DU Sécurité Sociale Les Contentieux. DU Sécurité Sociale 2015

Transcription

1 Les Contentieux 1-

2 Contentieux Qu est-ce qu un contentieux? Pour les traiter, il faut: Des textes Des principes Des instances (juridictions) Des parties Des procédures (dont délais) Deux versants: Assurés, (Professionnels) 2-

3 Contentieux les principes Niveaux d instance : 1ére, 2ème (l appel), Recours de forme (Cassation, Conseil d état) Domaines: judiciaire ou administratif Textes: propres à chaque domaine 3-

4 Ordre judiciaire Cour de cassation CNI TCI 4- Civiles TGI TI TASS Tr Commerce Prudhommes Baux ruraux Etc Cour d appel Répressives Cour d Assises Tr Correctionnel Tr Police

5 Ordre Administratif Conseil d Etat Appel Cour administrative d appel CNO Tribunaux administratifs Spécialisés SAS du CRO - S disciplinaires du CRO 5-

6 Contentieux Assuré Contentieux général (rejet administratif) Contentieux technique (parmi les refus médicaux) Contentieux de l expertise médicale Article L Professionnel de santé Contentieux du contrôle technique (Art. L 145-1) Contentieux conventionnels (CPL) Contentieux général (non développés ici) 6-

7 Contentieux de l assuré Refus administratif: Contentieux général Contentieux Technique Refus médical : Article L Expertise L

8 Assurés - Contentieux général (Articles L à L 142-8) : Refus administratif notifié Commission de Recours Amiable (+ contentieux assurés/employeurs/professionnels) Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale Cour d appel (Chambre Sociale) Cour de cassation 8-

9 Assurés - Contentieux technique C est l un des 2 contentieux médicaux, et concerne: l état du malade en assurance invalidité l IP dans le cadre des AT et MP L inaptitude au travail entre 60 et 65 ans Les décisions de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH). 9-

10 Assurés - Contentieux technique T.C.I. Tribunal du contentieux de l incapacité 1 mois C.N.I. Cour nationale de l incapacité et de la tarification 2 mois Cassation 10 -

11 Contentieux technique I.P. Invalidité Inaptitude Taux d IP Catégorie Majoration Taux MDPH Tierce Personne Notification taux (2 mois) Contestation au TCI 10 jours Caisse observations écrites Secrétariat TCI Audience (expertise éventuelle) 11 -

12 Article Créé par l article 23 de la loi du 13 août 2004 (Décret du 23 août 2005) Institue la Commission des pénalités financières, compétente pour: 12 -

13 Article L Commission des pénalités financières - exemples - Un assuré social: perception d IJ alors qu il se livre à une activité rémunérée - Un professionnel de santé: cotations d actes systématiquement erronées - Un employeur: déclaration inexacte d un salarié - Un établissement de santé: non respect des règles de facturation d un séjour 13 -

14 Expertise L Litiges concernés : Tout refus médical Expertise thérapeutique pour les ALD Initiative Assuré : Praticien conseil Le juge du TASS ou de la Chambre Sociale de la Cour d Appel ( **points particuliers) 14 -

15 Expertise L Délai de recevabilité 1 mois AS et AT/MP Par qui : bénéficiaire de la prestation contestée Forme : écrite Contenu : objet, nom du Médecin désigné, copie de la notification 15 -

16 Expertise L Constitution du dossier Protocole : Question posée à l expert (**): claire, réponse univoque (par oui ou par non) Résumé du litige Avis du médecin-conseil Avis du médecin traitant (absence d avis du médecin traitant envoi du dossier) Pièces : En Assurance Maladie P.D.S. Prescription Toute notification de décision Lettre de contestation de l assuré Argumentaire médical confidentiel 16 -

17 Expertise L Désignation de l expert Proposition de 1 à 3 noms (si désaccord ou absence de réponse dans un délai d un mois désignation par l ARS) (**) 17 -

18 Expertise L Conclusions motivées Dans les 48 heures : Dans tous les cas au SM + à la victime en AT + au MT en AS Transmis au SA pour notification par le SA Cette décision s impose à toutes les parties (assuré, médecins, caisse) 18 -