Reglement mutualiste. Annexe au TABLEAUX DES PRESTATIONS SANTÉ - COLLEGE DES INDIVIDUELS GROUPE DES PARTICULIERS GROUPE DES PARTICULIERS

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1 Annexe au Reglement mutualiste TABLEAUX DES PRESTATIONS SANTÉ - COLLEGE DES INDIVIDUELS GROUPE DES PARTICULIERS Applicable à compter du 1 er janvier 2015 Pour tout renseignement : GROUPE DES PARTICULIERS

2 Règlement applicable à compter du 1 er janvier 2015 voté par l Assemblée générale du 23 mai 2014 Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité - N

3 Sommaire OPERATIONS INDIVIDUELLES à 37 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties des Étoffes) Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Modélia)... 6 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Aminima)... 9 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Médecines douces) Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS...11 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties ) Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties )...15 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Accueil)...17 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Accueil ) Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Accueil )...21 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Gamme des Mers Accueil )...23 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Gamme des Mers Accueil )...25 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Gamme des Mers Accueil )...27 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Océanile Accueil) Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Océanile Accueil )...31 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Océanile Accueil ) Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garanties Coup de pouce)...35 Tableau des prestations Catégorie des PARTICULIERS (Garantie C)...37 DÉLAIS DE STAGE...38

4 1/Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers - Gamme des Étoffes Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. SOINS COURANTS Nylon Laine Coton Lin Soie Satin Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur non conventionné (5) Non Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur conventionné 100% Actes de spécialistes (dont radiologie) 100% 100% 140% 200% 270% 350% Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 100% Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, infirmiers) Non 100% 200% 250% 300% Examens de laboratoire 100% 100% 100% 100% 300% Fécondation in vitro non prise en charge (plafond / an) Non Non Non 100 e 200 e 300 e Vaccins non pris en charge (plafond / an) Non Non Non 30 e 40 e 50 e Analyse hors nomenclature (plafond / an) Non Non Non 100 e 200 e 400 e Psychothérapie (maxi 4 séances/an) (plafond/séance) Non Non Non 30 e 40 e 50 e Ostéopathie, Chiropractie, Etiopathie (maxi 4 séances / an) (plafond/séance) Non 20 e 30 e 35 e 40 e 50 e PHARMACIE Médicaments et préparations magistrales remboursés à 65% ou 30% par le R.O. 100% 100% 100% 100% 100% 100% Médicaments et préparations magistrales remboursés à 15% par le R.O. Non Non 100% 100% 100% 100% Pilule contraceptive et traitement de la ménopause (non prise en charge) (plafond / an) Non Non Non 30 e 40 e 50 e Automédication (médicaments inscrit au Vidal et rembourséés par le R.O. (15) (plafond / an) Non Non 15 e 30 e 40 e 50 e HOSPITALISATION MÉDICALE / CHIRURGICALE Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) 100% 100% 100% 100% 100% Honoraires hospitalisation 100% 100% 140% 200% 270% 350% Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Chambre particulière secteur conventionné y compris maternité (2) Non 30 e 45 e 60 e 90 e 140 e Frais d hospitalisation secteur conventionné (1)(2)(3) (plafond / jour) Non Non 60 e 90 e 120 e 150 e Appareillage post opératoire non pris en charge (plafond / an) Non Non 50 e 60 e 80 e 100 e Frais d accompagnant enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (4) (plafond / jour) Non 20 e 30 e 35 e 45 e 60 e Transport accepté par le R.O. 100% 100% 100% 100% 100% 100% Amniocentèse non prise en charge (plafond / an) Non Non 80 e 120 e 150 e 175 e DENTAIRE Soins dentaires 100% 140% 140% 200% 270% 350% Prothèses remboursées par le R.O. 100% 200% 200% 300% 400% 500% Prothèses nomenclaturées non remboursées par le R.O. Non 100% 100% 200% 250% Prothèses dentaires (plafond / an) Non 500 e 750 e 1000 e 1500 e 2000 e Orthodontie acceptée 100% 200% 200% 300% 400% 500% Orthodontie acceptée (plafond / an) Non 400 e 600 e 800 e 1000 e 1200 e Orthodontie refusée (plafond / an) Non Non Non Non 300 e 400 e Implants dentaires (demande préalable obligatoire de prise en charge à la mutuelle) et parodontologie non remboursés par le R.O. (plafond / an) Non 100 e 100 e 200 e 400 e 800 e OPTIQUE Montures, verres, lentille (acceptées et refusées) (plafond / an) 100% 150 e 200 e 250 e 325 e 400 e Plafond reportable (9) (plafond / an) Non Oui Oui Oui Oui Oui Chirurgie correctrice (myopie, presbytie) et implants oculaires (par œil) (plafond / an) Non 100 e 100 e 200 e 300 e 400 e APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptées (plafond / an / prothèse) 0 e 100% 250 e 300 e 450 e 600 e Prothèses auditives refusées (plafond / an / prothèse) Non Non 130 e 150 e 230 e 300 e Gros appareillage (6) 100% 100% 100% 100% 100% 100% Autres dispositifs médicaux et apparaillages (7) 100% 100% 200% 250% 300% 400% Véhicule pour handicapé physique accepté par le R.O. (8) (plafond / an) Non Non 400 e 400 e 400 e 400 e 4

5 1/Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers - Gamme des Étoffes (Suite) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. (suite) Nylon Laine Coton Lin Soie Satin CURE Cure thermale acceptées par le R.O. (10) (plafond / an) Non Non 120 e 150 e 300 e 400 e ALLOCATION Naissance (11) (plafond / an) Non Non 100 e 150 e 200 e 300 e Adoption (enfant <10 ans) (12) (plafond / an) Non Non 100 e 150 e 200 e 300 e Allocation enfant né sans vie (13) (plafond / an) Non Non 150 e 200 e 250 e 350 e Obsèques (allocation versée jusqu au départ en retraite du bénéficiaire, sans pouvoir excéder l âge maximum légal de départ à la retraite) Non Non 200 e 300 e 450 e 600 e Garantie Pass Sports (16) Oui Oui Oui Oui Oui Oui PRÉVENTION Ostéodensitométrie remboursé par le R.O. 100% 100% 140% 200% 270% 350% Ostéodensitométrie non remboursé par le R.O. (plafond / an) Non 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e Détartrage annuel 100% 140% 140% 200% 270% 350% Vaccin anti-grippe (plafond / an) 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e Substituts nicotiniques (remboursés ou non par le R.O.) (plafond / an) 50 e 50 e 50 e 70 e 70 e 70 e Assistance (14) Aide ménagère, accompagnement social, informations par téléphone Oui Oui Oui Oui Oui Oui Assistance renforcéee (14) Conduite des enfants à l école, garde des enfants, répétiteur scolaire, conseil jeunes parents, partage de repas à domicile Non Non Oui Oui Oui Oui Les remboursements de la CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans la cadre du parcours de soin et de la responsabilisation de l assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire sanitaire, la participation forfaitaire de 1 ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l hypothèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s entendent par année civile. La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification À l Activité) fera l objet, le cas échéant, d une modification du présent tableau de garanties. La prise en charge des prestations liées à l hospitalisation psychiatrique est limitée à 45 jours par an. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2 /jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d une chambre particulière. (3) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge globale plafonnée à 3500 par an et par personne protégée, incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier journalier. (4) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (5) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses, des prothèses internes et implants. (7) A l exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Le plafond reportable est une majoration du plafond optique conformèment aux modalités d application. (10) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jours de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. Ce plafond annuel est versé à concurrence des frais engagés par l adhérent. (11) Versée si inscription de l enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Le plafond est doublé en cas de naissance multiple. (12) Versée à l inscription de l enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivants son adoption) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas d adoption multiple. (13) Versée sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d enfants multiples nés sans vie. (14) Cette prestation est assurée par Europ Assistance. (15) Médicaments à prescription facultative, inscrits au Vidal, remboursés par le RO lorsqu ils sont prescrits mais délivrables sans ordonnance pour le traitement d affections sans caractère de gravité (douleurs, fièvre, rhume, ). (16) Cette prestation est assurée par la Mutuelle des Sportifs (MDS). 5

