Formulaire de recommandation Jaco

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1 Formulaire de recommandation Jaco Dystrophie musculaire Canada reconnaît les pressions sur les familles et les personnes ayant des limitations en vue de se procurer des aides techniques à prix abordable. Dystrophie musculaire Canada croit fermement qu il revient au gouvernement canadien de répondre aux besoins de ses citoyens. En accord avec sa mission et en réponse à l absence de soutien de l État, Dystrophie musculaire Canada puise dans ses fonds disponibles pour fournir de l assistance par le biais de son programme de prêt d aides techniques. Dystrophie musculaire Canada est un organisme sans but lucratif voué à aider les Canadiens qui ont une maladie neuromusculaire à mener une vie plus active et plus autonome. Nous dépendons largement de la générosité du public pour réaliser notre mission. Pour plus d information, nous vous invitons à visiter le 1.Pour être traitée, cette demande devra comprendre tous les éléments suivants : Le présent formulaire de demande rempli par un(e) ergothérapeute ou physiothérapeute. Une lettre de la personne atteinte ou du parent indiquant les motivations pour avoir un bras Jaco. Preuve d assurabilité. 2. Renseignements sur le demandeur : Nom : Prénom : Date de naissance : Téléphone : Adresse : Ville : Province : Code Postal : Courriel : Nom du tuteur (si le demandeur à moins de 18 ans):

2 3. Coordonnées du professionnel de la santé Nom : Prénom : Téléphone : Organisme : Adresse : Ville : Province : Code Postal : Courriel : Télécopieur : Fax : Profession : 4. Notes du professionnel de la santé Votre client répond t il aux critères suivants : 1. Utiliser un fauteuil roulant électrique et y passer la majorité de son temps (le bras sera installé sur le fauteuil) : 2. Avoir de la difficulté ou être incapable de prendre un objet à bout portant : 3. Être capable d apprendre et d interpréter le fonctionnement de la manette de control :

3 4. Démontrer que l utilisation du bras Jaco peut améliorer la participation sociale (sur le plan familial, professionnel, scolaire, communautaire, etc.): 5. Avoir un fauteuil roulant électrique adapté aux limitations du client pour les cinq prochaines années. 6. Être en mesure d évaluer l utilisation du bras Jaco aux 6 mois et en faire rapport au service de prêt d aides techniques de la division du Québec de Dystrophie musculaire Canada. 7. Être disponible pour l entrainement lors de l installation du bras Jaco avec l équipe de Kinova.

4 Informations supplémentaires : Le client a t il un control de l environnement Si oui, quel est le type de control de l environnement. Quel est le type de fauteuil roulant électrique (compagnie, année, modèle). Le client a t il crée sa propre fondation dans le but d amasser des fonds pour faire l achat d un bras Jaco? Si oui, accepte t il de remettre les montants amassés à Dystrophie musculaire Canada s il gagne le bras Jaco? _ Veuillez indiquer ici tous commentaires supplémentaires: Je déclare avoir lu, compris et accepté les modalités décrites ci haut... Signature du client (ou du parent ou tuteur s il s agit d un mineur) Date Nom (en lettres moulées) Signature du professionnel de la santé. Date 5. À l usage exclusif de Dystrophie musculaire Canada La personne est elle membre de Dystrophie musculaire Canada : Identification du client :

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