Définition de l insuffisance hépatique post-hépatectomie: analyse de la littérature. Emmanuel BOLESLAWSKI, Lille

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1 Définition de l insuffisance hépatique post-hépatectomie: analyse de la littérature Emmanuel BOLESLAWSKI, Lille

2 Une définition: pourquoi faire? Vigilance accrue dans le suivi d une hépatectomie Comparaison des résultats entre les études

3 L IHPH: principale cause de mortalité post-hépatectomie? Série du MSKCC: 55 décès / /55: IHPH mais cause isolée chez seulement 6 patients Essentiellement sur foie pathologique (cirrhose, cholestase) Série de Beaujon: Foie sain: 5 décès / 478: 0 décès par IHPH Foie pathologique: 24 décès / 253: principalement par IHPH Série de Bologne: «Fatal liver failure»: principale cause de décès mais essentiellement sur cirrhose ou pour cancer biliaire Jarnagin, Ann Surg 2002 Belghiti, J Am Coll Surg 2000 Cescon, Ann Surg 2009

4 Importance de la définition Mortalité postopératoire «Hospitalière» 25% des décès par IHPH > J30 (Mullen, JACS 2004) Morbidité et résultats à long terme Ascite et ictère prolongés Influence la survie et la survie sans récidive MCR 1 CC-HIL 2 IHPH: % dans la littérature Problème de définition Critères / seuils arbitraires Gravité (hepatic dysfunction fatal hepatic failure ) Hétérogénéité des indications (Hépatopathie sous-jacente) 1 Tanaka, Ann Surg Oncol Chauhan, HPB 2011

5 Définition de la définition... Définir l IHPH par les désordres physiologiques qui la caractérisent? Perte des fonctions de synthèse, sécrétion de bilirubine, détoxification Insuffisance (ou excès?) de régénération du foie restant Modifications des la circulation splanchnique (ascite, small-for-size syndrome) Définir l IHPH par les conséquences qu elle entraîne? Quels sont les «endpoints»? Mortalité postopératoire? Persistance d une dysfonction hépatique à 3 mois? Nécessité d une transplantation secondaire? Définir l IHPH par les perturbations d un ensemble de «surrogate markers», conséquences clinico-biologiques de l insuffisance hépatique? Ascite, ictère TP, INR, Bilirubine

6 Analyse de la littérature revues de chirurgie MeSH: «Liver/Hepatic» «Failure/Insufficiency/Dysfunction» Adultes indications / foie sous-jacent / voie d abord Rahbari, Surgery 2011

7 Résultats 1928 références Autant de définitions que d études... Critères Qualitatifs (ascite, encéphalopathie, coagulopathie, ictère, RVO) Quantitatifs (TP, INR, bilirubine, lactates, NH3,...) Cut-off divers Pic / Un jour donné / n jours Valeur absolue / Delta Association Peu d études grade Facteurs prédictifs de mortalité 50/50 (exclusion de la mortalité hors IH) Peak Bil > 7 mg/dl : mortalité par IHPH IHPH définie par l évolution vers le décès ou vers la TH Pas de modulation selon la qualité du parenchyme sous-jacent

8 Définitions de l ISGLS Définition physiologique (3 fonctions) INR / Bilirubine Pas de cut-off (cinétique) / Pas de valeur chiffrée J5

9 Complication intra-abdominale Infection Mortalité 0% 12% 54%

10 Bilirubine et TP/INR Paramètres biologiques les plus fréquemment utilisés Paramètres connus depuis longtemps pour mesurer la fonction hépatique 1 Child-Pugh MELD Seuils prédictifs de mortalité par IHPH 2,3 «caveats» Éliminer une obstruction biliaire Ictère préopératoire (cinétique) PFC («besoins en PFC pour maintenir un INR constant») 1 Bismuth, World J Surg Balzan, Ann Surg Mullen, J Am Coll Surg 2004

11 peakbili et peak INR mortalité par IHPH Mullen, J Am Coll Surg 2004

12 La variable temps TP et INR retournent à des valeurs normales à partir de J5, même en cas d hépatectomie majeure

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14 Rôle des scores en postopératoire Child-Pugh, biaisé par: Administration d albumine et de PFC Obstruction biliaire Fuite lymphatique Fuite biliaire Drogues anesthésiques MELD Cucchetti, J Am Coll Surg 2006 Schroeder, Ann Surg 2006

15 L ascite Définitions variables Débit des drains > 500 cc (encore faut-il drainer les hépatectomies...) >J3, >3J?, > 7J? Recours à: diurétiques / albumine / paracentèse (nb?) Valeur de l épanchement pleural? Faut-il la prendre en compte dans la définition de l IHPH? Multifactorielle «Overload», insuffisance rénale, dénutrition Cirrhose: IHPH ou modifications de l hémodynamique splanchnique? Small-for-size syndrome Infection du liquide d ascite en cas d IHPH

16 Ce qu on peut retenir de l analyse de la littérature Pas de distinction selon l hépatopathie sous-jacente INR / Bilirubine + manifestations cliniques? J5 Seuils chiffrés? cinétique Gradation de l IHPH: critère de jugement = mortalité par IH