Allergie et pseudoallergie aux médicaments Hypersensibilité allergique et non allergique aux médicaments

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1 Allergie et pseudoallergie aux médicaments Hypersensibilité allergique et non allergique aux médicaments Nathalie GUNERA-SAAD, Aurore ROZIERES, Frédéric BERARD, Jean-François NICOLAS Université Lyon1, CH Lyon-Sud, Inserm U 851 Cellules du système immunitaire NK Cells / LGL Précurseur lymphoide Cellule souche hématopoiétique Précurseur myéloide Lympho T Lympho B Cellules de l immunité spécifique Macrophage/ Neutrophile Monocyte/ Cell dendritique Phagocytose Presentation antigénique Phagocytose Antibacterien Eosinophile Immunité anti parasite Basophile Réponses allergiques Cellules de l Immunité Innée Mastocyte Inflammation Réponses allergiques Source: Goldsby RA et al. In: Kuby Immunology. 4th ed. New York: WH Freeman & Co; 2000: 28-29;

2 Figure 12-2 Exemple Choc Anaphylaxie Systémique Cytopénies médicam. Vasculites. Toxidermies DRESS Lyell, Stevens- Johnson Immunobiology, Travers/Janeway, 6th Edition, 2005 Quand on est allergique à tout, on est allergique à rien 2

3 Moins on prend de médicaments, mieux on se porte 3

4 Plus une réaction est sévère, plus elle a de chances d être allergique Aucune chance d être allergique à 2 médicaments différents 4

5 Allergie aux médicaments Hypersensibilité Allergique ou Non allergique Allergie = activation immunité spécifique = hypersensibilité impliquant les AC ou les LT Non allergie = Pseudoallergie = activation immunité innée Diagnostic immuno-allergologique Tests cutanés immédiats (prick, IDR) et retardés (IDR, patch) Tests biologiques (IgE ou LT spécifiques) HYPERSENSIBILITE AUX MEDICAMENTS MANIFESTATIONS CLINIQUES Immédiates Retardées -Choc - Tox. érythémateuses -Urticaire - DRESS -Angioedème - Lyell, Stevens-Johnson IMPUTABILITE (relation cause à effet) tests provocation TESTS CUTANES (sensibilisation si vrai positif) Prick / IDR Patch / IDR lecture 20 mns lecture 48 heures Tests + Tests - Tests + Tests HS HS HS HS Allergique non allergique allergique non allergique HSI HSR 5

6 CONDUITE PRATIQUE ALLERGIE NON ALLERGIE CI du médicament en cause Réintroduction du médicament en cause Médicament de remplacement Prévention des accidents Prick-test: piqûre superficielle au travers d'une goutte d'allergène IDR: injection intradermique de l'allergène de façon stérile Patch-test: application de l'allergène sous occlusion par voie épicutanée Attention aux tests faux-négatifs 6

7 Attention aux tests faux-positifs FIRST PATCH TESTING Allergic and irritant positive patch tests Mr V. Drug-induced maculo-papular exanthema January days after a prostatectomy + GA 1st testing (patch removal 72h): Tacrium + Ampicillin (IV solution + petrolatum) Gentamycin + SLS 0,5 et 0,25+ Several positive patch tests Irritation control (SLS) positive No conclusion SECOND PATCH TESTING Early removal of patch tests decreases the irritation properties of chamicals FIRST PATCH TESTING Patch removal at 12 hours -Ampicillin solution ++ -Ampicillin petrolatum ++ - Tacrium patch: - - Gentamycin patch: - -SLS 0.25:- -SLS 0.5:- 7

8 Points importants 1. Effet Canada Dry: la majorité des accidents d allure allergique aux médicaments ne le sont pas 2. Les tests cutanés permettent le diagnostic de sensibilisation SI ils sont «vrais positifs». A aucun moment ils ne permettent de porter le diagnostic d allergie 3. Les tests de provocation permettent d établir une relation de cause à effet entre la prise de médicament et la survenue de l accident. A aucun moment ils ne permettent le diagnostic de sensibilisatin et encore moins d allergie URTICAIRES et ANGIOEDEMES INDUITS PAR LES MEDICAMENTS - Allergiques (IgE): rares (5%) et exceptionnellement isolées - Non allergiques: fréquentes (95%) et souvent bénignes 8

9 HYPERSENSIBILITE AUX MEDICAMENTS MANIFESTATIONS CLINIQUES Immédiates Retardées -Choc - Tox. érythémateuses -Urticaire - DRESS -Angioedème - Lyell, Stevens-Johnson IMPUTABILITE TESTS CUTANES Prick / IDR Patch / IDR lecture 20 mns lecture 48 heures Tests + Tests - Tests + Tests Allergie Non allergie Allergie Pseudo-allergie HSI HSR 9