6 2/Tableau des prestations - Gamme Modélia catégorie des particuliers Module n 1 (niveau 1 à 6) + module n 2 (niveau +/- 2 que le module n 1) + module n 3 (niveau +/- 2 que le module n 1) + module n 4 (niveau +/-2 que le module n 1) + module POP ou LIGHT ou ZEN (= niveau du module n 1) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. Module n 1 : Pharmacie et soins courants Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Honoraires de généralistes (secteur conventionné) 100% 100% 250% 350% 500% Honoraires de généralistes (secteur non conventionné) 100% 100% 100% 250% 350% Honoraires de spécialistes (secteur conventionné) 250% 350% 500% Honoraires de spécialistes (secteur non conventionné) 100% 100% 100% 250% 350% Analyses biologiques, Auxiliaires médicaux, Radiologie, Actes de spécialistes et techniques Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs du secteurs 2 100% 100% 250% 350% 500% 250% 350% 500% Examens prescrits hors nomenclatures % FR limité à 200e / an 60% FR limité à 300e / an Médicaments et préparations magistrales remboursés à 65% et à 30% par le R.O. 100% 100% 100% 100% 100% 100% Médicaments et préparations magistrales remboursés à 15% par le R.O. 15% 15% 15% 100% 100% 100% Pharmacie sur prescription non prise en charge par le R.O. (hors contraception) e 70 e 90 e Prévention Médecines complémentaires (ostéopathie, acupuncture, chiropractie, homéopathie) et diététiques (limité 30e par séance) e / an 120 e / an 150 e / an 180 e / an Psychologue : consultation en cas d ALD ou de choc post traumatique (limité 40e par séance) (1) - 60 e / an 80 e / an 120 e / an 160 e / an 180 e / an Module n 2 : Hospitalisation Honoraires et frais de séjour (secteur conventionné) (2)(3) 200% 300% 400% 500% Honoraires et frais de séjour (secteur non conventionné) (2)(3) 100% 100% 250% 300% 400% Chambre particulière (hors maternité) (secteur conventionné) (4) - 40 e / j 60 e / j 80 e / j 120 e / j 150 e / j ) 30 j / an ) 45 j / an ) 45 j / an ) 60 j / an ) 60 j / an Chambre particulière (hors maternité) (secteur non conventionné) - 25 e / j 40 e / j 55 e / j 70 e / j 90 e / j Médicale et chirurgicale Forfait journalier Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Plafond hospitalisation (secteur non conventionné - incluant frais de séjour, forfait journalier, chambre particulière) Frais de séjour acceptés en maison de repos, de convalescence ou de rééducation (dans un établissement hospitalier conventionné) 3800 e 3800 e 3800 e 3800 e 3800 e 3800 e e / j (30 j / an) 100 e / j (45 j / an) 120 e / j (60 j / an) Transport pris en charge sur prescription (hors cures thermales) 100% 100% 200% 200% Frais de déplacement d accompagnant si hôpital > 80km du domicile (5) e 160 e 200 e 240 e Frais d hébergement d accompagnant (6) e / j (10 j / an) 80 e / j (10 j / an) 80 e / j (10 j / an) 80 e / j (10 j / an) Psychiatrie Forfait journalier (30 j / an) (30 j / an) (45 j / an) (45 j / an) (60 j / an) (60 j / an) Prévoyance Allocations obsèques (limite d âge 70 ans) 120 e 160 e 160 e 240 e 300 e 360 e Module n 3 : Dentaire et optique Dentaire Soins dentaires 100% 100% 200% 300% 400% 500% Prothèses dentaires acceptées (sur dents visibles et invisibles) (7) 100% 200% 300% 400% 500% Prothèses dentaires acceptées (remboursements complémentaires sur dents visibles) (7) % +50% +50% +50% Implantologie (demande préalable obligatoire de prise en charge à la mutuelle) e / an 200 e / an 300 e / an 450 e / an 800 e / an Limite annuelle de remboursement prothèses dentaires et implantologie (année 1/ année 2 / année 3) Optique (+18 ans) Lentilles 300 e / 600 e / 1000 e 500 e / 1000 e / 1500 e 700 e / 1400 e / 2000 e 800 e / 1600 e / 2500 e 1000 e / 2000 e / 3000 e 1200 e / 2400 e / 3500 e 30 e 50 e 75 e 100 e 125 e 150 e Chirurgie correctrice (myopie, presbytie) et implants oculaires e 200 e 250 e 300 e Plafond annuel reportable : (verres + monture) de 55 e à 110 e de 80 e à 160 e de 150 e à 300 e de 220 e à 440 e de 300 e à 600 e de 400 e à 800 e - Verres simples (de l année 1 à l année 5) (8) Plafond annuel reportable : (verres + monture) de 75 e à 150 e de 110 e à 220 e de 190 e à 380 e de 270 e à 540 e de 400 e à 800 e de 500 e à 1000 e - Verres progressifs (de l année 1 à l année 5) (8) Module n 4 : appareillage et cure Petits appareillages et autres dispositions médicaux (9) 100% 100% 120% 200% 300% Gros appareillages (10) 100% 100% 100% 120% 200% Prothèses auditives acceptées 100% 100% 120% 200% 300% Plafond complémentaires progressif sur appareillage et prothèses auditives (année1 / année 2 / année 3) (11) - 50 e / 75 e / 100 e 100 e / 150 e / 200 e 150 e / 200 e / 300 e 200 e / 250 e / 400 e 250 e / 300 e / 450 e Limite annuelle acoustique et gros appareillages e 800 e 1100 e 1300 e 1500 e Cures thermales acceptées 100% 100% 100% 100% 100% 100% Plafond complémentaire cures thermales e 175 e 250 e 350 e 6

7 2 (suite)/tableau des prestations - Gamme Modélia catégorie des particuliers Module n 1 (niveau 1 à 6) + module n 2 (niveau +/- 2 que le module n 1) + module n 3 (niveau +/- 2 que le module n 1) + module n 4 (niveau +/-2 que le module n 1) + module POP ou LIGHT ou ZEN (= niveau du module n 1) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. Module POP MODULES COMPLÉMENTAIRES Base Base Confort Top Top Automédication (médicaments inscrits au Vidal et remboursés par le R.O.) (12) 25 e 25 e 50 e 50 e 50 e 50 e Test de grossesse 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e Dépenses de santé à l étranger (13) e 80 e 80 e 80 e Contraceptifs masculins et féminins (14) 30 e 30 e 50 e 70 e 70 e 70 e Sevrage tabagique (traitement par substituts nicotiniques) 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e Vaccins internationaux e 50 e 50 e Chambre particulière maternité (secteur conventionné) 40 e/ j 40 e/ j 60 e/ j 80 e/ j 80 e/ j 80 e/ j ) 12 j / an ) 12 j / an ) 12 j / an ) 12 j / an ) 12 j / an ) 12 j / an Chambre particulière maternité (secteur non conventionné) 25 e/ j 25 e/ j 40 e/ j 55 e/ j 55 e/ j 55 e/ j Allocation naissance ou adoption (par enfant) (15) 100 e 100 e 150 e 200 e 200 e 200 e Assistance Santé CCMO Mutuelle (20) Oui Oui Oui Oui renforcée Oui renforcée Oui renforcée Garantie Pass-Sports (21) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Module LIGHT Base Base Confort Top Top Automédication (médicaments inscrits au Vidal et remboursés par le R.O.) (12) e 30 e 40 e 40 e Test de grossesse 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e Traitement stérilité, fécondation in vitro 100 e 100 e 150 e 250 e 350 e 350 e Contraceptifs masculins et féminins (14) 30 e 30 e 50 e 70 e 90 e 90 e Sevrage tabagique (traitement par substituts nicotiniques) 30 e 30 e 50 e 70 e 90 e 90 e Psychologue infantile ou psychomotricien (enfant - de 16 ans, limité 30e par séance) e/ an /enfant assuré 120 e/ an /enfant assuré 150 e/ an /enfant assuré 150 e/ an /enfant assuré Psychologue : aide à la parentalité et guidance parentale (limité 30e par séance) e/ an /famille assuré 120 e/ an /famille assuré 150 e/ an /famille assuré 150 e/ an /famille assuré Frais de lit d accompagnant pour enfant - de 16 ans (16) (par hospitalisation) 60 e 60 e 100 e 140 e 180 e 180 e Chambre particulière maternité (secteur conventionné) 40 e/ j 40 e/ j 60 e/ j 80 e/ j 100 e/ j 100 e/ j ) 12 j / an ) 12 j / an ) 12 j / an ) 12 j / an ) 12 j / an ) 12 j / an Chambre particulière maternité (secteur non conventionné) 25 e/ j 25 e/ j 40 e/ j 55 e/ j 70 e/ j 70 e/ j Allocation naissance ou adoption (par enfant) (15) 100 e 100 e 150 e 200 e 250 e 250 e Plafond complémentaire progressif implantologie (année 1 / année 2 / année 3) 25 e / 50 e / 100 e 25 e / 50 e / 100 e 50 e / 75 e / 125 e 75 e / 100 e / 150 e 100 e / 150 e / 200 e 100 e / 150 e / 200 e Orthodontie acceptée 125% 125% 175% 300% 400% 400% Orthodontie refusée 100 e 100 e 200 e 300 e 400 e 400 e Limite annuelle de remboursement orthodontie (année 1 / année 2/ année 3) 1500 e / 2000 e / 2500 e 1500 e / 2000 e / 2500 e 1500 e / 2000 e / 2500 e 1500 e / 2000 e / 2500 e 1500 e / 2000 e / 2500 e 1500 e / 2000 e / 2500 e Optique enfant - de 18 ans : plafond annuel reportable de 60 e à 120 e de 60 e à 120 e de 90 e à 180 e de 120 e à 240 e de 150 e à 300 e de 150 e à 300 e monture + verres + lentilles (de l année 1 à l année 5) (8) Assistance Santé CCMO Mutuelle (20) Oui Oui Oui Oui renforcée Oui renforcée Oui renforcée Garantie Pass-Sports (21) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Base Base Confort Top Top Module ZEN Pédicure, podologie (limité 30 e par séance) (17) 50 e 50 e 75 e 100 e 150 e 150 e Protection pour incontinence 50 e 50 e 75 e 100 e 150 e 150 e Dépistage des troubles de l audition (18) e 70 e 100 e 100 e Ostéodensitométrie ou mammographie non remboursée e 70 e 100 e 100 e Bilan mémoire (19) e 70 e 100 e 100 e Vacins internationaux et anti grippal (avant 65 ans) e 70 e 100 e 100 e Consultation psychologique : passage à la retraite, destructuration familiale, syndrome dépressif lié à la ménopause (limité 30e par séance) e/ assuré 120 e/ assuré 150 e/ assuré 150 e/ assuré Frais de lit d accompagnant pour assuré de + 75 ans (16) (par hospitalisation) 100 e 100 e 140 e 180 e 180 e 180 e Parodontologie (actes dentaires hors nomenclature) (année 1 / année 2 / année 3) 50 e / 75 e / 100 e 50 e / 75 e / 100 e 75 e / 100 e / 150 e 100 e / 150 e / 200 e 150 e / 200 e / 300 e 150 e / 200 e / 300 e Opération de la cataracte : implants toriques ou multifocaux (année 1 /année 2 / année 3) Accessoires et consommables achetés dans un centre d audition (piles, produits d entretien, petits accessoires) (année 1 / année 2 / année 3 ) 50 e / 75 e / 100 e 50 e / 75 e / 100 e 75 e / 100 e / 150 e 100 e / 150 e / 200 e 150 e / 200 e / 300 e 150 e / 200 e / 300 e 50 e / 75 e / 100 e 50 e / 75 e / 100 e 75 e / 100 e / 125 e 100 e / 125 e / 150 e 125 e / 150 e / 175 e 125 e / 150 e / 175 e Assistance Santé CCMO Mutuelle (20) Oui Oui Oui Oui renforcée Oui renforcée Oui renforcée Garantie Pass-Sports (21) Oui Oui Oui Oui Oui Oui 7

