Ischémie cérébrale en cas de dissection artérielle cervicale : mécanisme embolique ou hémodynamique?

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1 Ischémie cérébrale en cas de dissection artérielle cervicale : mécanisme embolique ou hémodynamique? A.Morel 1, O. Naggara 1, X. Leclerc 2, M. Tisserand 3, M. Chennoufi 1, N. Carpentier 1, R. Souillard 1, S Pierrefitte 1, M. Pasquini 1, E. Touze 1, C. Oppenheim 1, J.F. Meder 1 1. CH Sainte-Anne, Université Paris René Descartes 2. Université Lille II 3. Université Henry Poincaré- Nancy 1

2 Dissections artérielles cervicales Clinique: 20% des AVC de l adulte jeune (1) Signes locaux: Céphalées, cervicalgies (70% cas) Claude Bernard Horner (30% cas) Ischémie (75% cas) 1 Leys D. et al. Neurology, 2002

3 Dissections artérielles cervicales Formes en imagerie de lumière (scanner, ARM) Lumière normale ou sténose non significative Sténose 70% Occlusion Pseudo-anévrysme

4 Dissections artérielles cervicales Traitement médical empirique Héparine Antiagrégants plaquettaires Essai randomisé difficile - difficulté de diagnostic positif - risque à la phase aiguë seulement - peu de récidives Menon R. et al. JNNP 2008

5 Dissections artérielles cervicales et ischémie cérébrale Le mécanisme de l accident ischémique cérébral (AIC) en cas de dissection artérielle cervicale (DAC ) est mal connu Les données de la littérature sont contradictoires, mécanisme hémodynamique (1) embol artério-artériel d un thrombus se formant au site de la plaie intimale (2-4) voire association des deux mécanismes (5) 1. Weiller C, et al. Neurosurg Rev Benninger DH, et al. Stroke Bonati LH, et al. Stroke Lucas C, et al. Stroke Koch S, et al. Arch Neurol. 2004

6 Objectif Identifier le mécanisme dominant conduisant à la survenue d un AVC dans une population présentant une dissection carotidienne et /ou vertébrale cervicale Étudier le lien entre degré de sténose de l artère disséquée et survenue d un AVC

7 Matériels et Méthodes Base de donnée Unité Neuro-Vasculaire Critères d inclusion des patients: 1) Dissection cervicale (IRM+US± angiographie) 2) Bilan : - ARM TSA - Écho doppler des TSA+intracrânien - IRM cérébrale (DWI, T2*, FLAIR, ARM 3D TOF) - Réalisé < 4 semaines après début des symptômes

8 Materiels et Méthodes Analyse de la lumière artérielle disséquée Normale ou sténose < 70% Sténose 70% Occlusion Pseudo-anévrysme Sténose<70% Sténose>70% Occlusion Pseudo anev.

9 Matériels et Méthodes Analyse de la séquence de diffusion Présence d un AVC : oui/non Aspect de l AVC : 1. Territorial (cortical+sous cortical) 2. Sous cortical (territoire profond) 3. Territorial avec fragmentation 4. Multiples territoires différents 5. Territoire fonctionnel

10 Patient porteur de dissection AVC en diffusion=0 AVC en diffusion=1 Distribution type 1-4: Mécanisme embolique Distribution type : Distribution type 5: Mécanisme hémodynamique + (-) Thrombus en T2* + Sténose cervicale 70% Asymétrie des artères intracrâniennes (TOF) Artères hyperintenses en FLAIR Démodulation en DTC (-) Mécanisme indéterminé

11 Résultats 147 patients, 88 patients AVC(+), 59 patients AVC(-) 180 dissections (116 carotides CAD and 64 vertébrales) 92 patients (62%) avec 107 dissections carotidiennes 46 patients (31%) avec 55 dissections vertébrales 9 patients (6%) avec 9 dissection carotidiennes et vertébrales

12 Résultats 88 patients AVC (+), 134 lésions cérébrales: Pattern 1: n= 38 (29%) Pattern 2: n= 15 (11%) Pattern 3: n= 52 (39%) Pattern 4: n= 6 (4%) Pattern 5: n= 23 (17%)

13 147 patients porteur de dissection 59 patients sans AVC 88 patients avec AVC en diffusion Distribution type 1-4: Mécanisme embolique 66 patients Oui : 4 patients Distribution type : 14 patients Thrombus en T2* Non: 10 patients Distribution type 5: Mécanisme hémodynamique 8 patients 2/4 signes: 10 patients Sténose cervicale 70% Asymétrie des artères intracrâniennes (TOF) Artères hyperintenses en FLAIR Démodulation en DTC (-) Moins de 2/4 signes : aucun

14 Résultats Mécanisme embolique 70 patients (80%) Méchanisme hémodynamique 18 patients (20%) La survenue d un AVC obéit à 2 mécanismes possibles en cas de dissection cervicale Chez 4/5 patients, l origine semble embolique

15 Patient 1 Distribution type 4 Territoires multiples Mécanisme embolique présumé

16 Patient 2 Distribution type 5 Jonctionnel Mécanisme Hémodynamique

17 Occlusion ACI gauche Patient 3 Distribution type 3 et 5 Territorial avec fragmentation + Jonctionnel Thrombus en T2* Occlusion ACM gauche Reclassé en mécanisme embolique présumé

18 Occlusion ACI droite Patient 4 Distribution type 2 et 5 Sous cortical (territoire profond) Jonctionnel Asymétrie des artères intracrâniennes en TOF Mécanisme Hémodynamique

19 Discussion Le mécanisme embolique de l AVC en cas de dissection semble prédominer : - Pattern de l AVC - L état de la lumière artérielle influence peu la survenue d un AVC - Visualisation directe d un thrombus en T2* dans 65% des cas

20 Limites Population de petite taille Imagerie - Degré de sténose - Thrombus en T2* - Absence de perfusion cérébrale - Variabilité des territoires artériels (jonctionnel) Le modèle utilisé doit être validé

21 Conclusion Le mécanisme embolique semble prédominer dans la survenue d un AVC chez un patient porteur de dissection cervicale En l absence d essai randomisé démontrant la supériorité d un traitement dans la dissection, la prévention de l embol artérioartériel doit être l objectif thérapeutique principal.