Dossier de demande d admission
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- Thomas Brunet
- il y a 7 ans
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1 Dossier de demande d admission Toutes les demandes d admission sont à adresser au : Cocher la ou les demandes choisies Date de réception :../../ Service d Accompagnement à la Vie Sociale/ Service d Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAVS/SAMSAH) 1, rue Bon Sauveur BEGARD Tél. : Fax : savs.begard@fondationbonsauveur.fr SAVS SAMSAH IDENTIFICATION Monsieur Madame NOM :. Prénom :... Nom de jeune fille :.. Né(e) le :././. A : Adresse actuelle :... CP :.. Ville :. Tél. :. /../ /.../ Portable :. /../ /.../ Si actuellement hospitalisé(e) : Nom et coordonnées du service : Nom du référent :. Tél. : /../ /.../ Demande accompagnée par : NOM :. Prénom :... Lien avec le demandeur (tuteur, famille, proche ) :. Tél. : /../ /.../ Fax : /../ /.../ DATE DE LA DEMANDE :../../. 1
2 Pièces administratives à transmettre au SAVS Pièces à fournir impérativement : Lettre manuscrite de la personne ou de son représentant. 3 photos d identité récentes. Justificatif de ressources Certificat Médical pour les demandes d admission en hébergement (modèle joint) Informations médicales pour les demandes d accompagnement SAMSAH (sous pli séparé) Contrat Droit à l image Photocopie des documents ci-dessous : Toutes les notifications MDPH (Orientations, AAH, carte invalidité ) Informations sur l orientation SAVS/ SAMSAH: Obtenue le :././.. Demandée le :././.. Non demandée Informations sur l orientation SAMSAH : Obtenue le :././.. Demandée le :././.. Non demandée Carte d identité Mesure de protection Carte d assuré social Carte de mutuelle Assurance individuelle Responsabilité civile Avis d imposition 2
3 Protection sociale : ENVIRONNEMENT DE LA PERSONNE N Sécurité Sociale :.. N CAF/MSA:.. Centre d affiliation :. Mutuelle : Décisions MDPH : Assurance :. N MDPH : Type Début Fin Commentaire RQTH../../..../../.. AAH../../..../../.. PCH../../..../../.. ACTP../../..../../.. CI../../..../../.. Orientation SAVS Orientation SAMSAH../../..../../..../../..../../.. Orientation ESAT../../..../../.. Autre orientation../../..../../.. Personne à prévenir en cas de nécessité : NOM :. Prénom :... Lien avec le demandeur (tuteur, famille, proche ) :. Tél. : /../ /.../ Fax : /../ /.../ Protection juridique ou administrative : Mesure exercée par : Famille Organisme Sans En cours Nom du mandataire et de l éventuel organisme désigné :. Lien avec le demandeur (famille, proche ) :.. Tél. : /../ /.../ Fax : /../ /.../. Type de mesure : Tutelle Curatelle Curatelle renforcée MASP MAJ Sauvegarde de justice Mandat de protection future 3
4 Salaire AAH taux plein différentielle ALLOCATIONS ET REVENUS Type Montant Revenu Commentaire Complément de ressources Majoration vie autonome PCH ACTP à de 80% à 80% Pension invalidité 1 ère catégorie 2 ème catégorie 3 ème catégorie Allocation supplémentaire invalidité Pension de retraite Pension de réversion Allocation familiale Indemnités chômage Indemnités journalière APL RSA Rente Autre :. 4
5 Médecin traitant : SUIVI MEDICAL ET MEDICO SOCIAL NOM :. Prénom :... Tél. : /../ /.../ Médecin psychiatre : NOM :. Fax : /../ /.../ Prénom :... Tél. : /../ /.../ Fax : /../ /.../ SUIVI CMP et/ou CATTP: Nom du service :... Tél. : /../ /.../ Fréquence / jours de présence :. Nom des Référents :. SUIVI HDJ : Nom du service :... Tél. : /../ /.../ Fréquence / jours de présence :. Nom des Référents :. SUIVI CSAPA : Nom du service :... Tél. : /../ /.../ Fréquence / jours de présence :. Nom des Référents :. Infirmier(e) libéral(e) : NOM :. Prénom :... Tél. : /../ /.../ Fréquence / jours de présence :. Suivi social de secteur NOM :. Prénom :... Tél. : /../ /.../ Fax : /../ /.../ Autre intervenant (ex : Service d auxiliaire de vie ) NOM :. Prénom :... Tél. : /../ /.../ Fax : /../ /.../ Fréquence / jours de présence : 5
