ENQUÊTE ET ANALYSE DES ÉVÉNEMENTS ACCIDENTELS : DES BASES SOLIDES EN PRÉVENTION. Conférencier : Rafat Massad, conseiller ASSTSAS

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1 COLLOQUE ASSTSAS 6 et 7 mai 2003 Volet FORMATION Atelier FOR-3 ENQUÊTE ET ANALYSE DES ÉVÉNEMENTS ACCIDENTELS : DES BASES SOLIDES EN PRÉVENTION Conférencier : Rafat Massad, conseiller ASSTSAS 25

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3 Atelier FOR-3 Enquête et analyse des événements accidentels : des bases solides en prévention Enquête et analyse des évènements accidentels : des bases solides en prévention Cap sur la prévention Colloque 2003 ASSTSAS 1 Présentation De l ASSTSAS et du formateur. Des participants : Fonction. Qu en est-il de l enquête et analyse des évènements accidentels dans votre établissement? Du plan de la formation sur l EAEA. 2 Plan de formation 1. Introduction Objectif Présentation du nouveau formulaire EAEA Notions de base 2. L enquête préliminaire Mesures d urgences Avis à l employeur Déclaration écrite Techniques d enquête Mesures correctives 3. L enquête et analyse d accident approfondies Sommaire du complément de formation 4. L ASSTSAS et l EAEA : des services à la carte 3 27

4 Objectifs de la session Au terme de la session, le participant sera capable de: Rédiger un énoncé sommaire de tout événement accidentel. Décrire de façon complète tout événement accidentel. Identifier les facteurs ayant contribué à la survenue de l événement accidentel. Identifier les mesures correctives. Il prendra également connaissance du nouveau formulaire et des services de l ASSTSAS en matière d EAEA. 4 Notions de base La notion d accident du travail La notion d anomalie Le modèle de l approche globale 5 La notion d accident du travail «Un événement imprévu et soudain attribuable à toute cause, survenant à une personne par le fait ou à l occasion de son travail, et qui entraîne pour elle une lésion professionnelle». LATMP, article

5 Caractère imprévu et soudain C est le caractère imprévu et soudain d un accident qui distingue ce type d événement des maladies professionnelles. L EAA est une méthode adéquate pour chercher à prévenir la répétition d un accident. Les événements résultants de microtraumatismes ou les maladies professionnelles requièrent la mise en œuvre d autres méthodes que l EAA. 7 La notion d anomalie Une anomalie est un fait qui s écarte des normes ou des principes de prévention. Pour comprendre comment s est produit un accident il faut donc identifier l enchaînement dans le temps des anomalies ayant contribué à sa survenue. 8 Le modèle de l approche globale La bulle de la situation de travail est un modèle qui peut nous aider dans notre recherche des faits relatifs à un événement accidentel. Elle permet aussi de saisir la multiplicité des liens qui unissent les éléments de la situation de travail. Elle situe l élément «personne» à l intérieur du contexte de la situation de travail, permettant ainsi d aborder l événement accidentel d une manière non culpabilisante pour la victime. 9 29

6 10 Exercice 1 Décrivez un accident du travail en utilisant l approche globale et en identifiant les différents éléments de la situation. 11 L enquête préliminaire Objectifs : Effectuer une première cueillette d informations sur l événement accidentel. Identifier les anomalies ayant contribué à la survenue de l évènement accidentel. Identifier et mettre en œuvre les mesures correctives de ces anomalies

7 Les étapes de l enquête préliminaire Mettre en oeuvre les mesures d'urgence Aviser l'employeur Décrire l'événement accidentel Utiliser les techniques d'enquête Consigner les résultats de l'enquête Identifier les mesures correctives et préventives Effectuer le suivi 13 Les mesures d urgence Si requis : Donner les premiers soins ; Circonscrire l événement accidentel afin d en minimiser les conséquences ; Empêcher la répétition à très court terme du même événement accidentel ou d un événement semblable; Nettoyer les lieux, tout en portant une attention de ne pas faire disparaître les indices matériels. 14 Aviser l employeur La personne victime d un accident ou son représentant déclare l accident ou l incident de travail (annexe 1: exemple de procédure; annexe 2: exemple de formulaire)

8 Préciser l énoncé de l événement accidentel Pour la description de l accident l enquêteur fera usage de l approche globale de prévention pour décrire l ensemble des éléments de la situation de travail : L accident s est produit alors que telle(s) personne(s) exécutait telle tâche avec tel matériel et tel équipement dans tel environnement, à tel moment. La description de l accident est complétée par celle de la lésion : agent causal de la lésion, genre d accident, nature de la lésion, siège de la lésion. 16 Exercice 2 En suivant le modèle proposé, décrivez de façon plus complète l événement accidentel rapporté dans l exercice Techniques d enquête Les principales techniques d enquête qu on peut utiliser sont : l entrevue ; l inspection ; la recherche documentaire ; l observation des tâches ; la simulation 18 32

