problème: résistance du corps médical résistance des directions et des équipes crainte de perdre le statut sanitaire risques d incidences fortes sur les tarifs hébergement en cas de fusion avec M.R. pour former un EHPAD 54
55 Devenir des USLD 55 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 prévoit de réaliser pour le 1er/1/2007 une redéfinition des USLD et la répartition des capacités de ces dernières avec l outil PATHOS entre le médicosocial et le sanitaire. 55
56 56 Cas des établissements qui ne disposent pas de crédits A. Maladie Obligation de présenter deux dossiers dont l un destiné au CROSM. Si la signature de la convention est antérieure à l avis du CROSM, l entrée en vigueur est subordonnée à son avis favorable 56
57 57 Le conventionnement ne se substitue pas aux règles relatives aux autorisations de pratiques ou d ouverture des établissements et services. Il n autorise pas d exceptions à l application de la loi ou du règlement dans le fonctionnement des structures. 57
58 58 Démarche qualité et convention. L indication selon laquelle l établissement entend s engager dans une politique d amélioration de la qualité n est pas contractualisable en raison du caractère obligatoire de cette démarche. 58
59 Contrat ou acte administratif? 59 La juridicité contractuelle du conventionnement tripartite devra être affirmée par le juge. Le recours sans mesure à une convention type, à des prérequis ou des conditions de recevabilité excessives pourraient exclure le projet du champ contractuel. 59
60 Contenu obligatoire des contrats 60 Le choix de l option tarifaire, Les nouvelles prises en charge (douleur, soins palliatifs ), La participation aux actions de coopérations, de réseaux avec indication des projets, La gestion des ressources humaines et son engagement dans la promotion de la qualité, Les éléments financiers. 60
61 La présentation minimale d un projet de convention ( instruction ) 61 Rapport d évaluation des forces et faiblesses Classement des résidents par GIR. Projet de convention avec les demandes financières argumentées. Budget ternaire à moyens constants. Engagement de recruter un médecin coordonnateur. 61
62 Les causes communes d échec des contrats 62 Absence de volonté des partenaires, Absence de concertation avec les personnels, les usagers, les administrateurs et les coopérants Application du contenu du contrat à des opérations subalternes ou accessoires, Croire que le conventionnement conduit à la reddition et l abandon des valeurs d autonomie et de progrès. 62
63 63 Le calcul des tarifs Le calcul des tarifs 63
64 Le calcul des tarifs 64 Passer d un système binaire hébergement à la charge de l'usager, de l APA ou de l'aide sociale hébergement soins à la charge de l'assurance maladie à trois éléments de tarification hébergement à la charge de l'usager ou de l'aide sociale hébergement dépendance à la charge de l'usager ou de l APA soins à la charge de l'assurance maladie 64
65 Les autorités de tarification 65 Le président du conseil général fixe : le tarif «hébergement» les tarifs «dépendance» «L autorité compétente pour l assurance maladie» Le DARH pour les établissements de soins de longue durée. Le préfet de département pour les autres établissements. fixe : les tarifs «soins» la dotation globale de financement à la charge de l assurance maladie. 65
66 La section «hébergement» 66 Elle recouvre l'ensemble des prestations : d'administration générale, d'accueil hôtelier, de restauration, d'entretien, d'animation de la vie sociale de l'établissement. qui ne sont pas liées à l'état de dépendance des personnes accueillies. 66
67 67 La section «dépendance» Elle recouvre l'ensemble des prestations d'aide et de surveillance nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins Ces prestations correspondent aux surcoûts hôteliers directement liés à l'état de dépendance : les interventions relationnelles, l'animation et l'aide à la vie quotidienne et sociale les prestations de services hôtelières et fournitures diverses concourant directement à la prise en charge de l état de dépendance. 67
68 La section «soins» 68 Comprend : les soins de base le nursing : soins d'entretien et de continuité de la vie, d'hygiène et de confort les soins techniques recouvrent les prestations liées aux affections somatiques et psychiques : actes et prescriptions médicales prestations paramédicales (hormis les soins de base) médicaments (selon la situation de l établissement) examens de biologie et de radiologie (selon option tarifaire) 68