8 2 (suite)/tableau des prestations - Gamme Modélia catégorie des particuliers Module n 1 (niveau 1 à 6) + module n 2 (niveau +/- 2 que le module n 1) + module n 3 (niveau +/- 2 que le module n 1) + module n 4 (niveau +/-2 que le module n 1) + module POP ou LIGHT ou ZEN (= niveau du module n 1) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. Au sein de la gamme Modulaire Modélia, la CCMO Mutuelle propose des formules prépackagées : LES PRÉPACKAGÉS MODÉLIA Pharmacie et soins courants Hospitalisation Dentaire / optique Appareillage et cure Module complémentaire Formule Jeune/POP_BASE1 Niveau 1 Niveau 1 Niveau 1 Niveau 1 Module POP niveau Base Jeune/POP_BASE2 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 3 Niveau 1 Module POP niveau Base Jeune/POP_PLUS Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 2 Module POP niveau Famille/LIGHT_BASE Niveau 2 Niveau 2 Niveau 2 Niveau 1 Module LIGHT niveau Base Famille/LIGHT_PLUS Niveau 3 Niveau 3 Niveau 3 Niveau 2 Module LIGHT niveau Famille/LIGHT_CONF2 Niveau 4 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 3 Module LIGHT niveau Confort Famille/LIGHT_TOP2 Niveau 5 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 4 Module LIGHT niveau Top Sénior/ZEN_BASE2 Niveau 2 Niveau 2 Niveau 2 Niveau 2 Module ZEN niveau Base Sénior/ZEN_PLUS2 Niveau 3 Niveau 2 Niveau 5 Niveau 4 Module ZEN niveau Sénior/ZEN_CONF2 Niveau 4 Niveau 3 Niveau 6 Niveau 6 Module ZEN niveau Confort A compter du 01/01/2012, les formules prépackagées suivantes ne sont plus ouvertes à l adhésion de nouveaux membres à titre particulier. Pharmacie et soins courants Hospitalisation Dentaire / optique Appareillage et cure Module complémentaire Formule Famille/LIGHT_CONF Niveau 4 Niveau 4 Niveau 4 Niveau 3 Module LIGHT niveau Confort Famille/LIGHT_TOP Niveau 5 Niveau 5 Niveau 5 Niveau 4 Module LIGHT niveau Top Sénior/ZEN_BASE Niveau 2 Niveau 2 Niveau 2 Niveau 2 Module ZEN niveau Base Sénior/ZEN_PLUS Niveau 3 Niveau 3 Niveau 5 Niveau 4 Module ZEN niveau Sénior/ZEN_CONF Niveau 4 Niveau 4 Niveau 6 Niveau 6 Module ZEN niveau Confort informations supplémentaires du tableau de garantie Les remboursements exprimés en % incluent le remboursement du Régime Obligatoire (R.O.). Les remboursements exprimés en euro interviennent en plus du remboursement du R.O. Le remboursement R.O. + Mutuelle est toujours limité à la dépense réellement engagée. Pour toutes les prestations en secteur non conventionné, le remboursement est reconstitué à l identique de celui du secteur conventionné. Tous les plafonds et limites sont exprimés par année civile et par bénéficiaire sauf mentions particulières. Les remboursements sont effectués selon les montants ou pourcentages indiqués sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés. Pour les actes de prévention ostéodensitométrie et détartrage définis par l arrêté du 8 juin 2006, se référer au poste soins dentaires (pour le détartrage) et au poste actes techniques (pour l ostéodensitométrie). Les délais de stage applicables aux présentes garanties sont détaillés dans les règles de gestion du règlement mutualiste. (1) Consultation réalisée par un psychologue diplômé. Choc post traumatique : constaté par certificat médical d un médecin. Fournir attestation de reconnaissance ALD ou certificat médecin + facture précisant les coordonnées complètes du praticien et le diplôme de sa spécialité. (2) Excluant les maisons de repos, de convalescence ou de rééducation. (3) Frais personnel non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2e par jour. (4) L hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d une chambre particulière. (5) Frais de déplacement (voiture particulière, taxi, train) entre le lieu de résidence et le lieu d hospitalisation. Le lieu d hospitalisation doit être un établissement conventionné et demandé par le médecin traitant (sauf en cas d urgence). En cas d usage du véhicule personnel, remboursement sur la base d un forfait de 0,5e / km. (6) Frais d hébergement (limités exclusivement à la chambre et au petit déjeuner) dans un hôtel proche du lieu d hospitalisation. (7) Dents visibles = toutes les dents sauf les molaires et les dents de sagesse. (8) En cas de non consommation, ce plafond est augmenté les années suivantes : année 2 +15%, année 3 +35%, année 4 +60%, année %. Les plafonds équipement verres simples et équipement verres progressifs ne sont pas cumulables, un équipement (verres + monture) par an. (9) Orthopédie, appareillages et accessoires acceptés par le R.O., à l exception des prothèses optiques et auditives, des podo orthèses et orthoprothèses, des prothèses internes et implants et des véhicules pour handicapés. (10) Podo orthèses et orthoprothèses, prothèses internes et implants, fauteuils roulant, poussette, tricycle et chassis acceptés par le R.O. (11) Intègre un réglage maximum par an et par prothèse pour les prothèses auditives. (12) Médicaments à prescriptions facultatives, inscrits au Vidal, remboursés par le R.O. lorsqu ils sont prescrits mais délivrables sans ordonnance pour le traitement d affections sans caractère de gravité (douleur, fièvre, rhume, ). (13) Nature des frais ouvrant droit au plafond : frais non remboursés par le R.O. incluant honoraires médicaux, frais de médicaments prescrits par un médecin ou un chirurgien, frais d ambulance prescrite par un médecin pour un transport vers l hôpital le plus proche, frais d hospitalisation à condition que le bénéficiaire soit jugé intransportable par décision d un médecin ou d un chirurgien, frais dentaires d urgence. (14) Stérilet, préservatif, patch, anneau, spermicides, pilule non remboursée par le R.O. achetés en pharmacie ou parapharmacie. Les pilules doivent avoir été prescrites. (15) Prestation doublée en cas de naissance ou adoption multiple (si inscription dans les 2 mois). Prestation également versée pour les enfants nés sans vie. (16) Y compris frais de lit d accompagnant en maison de Parents, Foyers d accueil pour familles de Malades Hospitalisés et structure hôtelière agréée par l établissement hospitalier. (17) Soins dispensés par des podologues diplômés. Les petits matériels, accessoires, produits ne sont pas pris en charge. (18) Examen inscrit dans la liste des actes de prévention du contrat responsable prescrit mais non remboursé par le R.O. : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, Audiom. (19) Examen prescrit par un médecin, réalisé par un spécialiste (neurologue, gériatre ou psychiatre) et non remboursé par le R.O. (20) Cette prestation est assurée par Europ Assistance. Se référer à la notice. (21) Cette prestation est assurée par la Mutuelle des Sportifs (MDS) FR : R.O. : Régime obligatoire 8

