EFR et Asthme. Suspicion d asthme (symptômes compatibles ou toux chronique) Evaluation de la sévérité au moment du diagnostic d asthme

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Antoinette St-Amour
il y a 7 ans
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1 EFR et Asthme Suspicion d asthme (symptômes compatibles ou toux chronique) EFR, réversibilité aux β2-mimétiques Test de provocation à la métacholine Evaluation de la sévérité au moment du diagnostic d asthme Tout patient asthmatique doit avoir des EFR au moins une fois dans l histoire de son asthme Normales le plus souvent Suivi d un asthme Au moins une fois par an chez un patient traité par CSI au long cours

2 Les aspects cliniques Le diagnostic Symptômes d'asthme typiques Les formes atypiques Toux TVO réversible ou Hyperréactivité bronchique Bronchites répétées Dyspnée d'exercice Sifflements Absence d'autres causes

3 Courbe débit volume Débit expiratoire de pointe Débit expiratoire de pointe (DEP) ou «Peak Flow» TVO : VEMS/CVF < 0,75-0,80 si < de 20 ans V1/s DEM 75 VEMS/CVF < 0,7 entre 40 et 70 ans DEM 50 Normal Asthme DEM 25 l aspect incurvé est très évocateur d obstruction bronchique CVF V(1)

4 FEV 1 in Litres Valeurs de référence Standardised Residual = SR SR=(observed-predicted)/RSD SR = -1.7/0.51 = Residual 2.1L - 3.8L = -1.7 L Age RSD = residual standard deviation

5 Frequency Numerical Data 1.0 Normal Distribution Curve 0.8 Mean = 0.0 SD = % of population 5% of population Value of X

6 Seuils d obstruction Schermer ERJ 2008

7 Rapport des volumes aux débits Rapport de Tiffeneau : Asthme VEMS CVL = 75% BPCO Sujet jeune Allergique Rhinite allergique Symptômes saisonniers Réversibilité du TVO Après 40 ans Tabagisme Pas d allergie Pas de réversibilité du TVO

8 TVO distal : DEM 50 et 25/75 L/s DEM 50 chez l adulte 1,64 RSD (ERS) Homme: ± 2,17 L/s Femme: ± 1,81 L/s Obstruction légère DEM 50

9 Le diagnostic d asthme: démontrer un TVO réversible ou une HRB Si présence de TVO Si absence de TVO Réversibilité Significative si augmentation VEMS et de la CVF > 200 ml > 12% valeur initiale Démontrer TVO intermittent courbe de DEP Démontrer une HRB Test métacholine positif positif si chute VEMS > 20% par rapport valeur de base

10 Réversibilité

11 Réversibilité: Intérêt Diagnostique: Réversibilité importante dans l asthme BPCO: réversibilité variable dans le temps Pas de seuil séparant asthme-bpco BPCO: classification GOLD est faite sur valeurs post bronchodilatateur de VEMS/CVF et VEMS % Suivi Asthme: réversibilité résiduelle peut amener à modifier le traitement BPCO: plus discuté Révers salbu-atrovent pas prédictive de la réponse au spiriva test de nouvelles molécules

12 Bilan initial: Diagnostic Réversibilité 2 43% 11% 24% VEMS Non R VEMS + CI + VR CI + VR 281 patients obstructifs CPT > 133 % th 22% L élargissement de la notion de réversibilité à la variation de volume augmente considérablement le nombre de "répondeurs" Newton, Chest 2002

13 BPCO: réversibilité vs sévérité Deesomshok, COPD 2010

14 Bilan initial: Diagnostic Réversibilité 3 En fait distribution continue gaussienne Variable dans le temps dans la BPCO Pas prédictive Calverley Isolde thorax 2003, Anthonisen ERJ 2005 Du déclin du VEMS Fréquence des exacerbations Réponse au traitement Calverley isolde Thorax 2003 Amélioration de la capacité fonctionnelle à l exercice O Donnell AJRCCM 1999

15 Courbe débit volume Débit expiratoire de pointe Débit expiratoire de pointe (DEP) ou «Peak Flow» Le DEP est le débit instantané maximal Sommet de la courbe débit-volume exp V1/s DEM 75 DEM 50 Normal Il est corrélé au VEMS Le DEP peut être peu diminué alors que le VEMS est nettement diminué DEM 25 Noter l aspect incurvé, très évocateur d obstruction bronchique Asthme CVF V(1)

16 Discordances VEMS et DEP Gaultrin, Chest 1994

17 Mesure des Volumes Pulmonaires

18 Mesure des volumes pulmonaires Pléthysmographie

19 Pléthysmo barométrique (le plus courant)

20 Distension

21 Histoire naturelle de la distension CPT CRF VR normal A B C VR VR CRF VR CRF CPT

22 BPCO: sévérité et distension Deesomchok, COPD 2010

23 Distension: définitions Classiquement: élévation de la CRF Gibson, ERJ 1993 ( > 120 % théo) Ou Elévation VR, VR/CPT, CRF, CPT > 1,64 RSD Percentiles!!!!! Débute par l du VR CPT: variable, déterminants inconnus Élasticité de la cage thoracique? Profil évolutif de la distension pulmonaire? Age de début?

24 Distension: mécanismes Statique: Equilibre P alv - P atm à la CRF Lié à élasticité pulmonaire Contribution probablement modeste Dynamique: P alv > P atm à la CRF Mécanismes: limitation des débits +++ Autres? : métacholine

25 Distension dynamique Inspiration avant la fin de l expiration précédente Volume télé-expiratoire > Volume de relaxation Palv positive en fin d expiration: PEP Débits expiratoires insuffisants VT, VE: exercice +++ Concept Temps de limitation expiratoire des débits expiratoires (LDE) Constante de temps R-C

26 Obstruction vs limitation Débit Débit

27 Conclusion Examen simple à réaliser Indispensable Au diagnostic A l évaluation Au suivi (fréquence en fonction de la sévérité de l asthme) D une maladie asthmatique

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