Performance de la coloscopie

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2 Performance de la coloscopie Le temps de retrait est il un bon marqueur? Jean François Bretagne Rennes

3 Coloscopie : gold standard de l examen du côlon Oui, mais 1. Environ 5% des patients avec CCR ont eu une coloscopie dans les 3 5 années précédentes 2. L incidence des CCR découverts après coloscopie est en augmentation : National Polyp Study Group vs Études récentes (0,6 vs 2,4 CCR p années patients) N est pas diminuée autant que l on pensait après coloscopie : à5 ans rapport d incidence standardisée = 0,50 (0,34 0,71) (Singh et al. JAMA 2006) 3. La mortalité par cancer du côlon droit n est pas diminuée par la coloscopie (Baxter et al. Ann Intern Med 2009)

4 Prévention du décès par cancer colorectal avec la coloscopie Étude cas ( cas) témoins ( témoins) en Ontario Coloscopie Décès par CCR Odds ratio (IC 95%) Décès par K côlon droit Décès par K côlon gauche Décès par K indéterminé Non Oui Coloscopie 0.69 ( ) 1.07 ( ) 0.39 ( ) 0.90 ( ) Non Totale 0.63 ( ) Incomplète 0.91 ( ) 0.99 ( ) 1.35 ( ) 0.33 ( ) 0.63 ( ) 0.90 ( ) 0.91 ( ) Baxter NN et al. Ann Intern Med 2009;150:1 8

5 Raisons de la survenue d un CCR après coloscopie Lésions manquées? Exérèse incomplète? La moitié des néoplasies avancées siègent sur un segment où a été faite une polypectomie 1 Progression rapide du CCR? 30% des cancers d intervalle sont MSI + (vs 10%) 2 1 Lieberman et al. Gy 2007;133: Sawhney et al. Gy 2006;131:1700 5

6 Grande variabilité inter endoscopiste du taux de détection des adénomes Endoscopist can be more powerful than age and male gender in predicting adenoma detection at colonoscopy 14 34,6% 2,9 13,4% 0,5 5,8% 1,0 2,7% N adénome / coloscopie = 0,20 0,72 Chen SC, Rex DK. Am J Gastroenterol 2007;102:856 61

7 Variabilité inter endoscopiste en France 3462 coloscopies (83,7%) faites par 18 endoscopistes pour test Hémoccult + en Ille et Vilaine entre 2003 et 2006 (2 campagnes) 1 adénome 1 adénome 10 mm Taux de détection ajustés 25,4 42,9 % 14,2 28,0 % Odds ratio 1,2 2,8 1,1 2,4 Bretagne JF et al. GIE 2009;in press

8 Temps de retrait de l endoscope et performances de la coloscopie < 6 min n = 3 6 min n = 9 Tous n = 12 p % colos avec 1 adénome N adénome par coloscopie % colos avec adénome avancé 11,8 28,3 24,2 0,001 0,17 0,61 0,50 0,006 2,6 6,4 5,5 0,005 Barclay et al. NEJM 2006;355:

9 Temps de retrait de l endoscope et performances de la coloscopie Simmons et al. APT 2006;24:965 71

10 L augmentation du temps de retrait est suivie d une amélioration des performances Temps de transit recommandé de 8 min ( 4 x 2 min) Variable % coloscopies avec adénome N adénome par coloscopie % coloscopies avec adénome avancé N adénome avancé par patient % adénome avancé < 10 mm Avant 2053 coloscopies Endoscopistes n = 12 Après 2325 coloscopies 24,2 ± 8,3 % 35,4 ± 8,8 % < 0,0001 0,47 ± 1,08 0,64 ± 1,2 < 0,0001 5,5 ± 2,3 % 6,3 ± 3,2 % 0,18 0,055 ± 0,24 0,080 ± 0,36 0,008 10,6% 25,4 % < 0,001 P Barclay et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1091 8

11 Instaurer une politique institutionnelle de temps de retrait 7 min ne change pas la performance de la coloscopie Boston de fév 2006 juin 2007 : coloscopies 42 endoscopistes Sawhney et al. Gastroenterology 2008;135:1892 8

12 Le temps de retrait > 6 min n est pas la panacée Pour un temps de retrait > 6 min, le taux de détection des adénomes varie de 4 à10 fois entre endoscopistes Barclay et al. NEJM 2006 ; Chen et al Am J Gastroenterol 2007 Pourquoi se focaliser sur le retrait? 2/3 des adénomes sont diagnostiqués àla montée Montée Retrait Adénomes non avancés 217 (58%) 136 (38.5%) Adénomes avancés 32 (74%) 11 (26%) Cancers 21 (95%) 1 (5%) Morini et al. Int J Colorectal Dis 2009

13 Signification du temps de retrait Un temps de retrait long n est pas systématiquement associé à un taux de détection de polypes élevé C est un marqueur d examen minutieux Tout ce qui augmente l attention de l endoscopiste augmente son taux de détection L endoscopiste encadre un jeune en formation 1 Première coloscopie de la journée 2 1 Rogart et al. AJG 2008 ;103:2841 ; 2 Sanaka et al. AJG 2009;104:1659

14 Critère de performance Taux de détection des adénomes (TDA) Aux USA, dépistage systématique par colo après 50 ans TDA > 25 % chez les hommes TDA >15 % chez les femmes

15 Quels critères retenir en France? Bretagne et Ponchon. Endoscopy 2008;40:523 8 Résultats des coloscopies après Hémoccult + Données InVS de 18 départements Lésion Patients n Taux moyen % Extrêmes [%] Hommes % Femmes % Cancer ,3 [8,0 16,6] 11,4 6,9 Adénome ,1 [19,8 48,8] 40,0 25,1 Adénome 10 mm ,2 [10,7 23,7] 20,7 11,1 JF Bretagne, JFHOD Paris 2009, d après données InVS

16 CONCLUSIONS Le temps de retrait n est pas un marqueur de qualité Un temps minimal d examen doit néanmoins être recommandé La qualité des coloscopies doit être évaluée sur d autres indicateurs Parmi ces indicateurs, le taux de détection des adénomes (% de coloscopies avec adénomes) ou le nombre d adénomes par coloscopie sont les plus simples à mettre en œuvre En France, des valeurs sont à définir dans le cadre du dépistage de masse par coloscopie après test Hémoccult ou test immunologique demain