69 Le droit d option tarifaire des soins doit obligatoirement figurer dans la convention 69 Les établissements doivent opter en matière de soins : soit pour un tarif journalier partiel soit pour un tarif journalier global L'option tarifaire choisie : peut être modifiée par avenant pendant la durée de ladite convention 69
70 L article L3121 du C.A.S.F : 70 Dans les établissements (sauf pour les U.S.L.D. où ces éléments sont toujours compris) et services qui ne disposent pas d une pharmacie à usage intérieur (P.U.I.), les prestations de soins ne comprennent pas : l achat, la fourniture, la prise en charge l utilisation de médicaments L article L CSP : Pose l interdiction pour un ÉtablissementMédicoSocial, de recourir à la pharmacie intérieure d un autre établissement public de Santé. 70
71 Le tarif journalier partiel 71 Les rémunérations et les charges sociales et fiscales relatives au médecin coordonnateur et aux médecins salariés; aux auxiliaires médicaux salariés; aux aidessoignants et aux aides médicopsychologiques Les charges correspondant aux rémunérations des infirmiers libéraux intervenant dans l'établissement ; Le petit matériel médical et les fournitures médicales; L'amortissement du matériel médical 71
72 Le tarif journalier global inclut, outre les charges entrant dans le calcul du tarif journalier partiel : 72 Les charges correspondant aux dépenses de rémunération et de prescriptions des médecins généralistes libéraux intervenant dans l'établissement, Les charges correspondant aux dépenses de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux, Les examens de biologie et de radiologie, autres que ceux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds. 72
73 Les principes de calcul des tarifs 73 3 sections tarifaires hébergement dépendance soins Les éléments entrant dans le calcul des tarifs 1. la totalité des charges d'exploitation autorisées; 2. diminuées des produits en atténuation; 3. corrigées de l incorporation des résultats des exercices précédent ou antérieurs Le calcul du tarif La somme des éléments mentionnés aux 1, 2 et 3 nombre de journées prévisionnelles 73
74 Les règles d imputation et de répartition dans les 3 sections tarifaires 74 Objectif : éviter une comptabilité lourde limiter les dépenses imputables sur plusieurs sections tarifaires retenir le principe de l'accessoire qui suit le principal Méthode : fixation de clés de répartition des charges émargeant sur plusieurs sections tarifaires 74
75 Les règles d imputation et de répartition applicables aux charges de personnels 75» HEB DEP SOINS Direction, administration 100 % Restauration, services généraux 100 % Animation service social 100 % ASH, agent de service affecté aux fonctions blanchissage, nettoyage et service des repas 70 % 30 % Aide soignante AMP 30 % 70 % Psychologue 100 % Infirmière 100 % Auxiliaires médicaux (kiné, ergo...). Pharmacien, préparateur en pharmacie 100 % Médecin 100 % 75
76 Les règles d imputation et de répartition applicables aux autres charges 76 Les charges autres que de personnel émargent sur une seule section tarifaire, sauf quelques exceptions : Autres fournitures hôtelières, blanchissage à l extérieur, nettoyage à l extérieur, assurance «personnel», amortissements 76
77 77 77
78 78 78
79 La détermination du nombre de journées prévisionnelles 79 On retient : un nombre de journées égal à la moyenne des journées effectivement constatées les trois dernières années ou, en cas de circonstances particulières, le nombre de journées prévisionnelles pour l'exercice considéré Il faut distinguer: le nombre de journées prévisionnelles "dépendance et soins" tenant compte du taux d'occupation et de l'absentéisme "pour toutes les raisons confondues", le nombre de journées prévisionnelles "hébergement" n intégrant pas l'absentéisme des résidents au delà de 72 heures. 79
80 Le nouveau système de tarification sur la base du décret modificatif en cours de signature 7 tarifs journaliers 1 tarif journalier afférent à l'hébergement Modulation possible selon certains critères (confort, localisation, non utilisation de la restauration, couple, chambre seule) 3 tarifs journaliers afférents à la dépendance 1 pour les GIR 1 et 2 1 pour les GIR 3 et 4 1 pour les GIR 5 et 6 3 tarifs journaliers afférents aux soins même répartition que pour la dépendance 80 80