9 3/Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes à titre individuel aux membres adhérents à titre particulier. HOSPITALISATION MEDICALE/CHIRURGICALE AMINIMA Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) Honoraires hospitalisation, actes de chirurgie et d anesthésie Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Prise en charge de la dernière consultation pré-opératoire avec le chirurgien et l anesthésiste et de la première consultation post opératoire avec le chirurgien Frais d hospitalisation secteur non conventionné Transport accepté par le R.O. (pour l entrée et la sortie de l hospitalisation) 100% du TC 100% du TC Non 100% du TC ALLOCATION Garantie Pass Sports (3) Oui ASSISTANCE Assistance santé CCMO Mutuelle (4) Oui AMINIMA PLUS HOSPITALISATION MEDICALE/CHIRURGICALE Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) Honoraires hospitalisation, actes de chirurgie et d anesthésie Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Frais d hospitalisation secteur non conventionné Transport accepté par le R.O. (pour l entrée et la sortie de l hospitalisation) 100% du TC Non 100% du TC MEDECINE ET SOINS MÉDICAUX Consultations visites (2) Actes de spécialistes (dont radiologie) Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Auxiliaires médicaux Examens de laboratoire 100% du TC 100% du TC 100% du TC 100% du TC PHARMACIE Médicaments et préparations magistrales remboursés par le R.O. 100% du TM ALLOCATION Garantie Pass Sports (3) Oui ASSISTANCE Assistance santé CCMO Mutuelle (4) Oui TC : tarif de convention R.O. : Régime obligatoire (1) Frais personnel non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2e par jour. (2) En cas de consultation et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. L hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d une chambre particulière. La prise en charge des prestations liées à l hospitalisation psychiatrique, à la cure de désintoxication, à un placement en établissement de santé en long séjour, est limitée à 45j/an. Les remboursements CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans le cadre du respect du parcours de soin et de la responsabilisation de l assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire et les frais de transport sanitaire, la participation forfaitaire de 1e ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l hypothèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s entendent par année civile (à l exception des prothèses dentaires). La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification à l Activité) fera l objet, le cas échéant, d une modification du présent tableau de garanties. Tiers payant : Pas d avance de frais en pharmacie, hospitalisation en établissement conventionné, radiologie, analyses et en soins paramédicaux. (3) Cette prestation est assurée par la Mutuelle des Sportifs (MDS). (4) Cette prestation est assurée par Europ Assistance. 9

10 4/Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers (Garanties Médecines douces) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. THÉRAPIE COMPLÉMENTAIRE NATURALIA ZEN DOUCELIA ZEN SERENILIA ZEN Acupuncture médicale Homéopathie médicale Médecine traditionnelle chinoise* Réflexologie* Naturopathie* Sophrologie* Ostéopathie Etiopathie*, chiropratique* Massage Ayurveda Shiatsu* Yoga Lyengar Kinésiologie* Psychotérapie** (1) 35e/ séance max 10/an 35e/ séance max 10/an 35e/ séance max 10/an HOSPITALISATION Forfait journalier Frais de séjour en établissement conventionné (2) Frais de séjour en établissement non conventionné (2) (3) (4) (plafond/jour) 130e/ jour 130e/ jour 130e/ jour Honoraires hospitalisation 375% 375% Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité social Chambre Particulière (3) (plafond/jour) 90e/ jour 50e/ jour 90e/ jour Transport ambulance accepté par le R.O. 100% 100% 100% MEDECINE & SOINS MEDICAUX Consultation généralistes tous secteurs et spécialistes en secteur non conventionné (5) Non 100% 270% Consultation de spécialistes en secteur conventionné Non 270% Actes de spécialistes (dont radiologies) Non 100% 270% Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 Non 270% Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Non Auxiliaires médicaux Non 100% 270% Analyses et examens de laboratoire Non 100% 270% PHARMACIE Médicaments et préparations magistrales remboursés par le R.O. Non 100% 100% Homéopathie (65% RO) et (35% RO) Non Non 100% Homéopathie (15% RO) Non Non 80% APPAREILAGE Prothèses auditives acceptées ou refusées (plafond/an/prothèse) Non 100% 370% Gros appareillage (6) Non 100% 100% Autres dispositifs médicaux et appareillages (7) Non 100% 370% Véhicule pour handicapé physique accepté par le RO (8) (plafond/an) Non 400e 400e DENTAIRE Soins dentaires Non 100% 270% Prothèses remboursées par le RO et prothèses nomenclaturées non remboursées par le RO (9) Non 100% 270% Orthodontie acceptée par le RO Non 100% 270% OPTIQUE Montures, verres, lentilles (plafond/an) Non 60e 500e CURE Cure thermale acceptée par le RO (sur la base d une cure de 21 jours) (plafond/an) Non 60e 260e ALLOCATION Naissance ou adoption (enfant <10 ans) (10) (plafond/an) Non 75e 260e Allocation enfant né sans vie (11) (plafond/an) Non 75e 260e Garantie Pass Sports (12) Oui Oui Oui PREVENTION Ostéodensitométrie remboursée par le RO Non 100% 270% Ostéodensitométrie non remboursée par le RO (plafond/an) Non 40e 40e Détartrage annuel Non 100% 270% ASSISTANCE SANTE CCMO *** (Aide ménagère, portage médicaments, ) 24H/24 24H/24 24H/24 Les remboursements CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le Régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans le cadre du respect du parcours de soins et de la responsabilisation de l assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et les examens de laboratoire et les frais de transport sanitaire, la participation fofaitaire de 1e ainsi que les pénalisations appliquées par le Régime obligatoire et les dépassements d honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soins, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du Régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du Régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l hypothèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou en % PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s entendent par année civile. Les plafonds sont exprimés par bénéficiaire par an et dans la limite des frais engagés. La prise en charge des prestations liées à l hospitalisation psychiatrique est limitée à 45 j / an. (1) Les thérapies complémentaires sont remboursées par la CCMO sur la base des montants indiqués sans prise en charge par le Régime obligatoire (R.O.) (2) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2e par jour. (3) Prise en charge limitée à 60 j / an en hospitalisation ; 45 j / an en psychiatrie ; 12 j / an en maternité. L hospitalisation de jour ne donne pas lieu à la prise en charge de la chambre particulière. (4) Prise en charge globale plafonnée à 3500 e / bénéficiaire / an incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier. (5) En cas de consultations et de visistes non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses internes et implants. (7) A l exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillages, et des véhicules pour handicapé pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Dans la limite de 1500 e / an (Doucélia Zen) - Dans la limite de 2400e / an (Sérénilia Zen) (10) Versée si inscription de l enfant (celle-ci devant intervenir dan les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Le plafond est doublé en cas de naissances multiples. (11) Versée sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de la survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d enfants multiples nés sans vie. (12) Cette prestation est assurée par la Mutuelle des Sportifs (MDS). La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification à l Activité) fera l objet en cas de besoin d une modification du présent tableau. * Accompagnement de soins hors d un cadre règlementé, effectué après un dagnostic et/ou traitement médical auquel devra se conformer le thérapeute. ** Accompagnement de soins effectués après un diagnostic et/ou traitement médical auquel devra se conformer le thérapeute. *** Prestation assurée par Europ Assistance. 10