10 URTICAIRES Physiopathologie Œdème du derme / Vaisseaux Urticaire non IgE U.chronique Urticaire allergique IgE Mastocytes / Histamine 10

11 Urticaire immunologique IgE dépendante et Urticaire non immunologique Tests cutanés aux pneumallergènes chez un patient atopique ACTIVATION IMMUNOLOGIQUE ET NON IMMUNOLOGIQUE DES MASTOCYTES ACTIVATION NON IMMUNOLOGIQUE ACTIVATION IMMUNOLOGIQUE Substance P, VIP, Somatostatine, 48/80 C5a Bactéries PAMPS CD88 TLR IgE Stat6 IgG Fc R CIC Lympho T Opiacés, codéine CD2? CD48 Mastocytes Ca++ TCR CMH Cl. I et II 3 conséquences 11

12 Voie d activation du Mastocyte: Ca2+ γ α β β α γ RAS Ca2+ Lyn P P [Ca2+] IP3 DAG PLCγ Vav P P Syk + P Syk Shc Grb2 Sos ERK FAK/Pyk2 PKC Rac1 JNK PLA2 Facteurs de transcription DEGRANULATION Phase précoce Histamine CYTOKINES/CHIMIOKINES Phase tardive Recrutement infiltrat inflammatoire LEUCOTRIENES PROSTAGLANDINES Phase intermédiaire Inflammation HYPERSENSIBILITE AUX MEDICAMENTS MANIFESTATIONS CLINIQUES Immédiates Retardées -Choc - Tox. érythémateuses -Urticaire - DRESS -Angioedème - Lyell, Stevens-Johnson IMPUTABILITE TESTS CUTANES Prick / IDR Patch / IDR lecture 20 mns lecture 48 heures Tests + Tests - Tests + Tests Allergie Non allergie Allergie Pseudo-allergie HSI HSR 12

13 TOXIDERMIES T. Erythémateuses: bénignes DRESS: graves (foie, rein) Stevens-Johnson et Lyell: graves Cible Erythème Polymorphe Majeur 13

14 Syndrome de Stevens Johnson (SSJ) Maculo-papuleux pas de cibles SSJ: décollement 1-10% 14

15 SJS ---> > TEN SJS-TEN overlap: : décollement 10-30% Lésions bulleuses > 10% BS Maculo-papuleux, pas de cibles Nécrolyse épidermique toxique (NET) > 30% décollement 15

16 Ectodermose Pluriorificielle 16

17 17

18 CHOC A AMOXICILLINE -Bronchospasme -Défaillance cardiaque -Adrénaline nécessaire -Urticaire au second plan, après érythème généralisé BILAN IMMUNOALLERGO (pricks, IDR 1:1000 puis 1:100) - Amox, ampi positifs - C1G positif - C2G et C3G négatifs C3G DONNEE SANS PROBLEME 18

19 OEDEME DE QUINCKE A XYLOCAINE - Soins dentaires - Réactions locales sans choc BILAN IMMUNOALLERGO (pricks, IDR 1:1000 puis 1:100) - Lidocaine positif - autres AL negatifs (amides et esters) INJECTION D ARTICAINE SANS PROBLEME HSI aux AL exceptionnelle 10 cas dans la littérature Toxicité neurologique fréquente CHOC AUX CORTICOIDES 3 accidents de + en + sévères après CS intra-articulaires Kenacort, triamcinolone Diprostène, bethaméthasone Altim, cortivazol -Bronchospasme -Défaillance cardiaque -Adrénaline nécessaire Aucune faute médicale BILAN IMMUNOALLERGO (pricks, IDR 1:1000 puis 1:100) HSI à la carboxymethylcellulose CS avec CMC pos, CMC pos CS sans CMC négatifs 19

20 URTICAIRE A ASPIRINE/AINS - Urticaire généralisée et angioedème - Pas de signe de gravité -ATCDs d urticaire fraises/crustacés BILAN IMMUNOALLERGO NEG. (pricks, IDR 1:1000 puis 1:100) REINTRODUCTION ASPIRINE OK (anti-h1 +/- anti-leucotriènes) INTOLERANCE A ASPIRINE/AINS - Syn. de Widal (polypose nasale, asthme intrinsèque, rhinite, urticaire) - due à l activité anti-cox des AINS INTOLERANCE AUX MEDICAMENTS Antibiotiques, AL et AG, AINS, Codéine, Produits de contraste INTOLERANCE AUX MEDICAMENTS MANIFESTATIONS CLINIQUES Immédiates Retardées -Choc - Tox. érythémateuses -Urticaire - DRESS -Angioedème - Lyell, Stevens-Johnson IMPUTABILITE TESTS CUTANES Prick / IDR Patch / IDR lecture 20 mns lecture 48 heures Tests + Tests - Tests + Tests Allergie Pseudo-allergie Allergie Pseudo-allergie HSI HSR 20