81 Mode de calcul des différents tarifs 81 Le tarif unique journalier hébergement. montant des charges à financer : exemple : Charges de la section hébergement Activité en journées Tarif journalier soit par mois : (7 716 F) 81
82 Règlement des exceptions 82 Hébergement : Possibilité de tarification graduée en fonction du nombre de lits par chambre des chambres pour couple dont l un des membres n est pas dépendant de la localisation et du confort de la chambre de la nonutilisation du service de restauration Mais ces dispositions ne doivent pas générer de recettes supplémentaires par rapport au tarif moyen 82
83 Vers un assouplissement de la tarification hébergement? 83 Etude en cours en vue de permettre au PCG de ne pas conventionner tous les lits au titre de l aide sociale Les lits déconventionnés du secteur public seraient ils librement tarifés? Incidences possibles sur : TVA,Taxes sur salaires L application du régime APA? 83
84 La cotation GIR pour le calcul des tarifs 84 Cotation GIR Valorisation en points GIR Points prévent dépendance Cotation corrigée Cotation regroupée GIR GIR 2 0, GIR 3 0, GIR 4 0, GIR 5 0, GIR 6 0, Calcul du GMP Calcul des tarifs 84
85 Mode de calcul des différents tarifs : Dépendance Regroupement des tarifs 2 par 2 ajout de 120 points au titre de la prévention La valorisation des points GIR par personne 85 GIR 1 et 2 = ( )/2+120 = GIR 3 et 4 = ( )/2+120 = 660 GIR 5 et 6 = (250+70)/ = 280 exemple : 54 personnes GIR 1 et 2 = personnes GIR 3 et 4 = personnes GIR 5et 6 =
86 Mode de calcul des différents tarifs (suite) 86 Les 3 tarifs dépendance : montant des charges à répartir : exemple : euros Points GIR GIR 1et % GIR 3 et % GIR 5 et % GIR 3 et 4 : euros 21,44% GIR 5 et 6 : euros 10,97% TOTAL % GIR 1et 2 : euros 67,58% 86
87 Mode de calcul des différents tarifs (suite) 87 Détermination des 3 tarifs dépendance Dépenses Activité Tarifs GIR 1 et GIR 3 et GIR 5 et TOTAL
88 Mode de calcul des différents tarifs (suite) 88 Détermination des 3 tarifs soins. Les tarifs soins se décomposent en 2 parties : un tarif unique basé sur les dépenses imputables aux soins déduction faite des dépenses relatives aux aides soignantes et AMP un tarif proportionnel à la dépendance en fonction de la production de points GIR pour les dépenses relatives aux aides soignantes et AMP imputables sur les soins (soins de base : nursing) 88
89 Mode de calcul des différents tarifs (valeurs 2001) 89 dépenses globales de soins part concernant les AS et AMP part concernant les autres dépenses le tarif unique Charges de la section soins Activité en journées Tarif journalier concerne les 6 groupes GIR 5,11 89
90 Mode de calcul des différents tarifs (valeur 2001) 2 Les tarifs soins en fonction de la dépendance: montant des charges à répartir : points POINTS GIR GIR 2.96% GIR 1et % GIR 3 et % GIR 5 et % TOTAL % GIR 3 et % GIR 5 et 6 GIR 1 et %
91 Mode de calcul des différents tarifs (suite) 91 Les 3 tarifs soins liés à la dépendance Dépenses Activité Tarifs GIR 1 et GIR 3 et GIR 5 et TOTAL
92 Mode de calcul des différents tarifs 92 3 Les 3 tarifs soins (part fixe et variable comprises) part fixe part variable total GIR 1 et GIR 3 et GIR 5 et
93 Le système ternaire en résumé 93 hébergement dépendance soins Un prix de journée hébergement à la charge de l usager possibilité de modulation des tarifs en fonction de certains critères (confort, localisation, non utilisation de la restauration ) si ressources insuffisantes intervention possible de l aide sociale à l hébergement (Dans ce cas : obligation alimentaire et récupération sur succession) Trois tarifs dépendance Un GIR 1 et 2 de l ordre de /jour soit 90 F Un GIR 3 et 4 de l ordre de 8.79 /jour soit 57 F Un GIR 5 et 6 de l ordre de 3.73 /jour soit 25 F les GIR 1 à 4 pourront percevoir sur dossier individuel l APA pas d obligation alimentaire ni récupération sur succession mais ticket modérateur du montant du tarif du GIR 5 et 6 + participation proportionnelle pour les revenus supérieurs à 1982 (13000 F )/mois Trois tarifs soins Un GIR 1 et 2 Un GIR 3 et 4 Un GIR 5 et 6 versement sous la forme d une dotation globale à la charge de l assurance maladie 93