11 HOSPITALISATION MEDICALE/CHIRURGICALE 5/Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. À compter du , les options A et B ne sont plus ouvertes à l adhésion de nouveaux membres à titre particulier. À compter du l option Kiwano n est plus ouverte à l adhésion de nouveaux membres à titre particulier. A B Kiwano Pomelo Orangine Mangue Cassis Litchee Ananas Grenade Papaye Goyave Pépino Pitaya Hospitalisation médicale et chirurgicale Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Forfait hospitalier journalier secteur conventionné oui 90j/an Frais de séjour secteur conventionné (1) 100% 100% Honoraires hospitalisation Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale 200% 350% 350% 400% Chambre particulière secteur conventionné (y compris maternité) (2) (plafond/jour) Frais d hospitalisation secteur non conventionné ( (plafond/jour) Frais d accompagnant enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (4) (plafond/jour) 50 e 100 e Non 35 e Non 50 e 50 e 65 e 80 e 100 e 100 e 125 e 125 e 125 e 100 e 135 e Non Non Non Non Non 90 e 110 e 135 e Non 150 e 150 e 150 e 35 e 35 e Non 20 e Non 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e Transport accepté par le R.O. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% MEDECINE ET SOINS MEDICAUX Consultations, visites de généraliste tous secteurs et spécialistes secteur non conventionné (5) 100% Non 100% 100% 100% 120% 120% 200% 300% 300% 400% Consultations, visites de spécialistes secteurs conventionné Non 200% 300% 300% 400% Actes de spécialistes (dont radiologie) 100% Non 100% 100% 100% 120% 120% 200% 300% 300% 400% Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Non 200% 300% 300% 400% Non Auxiliaires médicaux 100% 100% 100% Non 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 300% Examens de laboratoire 100% 100% 100% Non 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 300% PHARMACIE Médicaments et préparations magistrales remboursés à 65 % par le RO 100% 100% 100% Non 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Médicaments et préparations magistrales remboursés à 30 % par le RO 100% 100% 100% Non 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Médicaments et préparations magistrales remboursés à 15 % par le RO 100% 100% Non Non 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptées (plafond/an/prothèse) Prothèses auditives refusées (plafond/an/prothèse) 600 e 600 e 100%+160 e Non 100% 100% 300 e 350 e 600 e 600 e 300 e 600 e 600 e 700 e Non Non Non Non Non Non 150 e 175 e 300 e 300 e 150 e 300 e 300 e 500 e Gros appareillage (6) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Autres dispositifs médicaux et appareillages (7) 265% 265% Non Non 100% 265% 200% 265% 265% 265% 300% 300% 400% Véhicule pour handicapé physique accepté par le R.O. (8) (plafond/an) 400 e 400 e Non Non 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 700 e DENTAIRE (9) Soins dentaires 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 120% 200% 200% 400% Prothèses remboursées par le R.O. 145% 370% 100% 100% 200% 230% 310% 370% 350% 350% 400% Prothèses nomenclaturées non remboursées par le R.O. 75% Non Non Non Non Non 75% 125% 175% 200% 250% 250% 300% Prothèses dentaires (plafond/an) Non 2300 e 160 e Non Non 775 e 1160 e 1160 e 1550 e 1900 e 3000 e 3000 e 3000 e 3500 e Orthodontie acceptée 250% 250% 100% 100% 200% 200% 200% 250% 300% 400% 400% 400% Orthodontie refusée Non Non Non Non 100% Non 100% 100% 200% 200% 250% Plafond orthodontie Non Non Néant Néant Néant 500% 500% 650 e 650 e 650 e Non Non Non Non Implants dentaires (demande préalble obligatoire de prise en charge à la mutuelle) (plafond/an) Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non 800 e OPTIQUE (10) Monture seule (plafond/an) 80 e 40 e 100% 40 e 40 e 40 e 80 e 1 équipement verres simples (plafond/an) 215 e 120 e 100% 80 e 120 e 160 e 215 e Plafond Plafond global 1 équipement verres progressifs (plafond/an) 275 e 120 e 100% 80 e Plafond global 120 e 190 e 275 e Global 100%+ 150 e Lentilles acceptées ou refusées (plafond/an) 100% +40 e 275 e 100 e 120 e 100% 80 e 120 e 160 e 215 e Plafond global 300 e Plafond global 350 e Plafond global 350 e Plafond global 500 e Equipement verres et/ou lentilles pour les moins de 18 ans (plafond/an) 200 e 120 e 100% 40 e 80 e 160 e 200 e Plafond reportable Non Oui Non Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui CURE Cure thermale acceptée par le R.O. (11) (plafond/an) 165 e 400 e Non Non Non 120 e 100% 160 e 240 e 320 e 300 e 500 e 500 e 600 e 11

12 5/Suite Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. À compter du , les options A et B ne sont plus ouvertes à l adhésion de nouveaux membres à titre particulier. À compter du l option Kiwano n est plus ouverte à l adhésion de nouveaux membres à titre particulier. A B Kiwano Pomelo Orangine Mangue Cassis Litchee Ananas Grenade Papaye Goyave Pépino Pitaya ALLOCATION Naissance (12) (plafond/an) 240 e 240 e Non Non Non 120 e Non 160 e 160 e 240 e Non 380 e 400 e 400 e Adoption (enfant <10 ans) (13) (plafond/an) 240 e 240 e Non Non Non 120 e Non 160 e 160 e 240 e Non 380 e 400 e 400 e Allocation enfant né sans vie (14) (plafond/an) 300 e 300 e Non Non Non 120 e Non 200 e 200 e 260 e Non 400 e 400 e 450 e Obsèques 320 e 320 e Non Non Non Non Non 320 e 320 e 385 e Non 800 e 800 e 800 e Garantie Pass-Sports (15) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui PRÉVENTION Ostéodensitométrie remboursée par le R.O. Ostéodensitométrie non remboursée par le R.O. (plafond/an) 100% Non 100% 100% 100% 120% 120% 200% 300% 300% 400% 40 e 40 e Non 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e Détartrage annuel 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 120% 200% 400% Vaccin anti-grippe (plafond/an) 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e Substituts nicotiniques remboursés par le R.O (plafond/an) 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e ASSISTANCE Assistance Santé CCMO Mutuelle (16) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Les remboursements CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans le cadre du respect du parcours de soin et de la responsabilisation de l assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire et les frais de transport sanitaire, la participation forfaitaire de 1e ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l hypothèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s entendent par année civile La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification À l Activité) fera l objet, le cas échéant, d une modification du présent tableau de garanties. La prise en charge des prestations liées à l hospitalisation psychiatrique, à la cure de désintoxication, à un placement en établissement de santé en long séjour, est limitée à 45 j / an. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2e par jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d une chambre particulière. (3) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge globale plafonnée à 3800 euros par an et par personne protégée, incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier journalier. (4) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (5) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses, prothèses internes et implants. (7) A l exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Prothèse dentaire : Les remboursements de CCMO Mutuelle sont limités à 1/3 du plafond indiqué la 1 ère année de l adhésion, aux 2/3 du plafond indiqué la deuxième année civile d adhésion et au plafond indiqué à compter de la troisième année civile d adhésion. (10) Les plafonds ne sont pas cumulables entre eux. Le plafond reportable est une majoration du plafond optique conformément aux modalités d application. (11) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jour de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. Ce plafond annuel est versé à concurrence des frais engagés par l adhérent. (12) Versée si inscription de l enfant (celle-ci doit intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas de naissance multiple. (13) Versée à l inscription de l enfant (celle-ci doit intervenir dans les 2 mois suivant son adoption) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas d adoption multiple. (14) Versée sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d enfants multiples nés sans vie. (15) Cette prestation est assurée par la Mutuelle des Sportifs (MDS). (16) Cette prestation est assurée par Europ Assistance. 12

