Lithiase urique et diabète : un lien non fortuit? G FAVRE Néphrologue, Nice

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1 Lithiase urique et diabète : un lien non fortuit? G FAVRE Néphrologue, Nice

2 Le diabète non insipide! Nice Mars 2011 Déclaration d intérêts de Mme/Mr : FAVRE GUILLAUME.. Activités de conseil, fonctions de gouvernance, rédaction de rapports Non / Société(s) : Essais cliniques, autres travaux, communications de promotion Non / Société(s) : Intérêts financiers (actions, obligations) Non / Société(s) : Liens avec des personnes ayant des intérêts financiers ou impliquées dans la gouvernance Non / Société(s) : Réception de dons sur une association dont je suis responsable Non / Société(s) : Perception de fonds d une association dont je suis responsable et qui a reçu un don Non / Société(s) : Détention d un brevet, rédaction d un ouvrage utilisé par l industrie Non / Société(s) : * Effacer l option inadéquate

3 Diabète, facteur de risque de lithiase Formation de la lithiase urique Homéostasie acido-basique Syndrome métabolique et ph urinaire Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires Quelques liens manquant Lithiase, facteur de risque de diabète 3

4 IIIb acide urique mono et dihydraté IIIa acide urique anhydre 4

5 Fréquence % 100% 80% 60% 40% 20% 0,5 15,6 34,6 34,3 Fréquence de la lithiase urique dans la population générale 2, ,6 46, ,2 54,8 12,3 9,1 18,7 54,2 19,4 9,1 13,7 50,2 22,8 12,4 11,7 42,4 31,3 16,7 6,7 34 0% >=80 ans C1 C2 CA PAM AU Cys Div Dr Michel DAUDON (n=8164, entre 1999 et 2001) 5

6 Fréquence de la lithiase urique au cours du diabète de type 2 58 diabétiques lithiase urique 33.9 % 116 non-diabétiques lithiase urique 6.2% (p<0.001) Pak, Urology, diabétiques lithiase urique 35.7% 2192 non diabétiques lithiase urique 11.3% (p<0.0001) Daudon, JASN,

7 Diabète, facteur de risque de lithiase Formation de la lithiase urique Homéostasie acido-basique Syndrome métabolique et ph urinaire Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires Quelques liens manquant Lithiase, facteur de risque de diabète 7

8 Acide urique Produit de dégradation des purines Filtration glomérulaire Réabsorption et sécrétion : tubulaire proximale Uricémie : reflet de la volémie Rôle délétère en soi? Maladie rénale chronique Vieillissement cardiovasculaire 8

9 Rôle de l acide urique dans la lithogenèse (lithiase urique idiopathique) Acide urique Oxalate de Ca N ( / ) 56 (47/9) 56 (47/9) âge IMC (kg/m 2 ) Uricémie (µmol/l) TG (g/l) Pak, Kidney Int

10 Rôle du ph urinaire dans la lithogenèse (lithiase urique idiopathique) UA lithiase d acide urique C lithiase calcique N= 56 dans les 2 groupes Pak, Kidney Int

11 Rôle du ph urinaire dans la lithogenèse (lithiase urique idiopathique) Urate de potassium > Urate de sodium 11

12 Diabète, facteur de risque de lithiase Formation de la lithiase urique Homéostasie acido-basique Syndrome métabolique et ph urinaire Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires Quelques liens manquant Lithiase, facteur de risque de diabète 12

13 Homéostasie acido-basique CO 2 Apports d acides fixes 1 mmol/kg/j Respiration cellulaire HCO 3- + H + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O Consommation de HCO mmol/kg/j Elimination d acidesd Régénération des bicarbonates 13

14 Ammoniogenèse rénale NADH/NAD+ ph intracellulaire ATP/ADP HCO 3 - glutamine HCO 3 - glutamate + glucose NH 3 H + + SO 4 2- SANG Citrate Oxalo-acétate URINE SO NH 4 + NH + 4 SO

15 Gradient de NH3 Cortex P NH3 P NH3 [HCO 3- ] NH 4 + H + + NH 3 pka = 9 P NH3 P NH3 NH + 4 NH + 4 H + H + H + 15

16 Le ph urinaire et l homéostasie acido-basique 5 < ph < 8 ph = - log [H + ] 10 µmol/l < ph < 10 nmol/l Rôle négligeable dans l élimination de la charge acide (1 mmol/kg/j) Rôle primordial dans la formation de la lithiase urique 16

17 Comment le ph urinaire s abaisse-t-il? Persistance de la sécrétion distale de protons Défaut de synthèse d ammonium Mauvaise biodisponibilité de l ammonium (hyperkaliémie) Néphropathie interstitielle chronique (défaut de constitution du gradient) 17

18 Diabète, facteur de risque de lithiase Formation de la lithiase urique Homéostasie acido-basique Syndrome métabolique et ph urinaire Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires Quelques liens manquant Lithiase, facteur de risque de diabète 18