94 Exemple de coûts de fonctionnement avec leurs financements LES MOYENS DE L'ETABLISSEMENT en euros 94 PAR MOIS HEBERGEMENT (résidents) % DEPENDANCE % APA (Conseil général) % Talon (résidents) % SOINS (assurance maladie) % TOTAL % hébergement dépendance soins total assurance maladie APA résidents GIR 1 et F F F F F F F GIR 3 et F F F F F F F GIR 5 et F 754 F F F F F F 94
95 La garantie du niveau de prise en charge par l assurance maladie 95 Afin d éviter un déport de charges sur les résidents des établissements dont les forfaits soins couvrent actuellement + de 70% des charges d aides soignants Un système de clapet antiretour : maintien de la prise en charge par l'assurance maladie acquise lors de l'exercice antérieur à celui relevant de l'application de la convention tripartite, si le montant total de financement alloué par l'assurance maladie est supérieur à celui qui résulterait de l'application de la clé de répartition des charges entres les sections tarifaires «soins» et «dépendance» A l inverse lorsque les charges qui devraient être couvertes par l assurance maladie sont supérieures au financement actuel (forfait soins) le différentiel s appelle «l effet mécanique») 95
96 Du binaire (n1)... L effet mécanique... au ternaire (n) 96 H S S H D Effet mécanique A budget constant! L affectation des charges en ternaire conduit à un déport vers le soin de charges antérieurement sur l hébergement 96
97 Le clapet antiretour 97 Du binaire (n1) au ternaire (n) S H S D H Clapet antiretour La différence (clapet) est conservée mais finance une part de la dépendance diminuant ainsi les tarifs dépendance A budget constant! 97
98 Effet mécanique et clapet antiretour (valeurs 2001) 98 avant après effet mécanique forfait soins soins hébergement dépendance hébergement moyens établissement avant après clapet antiretour forfait soins soins hébergement dépendance hébergement moyens établissement
99 La résorption du clapet antiretour (1) 99 Résorption naturelle et mécanique Lorsque le montant est faible : inflation des prix et salaires Financement de l effet mécanique d un autre budget annexe dans les EPS Ajustement des moyens en soins dès signature de la convention 99
100 La résorption clapet antiretour (2) 100 Hausse de moyens en soins Redéploiement vers autres structures Renoncement total ou partiel S D H S D H S D H 100
101 La résorption du clapet antiretour (3) 101 Augmentation des moyens en soins mise à niveau des moyens (dépenses soins < dominic) financement des soins de ville médicalisation : accroissement de capacité, hébergement de jour ou temporaire financement ou extension d un SSIAD financement de participations aux réseaux : filières soins, volet gériatrique SROSS, schéma départemental gérontoliogique, plan démence hausse du GMP démarche qualité lourdeur des pathologies Redéploiement vers d autres structures financement de l effet mécanique de budgets annexes médicalisation d autres EHPAD 101
102 La résorption du clapet antiretour (4) 102 Renoncement total ou partiel importance du montant inadéquation forte entre GMP, pathologies et moyens en soins montant des tarifs dépendance résultant de la résorption participation trop importante des résidents. Les crédits de l assurance maladie sont redéployés au bénéfice de la médicalisation d autres Ehpad 102
103 Cas de deux conventionnements 103 Art du CASF: Il peut être envisagé la mutualisation du clapet antiretour entre les différents budgets annexes d un même établissement dans les cas ou la situation le justifie: même site, profil comparable des résidents 103
104 Les composantes de la dépense de soins 104 Corrélation entre le coût des soins et le GMP Coût total de s soins / j. /ré s. 300 pts Soins de base et relationnels Soins techniques Maisons de retraite et logementsfoyers dépense A. M. # 0,1279(GMP +294) GMP de l'établissement 104
105 Le financement de la section «soins» Référence à la LA DO.MI.NIC 105 Création d un GMP soins (GMPS) avec un ajout de points GIR au GMP pour tenir compte de l effet du traitement des pathologies sur la charge globale des équipes de personnel. 105
106 Calcul de la DOMINIC 106 Deux modes de calcul : 1. Etablissements sans coupe PATHOS 2. Etablissements avec coupe transversale PATHOS 106