13 6/Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers (Garanties ) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. À compter du , les options A et B ne sont plus ouvertes à l adhésion de nouveaux membres à titre particulier. Les options A et B ne sont ouvertes qu aux membres bénéficiant déjà d une garantie A ou B. A plus B plus Orangine Mangue Cassis Litchee Ananas Grenade Papaye Goyave Pépino Pitaya HOSPITALISATION MEDICALE/CHIRURGICALE Hospitalisation médicale et chirurgicale Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) Honoraires hospitalisation Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale 200% 350% 350% 400% Chambre particulière secteur conventionné (y compris maternité) (2) (plafond/jour) Frais d hospitalisation secteur non conventionné (1)(2)(3) (plafond/jour) Frais d accompagnant enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (4) (plafond/jour) 50 e 100 e Non 50 e 50 e 65 e 80 e 100 e 100 e 125 e 125 e 125 e 100 e 135 e Non Non Non 90 e 110 e 135 e Non 150 e 150 e 150 e 35 e 35 e Non 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e Transport accepté par le R.O. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% MEDECINE ET SOINS MEDICAUX Consultations, visites de généraliste tous secteurs et spécialistes 100% 100% 100% 120% 120% 200% 300% 300% 400% secteur non conventionné (5) Consultations, visites de spécialistes secteurs conventionné 200% 300% 300% 400% Actes de spécialistes (dont radiologie) 100% 100% 100% 120% 120% 200% 300% 300% 400% Actes de chirurgiens, gynécologuesobstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale 200% 300% 300% 400% Auxiliaires médicaux 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 300% Examens de laboratoire 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 300% PHARMACIE Médicaments et préparations magistrales remboursés par le R.O. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptée (plafond/an/prothèse) 600 e 600 e 100% 100% 300 e 350 e 600 e 600 e 300 e 600 e 600 e 700 e Prothèses auditives refusées (plafond/an/prothèse) Non Non Non Non 150 e 175 e 300 e 300 e 150 e 300 e 300 e 500 e Gros appareillage (6) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Autres dispositifs médicaux et appareillages (7) 265% 265% 100% 265% 200% 265% 265% 265% 300% 300% 400% Véhicule pour handicapé physique accepté par le R.O. (8) (plafond/an) 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 700 e DENTAIRE (9) Soins dentaires 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 120% 200% 200% 400% Prothèses remboursées par le R.O. 145% 370% 100% 200% 230% 310% 370% 350% 350% 400% Prothèses nomenclaturées non remboursées par le R.O. 75% Non Non Non 75% 125% 175% 200% 250% 250% 300% Prothèses dentaires (plafond/an) Non 2300 e Non 775 e 1160 e 1160 e 1550 e 1900 e 3000 e 3000 e 3000 e 3500 e Orthodontie acceptée 250% 250% 100% 200% 200% 200% 250% 300% 400% 400% 400% Orthodontie refusée Non Non 100% Non 100% 100% 200% 200% 250% Plafond orthodontie Non Non Non 500 e 500 e 650 e 650 e 650 e Non Non Non Non Implants dentaires (demande préalable obligatoire de prise en charge à la mutuelle) (plafond/an) Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non 800 e OPTIQUE (10) Monture seule (plafond/an) 80 e 100% 40 e 40 e 40 e 80 e 1 équipement verres simples (plafond/an) 215 e 100% 80 e 120 e 160 e 215 e Plafond Plafond 1 équipement verres progressifs (plafond/an) Global 275 e 100% 80 e 120 e 190 e 275 e Global 100% + Lentilles acceptées ou refusées (plafond/an) 150 e 40 e 275 e 100% 80 e 120 e 160 e 215 e Plafond Global 300 e Plafond Global 350 e Plafond Global 350 e Plafond Global 500 e Equipement verres et/ou lentilles pour les moins de 18 ans (plafond/an) 200 e 100% 40 e 80 e 160 e 200 e Plafond reportable Non Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui CURE Cure thermale acceptée par le R.O. (11) (plafond/an) 165 e 400 e Non 120 e 100% 160 e 240 e 320 e 300 e 500 e 500 e 600 e 13

14 6/Suite Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers (Garanties ) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. À compter du , les options A et B ne sont plus ouvertes à l adhésion de nouveaux membres à titre particulier. Les options A et B ne sont ouvertes qu aux membres bénéficiant déjà d une garantie A ou B. A plus B plus Orangine Mangue Cassis Litchee Ananas Grenade Papaye Goyave Pépino Pitaya ALLOCATION Naissance (12) (plafond/an) 240 e 240 e Non 120 e Non 160 e 160 e 240 e Non 380 e 400 e 400 e Adoption (enfant <10 ans) (13) 240 e 240 e Non 120 e Non 160 e 160 e 240 e Non 380 e 400 e 400 e Allocation enfant né sans vie (14) (plafond/an) 300 e 300 e Non 120 e Non 200 e 200 e 260 e Non 400 e 400 e 450 e Obsèques 320 e 320 e Non Non Non 320 e 320 e 385 e Non 800 e 800 e 800 e Garantie Pass-Sports (15) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui PRÉVENTION Ostéodensitométrie remboursée par le R.O. 100% 100% 100% 120% 120% 200% 300% 300% 400% Ostéodensitométrie non remboursée par le R.O. (plafond/an) 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e Détartrage annuel 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 120% 200% 400% Vaccin anti-grippe (plafond/an) 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e Substituts nicotiniques remboursés par le R.O (plafond/an) 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e ASSISTANCE Assistance Santé CCMO Mutuelle (16) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui GARANTIE Analyses hors nomenclature (plafond/an) 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e Psychothérapie (maxi 4 séances/an) (plafond/séance) 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e Ostéopathie, Chiropractie, Etiopathie (maxi 4 séances/an)(plaond/séance) 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e Substituts nicotiniques non pris en charge par le R.O (plafond/an) 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e Appareillage post opératoire non pris en charge (plafond/an) 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e Les remboursements CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans le cadre du respect du parcours de soin et de la responsabilisation de l assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire et les frais de transport sanitaire, la participation forfaitaire de 1e ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l hypothèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s entendent par année civile (à l exception des prothèses dentaires). La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification À l Activité) fera l objet, le cas échéant, d une modification du présent tableau de garanties. La prise en charge des prestations liées à l hospitalisation psychiatrique, à la cure de désintoxication, à un placement en établissement de santé en long séjour, est limitée à 45 j / an. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2e par jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d une chambre particulière. (3) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge globale plafonnée à 3800 euros par an et par personne protégée, incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier journalier. (4) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (5) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses, prothèses internes et implants. (7) A l exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Prothèse dentaire : Les remboursements de CCMO Mutuelle sont limités à 1/3 du plafond indiqué la 1 ère année de l adhésion, aux 2/3 du plafond indiqué la deuxième année civile d adhésion et au plafond indiqué à compter de la troisième année civile d adhésion. (10) Les plafonds ne sont pas cumulables entre eux. Le plafond reportable est une majoration du plafond optique conformément aux modalités d application. (11) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jour de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. Ce plafond annuel est versé à concurrence des frais engagés par l adhérent. (12) Versée si inscription de l enfant (celle-ci doit intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas de naissance multiple. (13) Versée à l inscription de l enfant (celle-ci doit intervenir dans les 2 mois suivant son adoption) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas d adoption multiple. (14) Versée sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d enfant multiples nés sans vie. (15) Cette prestation est assurée par la Mutuelle des Sportifs (MDS). (16) Cette prestation est assurée par Europ Assistance. 14

15 7/Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers (Garanties ) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. À compter du , les options A et B ne sont plus ouvertes à l adhésion de nouveaux membres à titre particulier. Les options A et B ne sont ouvertes qu aux membres bénéficiant déjà d une garantie A ou B. A B Orangine Mangue Cassis Litchee Ananas Grenade Papaye Goyave Pépino Pitaya HOSPITALISATION MEDICALE/CHIRURGICALE Hospitalisation médicale et chirurgicale Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) Honoraires hospitalisation Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale 200% 350% 350% 400% Chambre particulière secteur conventionné (y compris maternité) (2) (plafond/jour) Frais d hospitalisation secteur non conventionné (1)(2)(3) (plafond/jour) Frais d accompagnant enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (4) (plafond/jour) 50 e 100 e Non 50 e 50 e 65 e 80 e 100 e 100 e 125 e 125 e 125 e 100 e 135 e Non Non Non 90 e 110 e 135 e Non 150 e 150 e 150 e 35 e 35 e Non 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e 35 e Transport accepté par le R.O. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% MEDECINE ET SOINS MEDICAUX Consultations, visites de généraliste tous secteurs et spécialistes secteur non conventionné (5) 100% 100% 100% 120% 120% 200% 300% 300% 400% Consultations, visites de spécialistes secteurs conventionné 200% 300% 300% 400% Actes de spécialistes (dont radiologie) 100% 100% 100% 120% 120% 200% 300% 300% 400% Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale 200% 300% 300% 400% Auxiliaires médicaux 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 300% Examens de laboratoire 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 300% PHARMACIE Médicaments et préparations magistrales remboursés par le R.O. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptées (plafond/an/prothèse) 600 e 600 e 100% 100% 300 e 350 e 600 e 600 e 300 e 600 e 600 e 700 e Prothèses auditives refusées (plafond/an/prothèse) Non Non Non Non 150 e 175 e 300 e 300 e 150 e 300 e 300 e 500 e Gros appareillage (6) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Autres dispositifs médicaux et appareillages (7) 265% 265% 100% 265% 200% 265% 265% 265% 300% 300% 400% Véhicule pour handicapé physique accepté par le R.O. (8) (plafond/an) 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 400 e 700 e DENTAIRE (9) Soins dentaires 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 120% 200% 200% 400% Prothèses remboursées par le R.O. 145% 370% 100% 200% 230% 310% 370% 350% 350% 400% Prothèses nomenclaturées non remboursées par le R.O. 75% Non Non Non 75% 125% 175% 200% 250% 250% 300% Prothèses dentaires (plafond/an) Non 2300 e Non 775 e 1160 e 1160 e 1550 e 1900 e 3000 e 3000 e 3000 e 3500 e Orthodontie acceptée 250% 250% 100% 200% 200% 200% 250% 300% 400% 400% 400% Orthodontie refusée Non Non 100% Non 100% 100% 200% 200% 250% Plafond orthodontie Non Non Non 500 e 500 e 650 e 650 e 650 e Non Non Non Non Implants dentaires (demande préalable obligatoire de prise en charge à la mutuelle) OPTIQUE (10) (plafond/an) Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non 800 e Monture seule (plafond/an) 80 e 100% 40 e 40 e 40 e 80 e 1 équipement verres simples (plafond/an) 215 e 100% 80 e 120 e 160 e 215 e Plafond Plafond 1 équipement verres progressifs (plafond/an) Global 275 e 100% 80 e 120 e 190 e 275 e Global 100% + Lentilles acceptées ou refusées (plafond/an) 150 e 40 e 275 e 100% 80 e 120 e 160 e 215 e Plafond Global 300 e Plafond Global 350 e Plafond Global 350 e Plafond Global 500 e Equipement verres et/ou lentilles pour les moins de 18 ans (plafond/an) 200 e 100% 40 e 80 e 160 e 200 e Plafond reportable Non Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui CURE Cure thermale acceptée par le R.O. (11) (plafond/an) 165 e 400 e Non 120 e 100% 160 e 240 e 320 e 300 e 500 e 500 e 600 e 15