9 Préparer une entrevue Une entrevue réussie requiert un effort de préparation. identifier la ou les personnes à rencontrer; fixer des objectifs à atteindre pour chacune des entrevues planifiées; se donner un aide-mémoire pour guider le choix de questions; choisir judicieusement le lieu et le moment de réalisation de l'entrevue; prendre préalablement rendez-vous avec la personne que l on souhaite rencontrer. 19 Principes d entrevue L interviewer efficace : Explique à l interviewé les tenants et aboutissants de l entrevue et de l enquête et analyse d accident dont elle fait partie ; Est attentif et n émet pas de jugement sur les propos propos recueillis au moment de l entrevue ; Prend méthodiquement des notes durant l'entrevue ; Reflète régulièrement à l interviewé sa compréhension de ce qui est dit ; Termine en invitant l interviewé à commenter l événement accidentel et à suggérer des solutions pour en prévenir la répétition. 20 Entrevue Au cours de l entrevue : poser des questions ouvertes; pratiquer l écoute active; respecter les silences; refléter, si requis des sentiments; éclaircir, si requis, les propos. A la fin de l entrevue : faire un résumé synthèse des propos recueillis

10 Inspection des équipements et des lieux Cette activité permet de découvrir ou de préciser des informations relatives aux matériaux et équipements utilisés (choix, condition, entretien) de même qu à l environnement (aménagement, dimensions, conditions) de travail au moment de l événement. 22 L inspection Ces informations permettront éventuellement de savoir si... un équipement défectueux, non conforme aux exigences de prévention, un produit dangereux utilisés dans des conditions non conformes aux principes de prévention, l aménagement, à la tenue des lieux ou l environnement général,... ont pu contribuer à la survenue de l événement accidentel 23 La recherche documentaire Elle permet de: valider, si requis, certaines des informations recueillies; comprendre certains choix de la part des acteurs, basés ou non sur des procédures écrites; se renseigner sur des aspects techniques ou organisationnels reliés à l événement accidentel; identifier, pour l étape de l analyse, l existence de principes ou de référents de prévention pertinents à l activité de travail

11 L observation de tâches Lorsque l enquêteur observe une tâche comparable à celle ayant entraîné l événement accidentel il cherche à : comprendre cette tâche et à décrire ses étapes d exécution; identifier les actions qu elle requiert (postures ou mouvements, efforts, coordination, ); identifier, et si requis à mesurer, les éléments de la situation de travail qui conditionnent ces actions. 25 La simulation Lors d une simulation on cherche à reproduire avec précision les conditions de survenue d un événement accidentel. La simulation intègre l ensemble des faits recueillis lors de l enquête; Elle peut être réalisée à échelle réduite ou sur papier; Il convient d être très prudent pour éviter la reproduction de l événement accidentel. 26 Faits et interprétations Ce qui distingue un fait d une interprétation c est que le premier est vérifié selon des critères explicites alors que l autre repose souvent sur un jugement de valeur. Un énoncé vérifiable mais non vérifié peut, lorsqu il est vérifié et reformulé en conséquence, acquérir le statut d un fait

12 Exercice 3 Fait ou interprétation? Le cuisinier a été négligent Les clés étaient déposées sur la table Le jeune courait dans le gymnase Le but de soccer n était pas solidement ancré Le menuisier a mal forcé Le véhicule roulait à haute vitesse Faire marche arrière Le couteau était au fond du sac Il n y a pas de protocole post-exposition aux liquides biologiques Vous avez bien répondu aux questions de cet exercice 28 Identifier les anomalies Il est possible de définir une anomalie comme étant : un fait significatif présent au moment de l événement mais qui n aurait pas dû l être (exemple : des patins sont présents sur les marches d un escalier); un fait significatif absent au moment de l événement accidentel, mais qui aurait dû être présent (exemple : il manque une marche à un escalier) 29 Exercice 4 En partant de l exemple de description que vous avez produit: identifiez les techniques d enquête utilisées; identifiez les anomalies qui se dégagent de votre enquête préliminaire. inscrire les anomalies dans le rapport d enquête préliminaire

13 Les mesures correctives Définition Elles consistent à corriger les causes identifiées à l origine de l événement accidentel. Exemples : Modification d une toile de transfert pour lèvepersonne sur rail au plafond. Réparations nécessaires à la mise en état d une chaise. 31 Exercice 5 Identifier les recommandations de mesures correctives et préventives et les inscrire dans le formulaire. 32 L enquête et analyse d accident approfondies Sommaire du complément de formation Choix des événements Recherche des faits manquants L analyse Repérage des causes des anomalies Recommandations Rédaction du rapport Suivi des recommandations 33 37

14 Étapes de l EAA approfondie Choisir et prendre connaissance de l'événement qui fera l'objet d'une EAA approfondies Préciser, si requis, l'énoncé de l'événement accidentel Rechercher les faits manquants - Entrevue - Inspection - Observation de tâches Identifier les faits significatifs Trouver les anomalies Trouver les causes des anomalies Identifier les mesures correctives et préventives Rédiger le rapport d'eaa approfondie 34 L ASSTSAS et l EAEA : des services à la carte Un document à cet effet est distribué. 35 Exercice 1 Décrivez un accident du travail: 36 38

15 Exercice 2 Décrivez de façon plus complète l événement accidentel : 37 Exercice 4 Identifiez les anomalies : 38 Exercice 5 Identifier les mesures correctives : 39 39

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