107 1. LA DO.MI.NIC (sans coupe Pathos) Indicateur de charge : USLD = GMP points 107 MR = GMP points (ou 120 : médicaments hors budget) Etablissements MR GMPS > 700 et dont 50% de résidents sont maladesalzheimer voir : Circulaire DHOS F2/DSSIADGAS2C du 30 AOUT 2004 Calcul de la DOMINIC GMPS X nombre de résidents X (5,89 ou 6,58 ) Exemple 5,89 en 2006 : Tarif partiel 6,58 en 2006 : Tarif global MR 100 résidents avec GMP de 600 tarif partiel = 900 * 100 rés * 5,89 = tarif global = 900 * 100 rés * 6,58 =
108 1. LA DO.MI.NIC (avec coupe Pathos) 108 PATHOS : Outil d'évaluation des niveaux de soins nécessaires à la prise en charge des pathologies en gériatrie développé par la CNAMTS Le «Pathos Moyen Pondéré» ou PMP Indicateur globalisé de charge en soins médicaux et techniques Coefficient de 2,59 : valeur monétaire des soins requis GMPS = GMP + PMP x 2,59 Calcul de la dotation soins (GMP + PMP)*Tarif global ou partiel Tarif global avec ou sans PUI 12 ou 11 Tarif partiel avec ou sans PUI 9,5 ou 8,4 108
109 1. LA DO.MI.NIC (avec coupe Pathos) Champ d application 109 En priorité : EHPAD renouvelant leur convention GMP > 800 Tarif global + GMP proche de 800 Exemple de calcul de la dotation soins Etablissement de 100 lits ayant un GMP de 800, un PMP de 120 en tarif global avec PUI GMPS = (120 x 2,59) = 1 110, ,80 x 100 résidents x 12 =
110 110 Le débat sur la DO MINI C Principe établi, à l origine d une marge de + 35% possible au dela de la DOMINIC mais la circulaire d aout 2004 confirme la possibilité de dépassement en cas de clapet ou d effet mécanique dès lors que la réalité de celui ci est validée 110
111 La convergence tarifaire 111 Les objectifs : permettre une comparaison du niveau des prestations délivrées contribuer à une allocation optimale des ressources entre établissements, aux niveaux départemental régional. Un outil d aide à la décision pour l autorité de tarification constitué d indicateurs : le tableau de bord médicosocioéconomique comprend ainsi : la valeur nette moyenne départementale du point relatif à la dépendance la valeur nette moyenne départementale du point relatif aux aidessoignants et aux AMP la valeur nette moyenne régionale du point relatif à la dépendance la valeur nette moyenne régionale du point relatif aux aidessoignants et aux AMP 111
112 La mise en œuvre de la convergence tarifaire au niveau départemental 112 Lorsque la valeur nette des points de l'établissement, est supérieure à la valeur nette moyenne départementale, l'établissement expose, à la demande de l'autorité tarifaire : les raisons, en dehors de celles liées à l'augmentation des prix et des salaires, qui expliquent et justifient cet écart les mesures qu'il programme afin de mettre en adéquation ses charges, ses produits et l'état de dépendance des personnes accueillies, La convention tripartite prévoit, le cas échéant, les modalités de réduction des écarts constatés 112
113 La mise en œuvre de la convergence tarifaire au niveau régional 113 Afin de répartir les enveloppes régionales de crédits, allouées chaque année en fonction de l ONDAM L'autorité régionale compétente pour l'assurance maladie tient compte : de la valeur nette moyenne régionale du point relatif aux aides soignants et AMP; de l'ensemble des indicateurs médicosocioéconomiques figurant au tableau de bord. 113
114 Le dispositif budgétaire transitoire : avant signature de la convention tripartite 114 Principe Tous les établissements doivent chiffrer le tarif dépendance (APA). Calcul dépendance : selon les règles du décret soins : égal aux forfaits soins de l année antérieure hébergement : solde entre les charges de l établissement diminuées des produits «dépendance», du forfait soins et des recettes en atténuation 114
115 Mise en œuvre de la tarification EHPAD dans les EPS 115 Deux spécificités L OPERATION «SINCERITE DES COMPTES» DOUBLE CONVENTIONNEMENT OU FUSION BUDGETS ANNEXES Maison de retraite Unités de soins de longue durée 115
116 Liaisons budget général budgets annexes 116 L opération «sincérité des comptes» : un préalable au conventionnement (circ 21 juin 2001 et 27 novembre 2001) Principe transfert des charges indûment imputées au BG sur les budgets annexes en distinguant les charges afférentes à la dépendance à l hébergement aux soins 116
117 117 Transferts de charges Mécanismes circulaire du 27/11/01 117