21 21

22 Toxidermie érythémateuse Clamoxyl (péni A) Toxidermie érythémateuse Après Clamoxyl, Feldene, Remplacé par Bactrim, Surgam Toxidermie Bristopen/Oropivalone Surgam/Doliprane 22

23 Allergologie et Immunologie Clinique, CH Lyon-Sud Aspirine et AINS, JPA, 2005 Testez vos connaissances Cas clinique Allergie (Urticaire) aux médicaments Un homme de 56 ans, atopique, aux antécédents de dermatite atopique et d urticaire aux fraises et aux crustacés dans la petite enfance, vous est adressé pour bilan d «allergies» multiples aux médicaments. Depuis 10 ans il a développé des épisodes d urticaire généralisée après prise de pénicillines (1992), d aspirine (93), d anesthésiques locaux pour extraction dentaire (94), de piroxicam (96) ainsi qu après un scanner avec injection de produit de contraste iodé (2001). Parfois, il présente un prurit féroce sans urticaire. Souvent il a présenté des oedèmes de Quincke qui lui ont beaucoup fait peur. Son médecin aussi a eu très peur et lui a prescrit un trousse d urgence avec Adrénaline et cortisone. Il ne prend plus de médicament à part du paracétamol depuis 4 ans qu il supporte relativement bien. Etant porteur d un rhumatisme inflammatoire chronique, son médecin souhaite reprendre les AINS et vous demande votre avis. QUESTIONS: Quel est votre diagnostic? Le patient présente-t-il une authentique allergie (hypersensibilité immédiate due aux IgE spécifiques) aux médicaments? Quel bilan immuno-allergologique clinique et biologique pourraient affirmer votre diagnostic? Quel antécédent peut vous orienter vers le diagnostic de l accident? Finalement, quel diagnostic faites-vous? Trois possibilités de traitement s offrent à vous permettant la prise d AINS chez ce patient. Lesquelles? 23

24 Cas clinique Immuno-Allergologie Œdème de Quincke Une femme de 20 ans est admise en urgence au service d accueil de l hôpital pour œdème de Quincke (œdème du visage, des paupières, des lèvres, sans atteinte laryngée ni respiratoire) ayant débuté 20 minutes après une piqûre de guêpe à l avant-bras gauche alors qu elle venait de commencer son repas de midi et avait mangé une salade mixte comportant avocat, crevettes et kiwi. Un traitement est mis en route qui aboutit à une résolution des symptômes en 2 heures. La patiente quitte les urgences avec le diagnostic d allergie aux venins d hyménoptères et allergie alimentaire (carte d allergique remise) et on lui donne un RDV de consultation auprès d un allergologue pour bilan complémentaire et diagnostic définitif Questions: HS immédiate allergique ou HSI non allergique? - quel est votre diagnostic? - quels sont les symptômes importants que vous devez rechercher à l examen clinique et à l interrogatoire? - quels examens biologiques sont importants à réaliser en période aigue? - quel traitement a été mis en route lors de l accident? - quel bilan clinique et biologique sera réalisé secondairement par l allergologue? - quel traitement (curatif et préventif) sera mis en route après les résultats du bilan si le diagnostic d HSI est retenu? - quel traitement sera mis en route si le diagnostic de pseudo-allergie est retenu? - décrivez la physiopathologie des réactions allergiques et pseudo-allergiques Cas clinique Immuno-Allergologie Choc anaphylactique Une femme de 40 ans, infirmière, est victime d un choc anaphylactique (chute de TA < 5, pouls filant, insuffisance respiratoire, érythème généralisé) lors d une opération chirurgicale orthopédique alors qu elle venait de subir une anesthésie générale contenant des curares de recevoir une perfusion contenant de l amoxicilline (augmentin) à visée prophylactique. La consultation d anesthésie pré-opératoire n avait rien noté de particulier en dehors d un terrain atopique (rhinite allergique) ayant justifié la prescription d antihistaminique (loratadine 1cp M et S) prophylactique. Questions: - quel est le traitement du choc anaphylactique? - quels examens biologiques sont importants à réaliser en période d urgence afin d affirmer, si ils sont positifs, le diagnostic de choc allergique? - quelles sont les causes possibles de ce choc, quelle est le plus probable? - quel bilan immuno-clinique sera réalisé par l allergologue? - sur quels examens immuno-biologiques le médecin peut-il s aider pour affiner son diagnostic? - quel traitement (préventif et/ou curatif) sera mis en route après le bilan? - décrivez la physiopathologie du choc anaphylactique 24