6 MODE DE VIE Hébergement : Propriétaire Locataire Hébergé à titre gracieux Hospitalisé Autre (ex : colocation) :.. Type d hébergement : Maison individuelle Appartement NOM du propriétaire (si autre que demandeur) :..... Adresse :.... CP :.. VILLE : Tél. : /../ /.../ Portable :./ /..././ Situation matrimoniale et mode de vie : Célibataire vivant seul Célibataire vivant chez ses parents Vit maritalement Marié(e) Divorcé(e), séparé(e) Veuf, veuve PACSé (e) Autres : Nom et coordonnées du conjoint / des parents / Frères et sœurs : Enfant(s) au domicile : Nom Prénom : Nom Prénom :. Date de naissance : Scolarité : Date de naissance : Scolarité :. Nom Prénom : Nom Prénom :. Date de naissance : Scolarité : Date de naissance : Scolarité :. Si mesure éducative, Nom et coordonnées du référent : Enfant(s) hors foyer : Nom Prénom Date de naissance.. Coordonnées :. Nom Prénom Date de naissance.. Coordonnées :. Nom Prénom Date de naissance.. Coordonnées :. 6
7 SCOLARITE Parcours scolaire : Niveau primaire Niveau collège Niveau BEPC Niveau BEP/ CAP Niveau BAC Niveau BAC + IME /ITEP Non scolarisé Autre Formation suivie : Dates : SITUATIONPROFESSIONNELLE/ BENEVOLAT/ ACTIVITES Parcours professionnel (emplois, secteurs, périodes) : Bénévolat (structures, périodes, missions) : Activités : - Occupations actuelles/ loisirs : -Centres d intérêt identifiés ou supposés : TRANSPORT Transport : Permis valide : oui non type (auto/moto ) : Moyen de locomotion : Voiture Voiture sans permis à pied Utilisation des transports en commun Cyclomoteur Vélo Autre 7
8 SOUHAITS, PROJETS, MOTIVATIONS DE LA PERSONNE à remplir par le demandeur Fait à.., le././. Signature de la personne demandeuse : 8
9 MOTIFS DE LA DEMANDE, BESOINS REPERES PAR LE PROFESSIONNEL OU L EQUIPE ORIENTANT 9
10 CONTRAT DROIT A L IMAGE Entre la Personne accompagnée par le SAVS/SAMSAH ou son représentant légal Et Le SAVS/ SAMSAH Représenté par Monsieur gilbert le Blevennec, Directeur du Pôle Social et Médico-social (DPSMS) J autorise que M/Mme.... soit filmé(e) ou photographié(e) lors d activités ou de sorties extérieures. Les photos ou films pouvant aller sur l extérieur et/ou être vus par des personnes étrangères à l établissement. Je confirme que quelque soit l utilisation, le genre ou l importance de la diffusion, la participation est effectuée à titre gracieux. Il est entendu que le S.A.V.S/ SAMSAH s interdit expressément, une exploitation des photographies ou films susceptibles de porter atteinte à la vie privée de la personne accompagnée. Toute contestation relative à l interprétation et/ou l exécution des dispositions du présent contrat sera exclusivement portée devant les tribunaux compétents. Ce présent contrat est conclu pour une durée de 5 ans. Fait à... le... M. Mme... Signature : Directeur du Pôle Social et Médico-social (DPSMS) Monsieur Gilbert Le Blevennec Représentant légal : Signature : 10
11 CERTIFICAT MEDICAL Uniquement pour les admissions en hébergement Cachet du médecin À Commission admission SAVS / SAMSAH 1, rue Bon Sauveur BEGARD CERTIFICAT MEDICAL POUR L ADMISSION en hébergement Je soussigné(é), Docteur... certifie que l état de santé de M/Mme/Mlle.. Né(e) le / /... A Est compatible avec le dispositif : hébergement Fait à. Le.././.. Cachet et signature du médecin 11
12 INFORMATIONS MEDICALES ( document à joindre sous pli séparé à l attention du médecin du SAMSAH) 12
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