118 Transferts de charges 118 Charges de personnel ventilation sur les catégories de personnel (suivant tableau annexé au décret) Charges d hôtellerie restauration comptabilité analytique, comparaison AGHN ou ERNEST Charges d administration et logistique comptabilité analytique fourchette de 2 à 5 % des charges brutes section hébergement (ou plus si justifications) 118
119 Transferts de charges et DG soins à la signature de la convention tripartite BUDGET GENERAL 119 Charges à transférer personnel Blanchiss. Nett. Admin. Logist. Quotepart équivalente de la DG soins HEB DEP SOINS BUDGET ANNEXE 119
120 Transferts de charges et DG soins à la signature de la convention tripartite 120 BUDGET GENERAL Quotepart équivalente de la DG soins HEB DEP SOINS BUDGET ANNEXE Charges transférées personnel Blanchiss. Nett. Admin. Logist. 120
121 Transferts de charges et DG soins à la signature de la convention tripartite BUDGET GENERAL 121 Charges transférées et quotepart équivalente DG soins HEB DEP SOINS personnel Blanchiss. Nett. Admin. Logist. BUDGET ANNEXE Quotepart équivalente de la DG soins 121
122 Transferts de charges pendant la période transitoire (art 5 loi APA) BUDGET GENERAL subventions au BA Le passage par le compte 741 n occasionne aucun transfert d enveloppe de soins et rend possible les ajustements futurs BUDGET ANNEXE HEB DEP SOINS personnel Blanchiss. Nett. Admin. Logist. 741 subventions du BG
123 Subventions entre budgets annexes pendant la période transitoire BUDGET ANNEXE USLD 123 Clapet antiretour > subventions au BA La subvention du BA USLD permet de résorber son clapet antiretour et de compenser l effet mécanique du BA MR HEB DEP SOINS BUDGET ANNEXE MR 741 subventions de l USLD Charges soins effet mécanique
124 La fusion des budgets annexes USLD (B) / MR (J) 124 Principe Regroupement dans un même budget (lettre E) des budgets B et J Budget J MR Budget B USLD Budget E EHPAD 124
125 La fusion des budgets annexes USLD (B) / MR (J) 125 Intérêt... Tarifs identiques pour des prestations similaires Statut EHPAD plus adapté : cahier des charges qualité accréditation facultative Gestion plus aisée Conditions, obstacles... Définition du périmètre des lits de soins de longue durée Modification parfois sensible des tarifs à la charge de l usager Obstacles culturels!? Perte de lits sanitaires 125
126 Principales difficultés de mise en œuvre de la tarification des EHPAD 126 Le financement de l APA n est pas assuré La prudence d entrée des budgets annexes d EPS Le passage en EHPAD des foyers logements La non concordance entre règles de calcul des tarifs et possibilités de financement par les autorités de tarification La difficile coordination entre financeurs Charges sur deux financeurs (AS) Calendriers budgétaires décalés 126
127 127 SUPPORTS ANNEXES 127
128 128 CAS PARTICULIERS Les résidents de moins de 60 ans Les logementfoyers 128
129 129 Cas particuliers des moins de 60 ans La tarification comprend : un prix de journée hébergement composé des charges nettes des sections tarifaires hébergement + dépendance divisées par le nombre de journées de l ensemble des résidents un forfait de soins journalier composé des charges nettes de la section soins divisées par le nombre de journées de l ensemble des résidents 129
130 Cas particuliers des moins de 60 ans 130 Les règles de tarification : Les résidents de moins de 60 ans ne font pas l objet d une classification en groupe Gir. Pour équilibrer le budget, les ressources (AAH, ACTP...) propres à ces personnes sont portées en recettes en atténuation des prix de journée «hébergement» 130
131 GMP < 300 et de 25 lits Règles tarifaires GMP < 300 et + de 25 lits GMP > 300 et de 25 lits GMP > 300 et + de 25 lits 131 Entrée dans la réforme Modalités de calcul des tarifs Pas d obligation de convention Cahier des charges qualité Un tarif hébergement Pas de section dépendance APA domicile Montant plan d aide dépendance en 2 parties : 1. Tarif dépendance établissement (calcul simplifié article 6) 2. Interventions supplémentaires extérieures à l'établissement. Pas d obligation de convention Cahier des charges qualité Un tarif hébergement Pas de section dépendance APA domicile Montant plan d aide dépendance en 2 parties : 3. Tarif dépendance établissement (calcul simplifié article 6) 4. Interventions supplémentaires extérieures à l'établissement. Convention tripartite Suivant cahier des charges qualité allégé Un tarif hébergement Pas de section dépendance APA domicile Montant plan d aide dépendance en 2 parties : 5. Tarif dépendance établissement (calcul simplifié article 6) 6. Interventions supplémentaires extérieures à l'établissement. Convention tripartite Calcul hébergement, dépendance et soins selon les règles du décret (modifié 4 mai 2001) TARIFEHPAD Pas de sections soins, En tant que telle Pas de sections soins, En tant que telle Pas de sections soins En tant que telle Décret Décret Décret Décret simple le complétant à prendre 131