19 Syndrome métabolique Définition : Association de facteurs de risque cardio-vasculaires ( 3 critères sur 5) 1 - Hypertension artérielle 130/ Obésité abdominale (tour de taille à l ombilic) Homme : 102 cm Femme : 89 cm 3 Glycémie (intolérance au glucose) 6.1 mmol/l < concentration plasmatique à jeun <7 mmol/l 4 Triglycérides Concentration plasmatique 1.5 g/l 5 Cholestérol HDL (concentration plasmatique) Homme < 0.4 g/l Femme < 0.5 g/l Reaven,

20 Dallas, n = 1715 Chicago, n = 3168 Maalouf NM, Kidney Int, 65,

21 ph urinaire et syndrome métabolique ph urine 6,4 6,2 6,0 5,8 5,6 5,4 5, Nombre de traits du syndrome métabolique Maalouf, Clin JASN

22 ph urinaire et résistance à l insuline Volontaires sains (55) Lithiase urique (13) r = 0.35, p< 0.01 Abate, Kidney Int

23 Diabète, facteur de risque de lithiase Formation de la lithiase urique Homéostasie acido-basique Syndrome métabolique et ph urinaire Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires Quelques liens manquant Lithiase, facteur de risque de diabète 23

24 Autre paramètres urinaires (U24h) Après régime standardisé pendant 4 jours Témoins Lithiase urique p ph urinaire 5,96 ± ,4 ± 0.23 <0.001 NH 4 + mmol/j 32 ± 9 33 ± 11 ns TA mmol/j 23 ± ± 7 <0.01 NAE mmol/j 46 ± ± 14 <0.02 NH 4+ / NAE 0,74 ± 0,28 0,53 ± 0,10 <0.01 Citrate mmol/j 3,7 ± 2,2 1,7 ± 1,1 <0.02 NAE = NH4+TA-(H CO3- +citrate) Sakhaee, Kidney Int,

25 Autres paramètres urinaires (U24h) Après régime standardisé pendant 5 jours Maalouf, CJASN,

26 Comment le ph urinaire s abaisse-t-il? Persistance de la sécrétion distale de protons Mais hyporéninisme-hypoaldostéronisme Défaut de synthèse d ammonium Ou perte digestive de bases Mauvaise biodisponibilité de l ammonium (hyperkaliémie) Fréquente dans le diabète Néphropathie interstitielle chronique (défaut de constitution du gradient) 26

27 Paramètres urinaires : mêmes différences Diabétique avec lithiase urique versus témoins Cameron, JASN, 2006 Diabétique versus témoins (non lithiasique) Maalouf, CJASN, 2010 HTA versus non-hta chez des lithiasiques tout venant Losito, NDT, 2009 Absence de particularités Diabétique avec lithiase urique versus diabétiques sans lithiase Cameron, JASN,

28 Diabète, facteur de risque de lithiase Formation de la lithiase urique Homéostasie acido-basique Syndrome métabolique et ph urinaire Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires Quelques liens manquant Lithiase, facteur de risque de diabète 28

29 Gluconéogenèse et régénération des bicarbonates glutamate A - + H + NH 3 + α-céto-glutarate NH 4 + A - Elimination urinaire d acides fixes Phosphoénolpyruvate Carboxy-kinase (PEPCK) Oxalo-acétate ATP ADP ADP Phosphoénolpyruvate Lactate LDH pyruvate ATP Pyruvate-carboxylase HCO - 3 glucose Citrate, oxalo-acétate 29

30 Oxalate : 85 % endogène Citrate : essentiellement endogène Citraturie Diabète Syndrome métabolique Lithiase urique Lithiase oxalo-calcique Oxalurie Surpoids Lithiase oxalo-calcique Sakhaee, Kidney Int,

31 Diabète, facteur de risque de lithiase Formation de la lithiase urique Homéostasie acido-basique Syndrome métabolique et ph urinaire Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires Quelques liens manquant Lithiase, facteur de risque de diabète 31

32 La lithiase est un facteur de risque indépendant de diabète 30 à 55 ans 25 à 42 ans 40 à 75 ans Taylor, Kidney Int,

33 La diabète est un facteur de risque indépendant de lithiase 30 à 55 ans 25 à 42 ans 40 à 75 ans Taylor, Kidney Int,

34 Lithiase et syndrome métabolique (NHANES III, ) n = Nombre de traits du syndrome métabolique West, AJKD

35 Incidence d infarctus du myocarde chez les lithiasiques Ajustement sur MRC, HTA, diabète, tabac, dyslipidémie Rule, JASN,

36 Conclusion Prévalence de la lithiase urique chez le diabétique > non diabétique Abaissement du ph urinaire: rôle primordial dans la lithiase urique Abaissement du ph urinaire: défaut d ammoniogenèse Défaut d ammoniogenèse: commun au syndrome métabolique Syndrome métabolique: associé à la maladie lithiasique (UA, OC) Lithiase: facteur de risque cardiovasculaire indépendant 36