16 7/Suite tableau des prestations - Catégorie des Particuliers (Garanties ) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes aux membres adhérents à titre particulier. À compter du , les options A et B ne sont plus ouvertes à l adhésion de nouveaux membres à titre particulier. Les options A Sup et B Sup ne sont ouvertes qu aux membres bénéficiant déjà d une garantie A ou B. A B Orangine Mangue Cassis Litchee Ananas Grenade Papaye Goyave Pépino Pitaya ALLOCATION Naissance (12) (plafond/an) 240 e 240 e Non 120 e Non 160 e 160 e 240 e Non 380 e 400 e 400 e Adoption (enfant <10 ans) (13) (plafond/an) 240 e 240 e Non 120 e Non 160 e 160 e 240 e Non 380 e 400 e 400 e Allocation enfant né sans vie (14) (plafond/an) 300 e 300 e Non 120 e Non 200 e 200 e 260 e Non 400 e 400 e 450 e Obsèques 320 e 320 e Non Non Non 320 e 320 e 385 e Non 800 e 800 e 800 e Garantie Pass-Sports (15) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui PRÉVENTION Ostéodensitométrie remboursée par le R.O. 100% 100% 100% 120% 120% 200% 300% 300% 400% Ostéodensitométrie non remboursée par le R.O. (plafond/an) 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e 40 e Détartrage annuel 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 120% 200% 500% Vaccin anti-grippe (plafond/an) 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e 12 e Substituts nicotiniques remboursés par le R.O (plafond/an) 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e ASSISTANCE Assistance Santé CCMO Mutuelle (16) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui GARANTIE Analyses hors nomenclature (plafond/an) 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e Psychotérapie (maxi 4 séances/an) (plafond/séance) 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e 20 e Ostéopathie, Chiropractie, Etiopathie (maxi 4 séances/an) (plafond/séance) 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e 30 e Substituts nicotiniques non pris en charge par le R.O (plafond/an) 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e 60 e Appareillage post opératoire non pris en charge (plafond/an) 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e 50 e Pilule contraceptive et traitement de la ménopause (non prise en charge) (plafond/an) 120 e 120 e 120 e 120 e 120 e 120 e 120 e 120 e 120 e 120 e 120 e 120 e Fécondation in vitro non prise en charge (plafond/an) 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e Chirurgie correctrice (myopie, presbytie) et implants oculaires (par œil) (plafond/an) 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e 300 e Vaccins non pris en charge (plafond/an) 70 e 70 e 70 e 70 e 70 e 70 e 70 e 70 e 70 e 70 e 70 e 70 e Amniocenthèse non prise en charge (plafond/an) 100 e 100 e 100 e 100 e 100 e 100 e 100 e 100 e 100 e 100 e 100 e 100 e Les remboursements CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans le cadre du respect du parcours de soin et de la responsabilisation de l assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire et les frais de transport sanitaire, la participation forfaitaire de 1e ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l hypothèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s entendent par année civile (à l exception des prothèses dentaires). La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification À l Activité) fera l objet, le cas échéant, d une modification du présent tableau de garanties. La prise en charge des prestations liées à l hospitalisation psychiatrique, à la cure de désintoxication, à un placement en établissement de santé en long séjour, est limitée à 45 j / an. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2e par jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d une chambre particulière. (3) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge globale plafonnée à 3800 euros par an et par personne protégée, incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier journalier. (4) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (5) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses, prothèses internes et implants. (7) A l exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Prothèse dentaire : Les remboursements de CCMO Mutuelle sont limités à 1/3 du plafond indiqué la 1 ère année de l adhésion, aux 2/3 du plafond indiqué la deuxième année civile d adhésion et au plafond indiqué à compter de la troisième année civile d adhésion. (10) Les plafonds ne sont pas cumulables entre eux. Le plafond reportable est une majoration du plafond optique conformément aux modalités d application. (11) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jour de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. Ce plafond annuel est versé à concurrence des frais engagés par l adhérent. (12) Versée si inscription de l enfant (celle-ci doit intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas de naissance multiple. (13) Versée à l inscription de l enfant (celle-ci doit intervenir dans les 2 mois suivant son adoption) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas d adoption multiple. (14) Versée sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d enfants multiples nés sans vie. (15) Cette prestation est assurée par la Mutuelle des Sportifs (MDS). (16) Cette prestation est assurée par Europ Assistance. 16

17 8/Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers (Garanties Accueil) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes à titre individuel aux anciens membres de la CCMO adhérents à titre collectif. Active Bien être Equilibre Confort HOSPITALISATION MEDICALE/CHIRURGICALE Hospitalisation médicale et chirurgicale Oui Oui Oui Oui Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) Honoraires hospitalisation Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Chambre particulière secteur conventionné y compris maternité (2) (plafond/jour) 50 e 100 e 65 e 80 e Frais d hospitalisation secteur non conventionné (1)(2)(3) (plafond/jour) 100 e 135 e 100 e 110 e Frais d accompagnant enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (4) (plafond/jour) 35 e 35 e 35 e 35 e Transport accepté par le R.O. 100% 100% 100% 100% MEDECINE ET SOINS MEDICAUX Consultations, visites de généraliste tous secteurs et spécialistes secteur non conventionné (5) 100% 120% Consultations, visites de spécialistes secteurs conventionné Actes de spécialistes (dont radiologie) 100% 120% Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Auxiliaires médicaux 100% 100% 100% 100% Examens de laboratoire 100% 100% 100% 100% PHARMACIE Médicaments et préparations magistrales remboursés par le R.O. 100% 100% 100% 100% APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptées (plafond/an/prothèse) 600 e 600 e 100% 350 e Prothèses auditives refusées (plafond/an/prothèse) Non Non Non 175 e Gros appareillage (6) 100% 100% 100% 100% Autres dispositifs médicaux et appareillages (7) 265% 265% 120% 200% Véhicule pour handicapé physique accepté par le R.O. (8) (plafond/an) 400 e 400 e 400 e 400 e DENTAIRE Soins dentaires 100% 100% 100% 100% Prothèses remboursées par le R.O. 145% 370% 145% 250% Prothèses nomenclaturées non remboursées par le R.O. 75% 75% 100% Prothèses dentaires (plafond/an) 1160 e 2290 e 1160 e 1950 e Orthodontie acceptée 250% 250% 250% 250% Orthodontie refusée Non Non Orthodontie acceptée / refusée (plafond/an) Non Non 1000 e 1000 e OPTIQUE (9) Monture seule (plafond/an) 80 e 40 e 80 e 1 équipement verres simples (plafond/an) 215 e 120 e 160 e 1 équipement verres progressifs (plafond/an) Plafond global 100% + 40 e 275 e 120 e 190 e Lentilles acceptées ou refusées (plafond/an) 275 e 120 e 190 e Equipement verres et/ou lentilles pour les moins de 18 ans (plafond/an) 200 e 80 e 160 e Plafond reportable Non Oui Oui Oui CURE Cure thermale acceptée par le R.O. (10) (plafond/an) 165 e 400 e 160 e 160 e ALLOCATION Naissance (11) (plafond/an) 240 e 240 e 240 e 240 e Adoption (enfant <10 ans) (12) (plafond/an) 240 e 240 e 240 e 240 e Allocation enfant né sans vie (13) (plafond/an) 300 e 300 e 300 e 350 e Obsèques (allocation versée jusqu au départ en retraite du bénéficiaire, sans pouvoir excéder l âge maximum légal de départ à la retraite) 320 e 320 e 320 e 610 e Garantie Pass-Sports (14) Oui Oui Oui Oui 17