132 132 CAS PRATIQUE La démarche appliquée à l établissement A Maison de retraite autonome de 51 places 132
133 ETABLISSEMENT A 133 DONNEES AVANT CONVENTION Nbre de résidents % points gir AGGIR points GIR tarifs DEPENDANCE GIR1 4 7,84% GIR 1 ET GIR ,53% GIR 3 ET GMP GIR ,49% GIR 5 ET ,39 GIR4 9 17,65% GIR5 4 7,84% GIR6 9 17,65% 630 valeur point GIR SOINS 3,66 DEPENDANCE 4,16 EFFECTIF ratio global 0,393 infirmières 0,91 ratio AS+ASH 0,292 AS 3,71 rapport AS/ASH 24,9% AS ASH 11,20 75,1% ASH autres personnel 4,20 total général 20,02 activité budgété en j j ACTIVITE par GIR GIR 1 ET 2 GIR 3 ET 4 GIR 5 ET 6 TOTAL j j j j taux d'occupation 100,00% 133
134 ETABLISSEMENT A 134 1ère étape : transposition du budget actuel dans la nouvelle tarification ACTUALISATION EN BINAIRE TRANSPOSITION EN TERNAIRE BP approuvé hébergement dépendance soins TOTAL classe 6 brute recettes en att forfait soins charges PJ Effet mécanique activité transfert usagers prix de journée 17,04 TOTAL 0 moyens par place Evolution des tarifs à ce 1er stade sans aucune mesures nouvelles sans modulation des tarifs avant soins 3,06 6,84 3,78 55,31% prix de journée 17,04 13,26 3,78 28,53% après Ecart COMPARAISON AVEC LA DOMINIC section soins en ternaire ,35 DOMINIC tarif partiel ,90 écart ,55 % de la DOMINIC 66,40% 134
135 ETABLISSEMENT A ème étape : les charges nouvelles 1) les dépenses actuelles financées hors budget et entrant désormais dans les prestations à financer par l'établissment hébergement dépendance soins TOTAL infirmières libérales kiné location de lits médicalisées médecin coordonnateur usage unique (supplément actuel au PJ) SousTotal ) les mesures nouvelles (sur la base de l'évaluation de la qualité) création 2 aides soignantes création 0,60 infirmière renforcement lingerie et cuisine 0,30 postes SousTotal TOTAL CHARGES NOUVELLES
136 ETABLISSEMENT A
137 ETABLISSEMENT A
138 138 LE DISPOSITIF BUDGETAIRE 138
139 L esprit de la réforme budgétaire 139 Unifier et moderniser en un seul texte la réglementation financière de tous les ESMS Clarifier les étapes et les délais de la procédure Alléger les controles à priori Favoriser la convergence des moyens Perfectionner les instruments de contrôle à postériori 139
140 Le budget au service d un projet 140 Le projet : ESPACE DE LIBERTE Positionnement Stratégie et actions Moyens budgétaires Le budget : ESPACE CONCORDATAIRE à construire dans le respect du chainage des droits et des contraintes Maîtrise des techniques Projet et conventionnement 140
141 Le budget est à la fois le processus annuel de détermination de la ressource et prend de + en + en compte les modes d organisation et de fonctionnement des institutions. 141 Le conventionnement permet avec la pluriannualité d adapter les financements aux évolutions des besoins et des ressources des tarificateurs 141
142 142 La démarche de la réforme budgétaire Conciliation entre besoins et moyens démocratiquement définis Contrainte des enveloppes limitatives Emploi de «références professionnelles physicofinancières» : les indicateurs 142
143 La procédure contradictoire 143 Enrichissement de la procédure contradictoire par un processus itératif de la transmission du budget à la fin des 60 jours : Les dépenses injustifiées ou excessives, celles ne pouvant pas être imputées, les comparaisons avec les dépenses réelles constatées, Les mesures nouvelles injustifiées ou excessives, voire hors de proportion, Les mesures nouvelles et de reconduction incompatibles avec les ERL, Les écarts entre les indicateurs de l établissement et ceux de son groupe homogène d établissement au niveau départemental et/ou régional. 143