18 8/Suite Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers (Garanties Accueil) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes à titre individuel aux anciens membres de la CCMO adhérents à titre collectif. Active Bien être Equilibre Confort PRÉVENTION Ostéodensitométrie remboursée par le R.O. 100% 120% Ostéodensitométrie non remboursée par le R.O. (plafond/an) 40 e 40 e 40 e 40 e Détartrage annuel 100% 100% 100% 100% Vaccin anti-grippe (plafond/an) 12 e 12 e 12 e 12 e Substituts nicotiniques remboursés par le R.O. (plafond/an) 50 e 50 e 50 e 50 e ASSISTANCE Assistance Santé CCMO Mutuelle (15) Oui Oui Oui Oui Les remboursements CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans le cadre du respect du parcours de soin et de la responsabilisation de l assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire et les frais de transport sanitaire, la participation forfaitaire de 1e ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l hypothèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s entendent par année civile. La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification À l Activité) fera l objet, le cas échéant, d une modification du présent tableau de garanties. La prise en charge des prestations liées à l hospitalisation psychiatrique, à la cure de désintoxication, à un placement en établissement de santé en long séjour, est limitée à 45 j / an. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2e par jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d une chambre particulière. (3) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge globale plafonnée à 3800 euros par an et par personne protégée, incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier journalier. (4) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (5) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses, prothèses internes et implants. (7) A l exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Les plafonds ne sont pas cumulables entre eux. Le plafond reportable est une majoration du plafond optique conformément aux modalités d application. (10) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jour de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. Ce plafond annuel est versé à concurrence des frais engagés par l adhérent. (11) Versée si inscription de l enfant (celle-ci doit intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas de naissance multiple. (12) Versée à l inscription de l enfant (celle-ci doit intervenir dans les 2 mois suivant son adoption) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas d adoption multiple. (13) Versée sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d enfants multiples nés sans vie. (14) Cette prestation est assurée par la Mutuelle des Sportifs (MDS). (15) Cette prestation est assurée par Europ Assistance. 18

19 9/Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers (Garanties Accueil ) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes à titre individuel aux anciens membres de la CCMO adhérents à titre collectif. Active Bien être Equilibre Confort HOSPITALISATION MEDICALE/CHIRURGICALE Hospitalisation médicale et chirurgicale Oui Oui Oui Oui Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) Honoraires hospitalisation Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Chambre particulière secteur conventionné y compris maternité (2) (plafond/jour) 50 e 100 e 65 e 80 e Frais d hospitalisation secteur non conventionné (1)(2)(3) (plafond/jour) 100 e 135 e 100 e 110 e Frais d accompagnant enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (4) (plafond/jour) 35 e 35 e 35 e 35 e Transport accepté par le R.O. 100% 100% 100% 100% MEDECINE ET SOINS MEDICAUX Consultations, visites de généraliste tous secteurs et spécialistes secteur non conventionné (5) 100% 120% Consultations, visites de spécialistes secteurs conventionné Actes de spécialistes (dont radiologie) 100% 120% Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Auxiliaires médicaux 100% 100% 100% 100% Examens de laboratoire 100% 100% 100% 100% PHARMACIE Médicaments et préparations magistrales remboursés par le R.O. 100% 100% 100% 100% APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptées (plafond/an/prothèse) 600 e 600 e 100% 350 e Prothèses auditives refusées (plafond/an/prothèse) Non Non Non 175 e Gros appareillage (6) 100% 100% 100% 100% Autres dispositifs médicaux et appareillages (7) 265% 265% 120% 200% Véhicule pour handicapé physique accepté par le R.O. (8) (plafond/an) 400 e 400 e 400 e 400 e DENTAIRE Soins dentaires 100% 100% 100% 100% Prothèses remboursées par le R.O. 145% 370% 145% 250% Prothèses nomenclaturées non remboursées par le R.O. 75% 75% 100% Prothèses dentaires (plafond/an) 1160 e 2290 e 1160 e 1950 e Orthodontie acceptée 250% 250% 250% 250% Orthodontie refusée Non Non Orthodontie acceptée / refusée (plafond/an) Non Non 1000 e 1000 e OPTIQUE (9) Monture seule (plafond/an) 80 e 40 e 80 e 1 équipement verres simples (plafond/an) 215 e 120 e 160 e 1 équipement verres progressifs (plafond/an) Plafond global 100% + 40 e 275 e 120 e 190 e Lentilles acceptées ou refusées (plafond/an) 275 e 120 e 190 e Equipement verres et/ou lentilles pour les moins de 18 ans (plafond/an) 200 e 80 e 160 e Plafond reportable Non Oui Oui Oui CURE Cure thermale acceptée par le R.O. (10) (plafond/an) 165 e 400 e 160 e 160 e ALLOCATION Naissance (11) (plafond/an) 240 e 240 e 240 e 240 e Adoption (enfant <10 ans) (12) (plafond/an) 240 e 240 e 240 e 240 e Allocation enfant né sans vie (13) (plafond/an) 300 e 300 e 300 e 350 e Obsèques (allocation versée jusqu au départ en retraite du bénéficiaire, sans pouvoir excéder l âge maximum légal de départ à la retraite) 320 e 320 e 320 e 610 e Garantie Pass-Sports (14) Oui Oui Oui Oui 19

20 9/Suite Tableau des prestations - Catégorie des Particuliers (Garanties Accueil ) Prestations de CCMO Mutuelle. Détail des garanties offertes à titre individuel aux anciens membres de la CCMO adhérents à titre collectif. Active Bien être Equilibre Confort PRÉVENTION Ostéodensitométrie remboursée par le R.O. 100% 120% Ostéodensitométrie non remboursée par le R.O. (plafond/an) 40 e 40 e 40 e 40 e Détartrage annuel 100% 100% 100% 100% Vaccin anti-grippe (plafond/an) 12 e 12 e 12 e 12 e Substituts nicotiniques remboursés par le R.O. (plafond/an) 50 e 50 e 50 e 50 e ASSISTANCE Assistance Santé CCMO Mutuelle (15) Oui Oui Oui Oui GARANTIE Analyses hors nomenclature (plafond/an) 300 e 300 e 300 e 300 e Psychothérapie (maxi 4 séances/an) (plafond/séance) 20 e 20 e 20 e 20 e Ostéopathie, Chiropractie, Etiopathie (maxi 4 séances/an) (plafond/séance) 30 e 30 e 30 e 30 e Substituts nicotiniques non pris en charge par le R.O. (plafond/an) 60 e 60 e 60 e 60 e Appareillage post opératoire non pris en charge (plafond/an) 50 e 50 e 50 e 50 e Les remboursements CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans le cadre du respect du parcours de soin et de la responsabilisation de l assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire et les frais de transport sanitaire, la participation forfaitaire de 1e ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l hypothèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s entendent par année civile. La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification À l Activité) fera l objet, le cas échéant, d une modification du présent tableau de garanties. La prise en charge des prestations liées à l hospitalisation psychiatrique, à la cure de désintoxication, à un placement en établissement de santé en long séjour, est limitée à 45 j / an. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2e par jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d une chambre particulière. (3) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge globale plafonnée à 3800 euros par an et par personne protégée, incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier journalier. (4) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (5) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses, prothèses internes et implants. (7) A l exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Les plafonds ne sont pas cumulables entre eux. Le plafond reportable est une majoration du plafond optique conformément aux modalités d application. (10) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jour de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. Ce plafond annuel est versé à concurrence des frais engagés par l adhérent. (11) Versée si inscription de l enfant (celle-ci doit intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas de naissance multiple. (12) Versée à l inscription de l enfant (celle-ci doit intervenir dans les 2 mois suivant son adoption) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas d adoption multiple. (13) Versée sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d enfants multiples nés sans vie. (14) Cette prestation est assurée par la Mutuelle des Sportifs (MDS). (15) Cette prestation est assurée par Europ Assistance. 20