144 144 La réponse de l établissement aux propositions finalisées par le tarificateur : L absence de réponse dans les 8 jours vaut accord de l établissement, Dans sa réponse, l établissement doit expliciter les raisons du non respect du montant des groupes fonctionnels que l AT se propose d approuver, Nouvelle répartition possible par l établissement entre les groupes fonctionnels. 144
145 145 Le budget exécutoire Transmission par l établissement d un budget exécutoire Pour les établissements publics, dans les 30 jours suivants la notification des arrêtés de tarification. Pour les établissements privés, à l occasion d une décision modificative, de virement de crédits en groupes fonctionnel ou avec le budget prévisionnel suivant (colonne budget exécutoire du cadre normalisé). 145
146 Si le budget n est pas rendu exécutoire au 1er janvier (établissts publics) 146 L ordonnateur est autorisé à engager,liquider et ordonnancer les dépenses (remboursement en capital des annuités de la dette venant à échéance. Investissement dans la limite du quart ouvert au dernier BE.). 146
147 Si les tarifs journaliers n ont pas été arrêtés au 1er janvier 147 Liquidation et perception des recettes relatives à la facturation des tarifs dans les conditions en vigueur au cours de l exercice précédent jusqu à l intervention de la décision tarifaire. Principe de non rétroactivité des prestations à acquitter par les usagers (malgré disposition contraire parfois prévue dans le contrat de séjour) 147
148 La pluriannualité budgétaire 148 Fixation pluriannuelle des conditions d évolution des moyens qui se traduit par La mise en œuvre sur plusieurs exercices de Programmes d investissement, Restructuration d établissement, Alignement des ressources de l ESMS sur celles des équipements comparables, Programme de réduction des écarts Une procédure budgétaire annuelle allégée 148
149 Le cadre de la fixation pluriannuelle du budget 149 Détermination des modalités dans : Le contrat pluriannuel Ou la convention pluriannuelle Informations à introduire : Modalités de fixation annuelle des tarifs, Documents à transmettre et délais 149
150 Modalités de fixation annuelle de la tarification 150 Pas de formule imposée : Application d un taux d évolution Application d une formule fixe d actualisation ou de revalorisation Conclusion d avenants annuels d actualisation ou de revalorisation. 150
151 Ajustements en cours d exercice 151 Virements de crédits Mouvements de compte à compte permettant le financement de charges nouvelles ou plus importantes que celles prévues au BE par des économies d un montant identique sur d autres dépenses prévues au même BE) Pas de BE pas des virements de crédits 151
152 Ajustements en cours d exercice 152 Décisions modificatives = Visent à financer des charges nouvelles ou plus importantes que celles prévues au BE par des recettes nouvelles ou plus importantes Pas de BE pas de DM. 152
153 Ajustements en cours d exercice 153 Contrôle a posteriori sur les virements de crédits et les DM Déclaration des VC et DM inopposables à l autorité de tarification s ils ont permis de réaliser des dépenses qualifiées d abusives, excessives ou injustifiées. Déclaration des VC inopposables pour financer des dépenses manifestement étrangères par leur nature ou leur importance, à celles qui avaient été envisagées dans le cadre des propositions budgétaires. 153
154 154 Les bases légales des abattements 154
155 155 Notion ancienne appréciée de façon très restrictive par le juge de la tarification Charges de la preuve à l autorité de tarification Les dépenses manifestement hors de proportion (L.3138 et 2 du III du L.3147 du CASF) 155
156 156 CASF art L3145 Les dépenses injustifiées et excessives L établissement doit justifier ses dépenses dans son rapport budgétaire L autorité de tarification doit motiver sa décision de rejet 156
157 157 Commentaires La jurisprudence du tribunal national de la tarification exige une justification des abattements à un niveau détaillé. Les postes budgétaires concernés sont connus. Eils varient selon les types juridiques d établissements: missions, réceptions,frais de transports Pour repérer ces postes,il convient de s appuyer sur une présentation détaillée des budgets. Toutefois l approbation doit rester au niveau des groupes fonctionnels. 157
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