UTILISATION DES NANOCRISTAUX EN CHIRURGIE RACHIDIENNE. Dr JP RAKOVER LE MANS GECO LES ARCS 20 JANVIER 2013

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1 UTILISATION DES NANOCRISTAUX EN CHIRURGIE RACHIDIENNE Dr JP RAKOVER LE MANS GECO LES ARCS 20 JANVIER 2013

2 INTRODUCTION Os autologue / crête iliaque antérieure ou postérieure = Gold standard de l arthrodèse rachidienne jusqu en 2000 prélèvement iliaque augmente morbidité Allongement du temps opératoire Augmentation des pertes sanguines Complications au niveau du site donneur Douleurs post-opératoires Stock osseux limité Schwartz C.E. ( Health Qual Life Outcomes 2008) Prospective évaluation of chronic pain associated with postérior autologous iliac crest bone graf t harvest and its effect on post-operative outcome. 170 patients sur 3ans 24% douleur ou engourdissement au niveau de la crête iliaque 13% modifie le résultat fonctionnel autres techniques décevantes Xénogreffe, Corail, allogreffe de banque

3 SUBSTITUTS OSSEUX DE SYNTHESE Dés 1995 : CERAMIQUES BIPHASEES Propriétés physiques proches de l os Biocompatible Tolérance et efficacité Intégration rapide / résistance mécanique EUROCER 400 Pores : 300 à 500 microns 55% HAP et 45% PTC Rachis ( vol 13 n 3 sept 2001 ): arthrodèses par ceramiques phosphocalciques J. Delecrin, J.P Steib, J.L Husson, R. Cavagna, J.P Rakover

4 SUBSTITUTS OSSEUX DE SYNTHESE 2013 : les substituts sont largement utilisés en chirurgie rachidienne malgré l absence de publications Dai LY, Jiang LS. Single-level instrumented posterolateral fusion of lumbar spine with beta-tricalcium phosphate versus autograft: a prospective, randomized study with 3-year follow-up. Spine 2008;33(12): Rihn JA,Kirkpatrick K, Albert TJ Graft options in posterolateral and posterior interbody lumbar fusion Spine 2010; 35(17): Yamada T, Yoshii T, Hybrid grafting using bone marrow aspirate combined with porous β-tricalcium phosphate and trephine bone for lumbar posterolateral spinal fusion: a prospective, comparative study versus local bone Spine 2012; 37(3): 174-9

5 SUBSTITUTS OSSEUX DE SYNTHESE Phosphates de calcium Phosphate tricalcique (PTC) pur(>95%) Hydroxyapatite (HAP) pur (> 95%) PTC/HAP : produits biphasiques Forme géometrique (granulé, cube ) Forme anatomique ( disque ) Sulfates de calcium pur (> 98%) Pas toujours adapté à la chirurgie rachidienne Ostéosynthèse toujours assoçiée Privilègier la bioréactivité à la résistante mécanique Pâte modelable ou injectable plus adapté pour le comblement de l espaçe intersomatique ou le remplissage d une cage

6 Greffes rachidiennes APL PLIF TLIF ELIF XLIF ALIF OLIF

7 Gels de nanocristaux phosphocalciques Introduit en France en 2002 OSTIM ( OSTIBONE ) Suspension dans l eau de nano-particules d HAP (hydrogel) Ratio : 65 % eau / 35 % nano-particules 20 à 200 nanomètres Bioréactif m 2 / gramme ( 2m 2 / gramme phosphates de calcium ) Biorésorbable Intégration des cristaux à l os néoformé Élimination par macrophages et ostéoclastes Dissolution des ions phosphates et calcium Bon résultat clinique en orthopedie (OTV) Schwartz C.

8 Arthrodèse postéro-latérale +/- PLIF ou TLIF

9 Arthrodèse Postéro-Latérale +/- PLIF ou TLIF

10 Arthrodèse Postero-Latérale 75 patients (revus 3 mois, 1 an et recul max ) Recul min : 1 an max : 6 ans moy: 22 mois 34 H 41 F Age = 57 ans ( 31 à 78 ans) SPL dégénératif = 43, SPL avec lyse = 15, CLE = 10 discopathie = 6, recidive hernie = 1 1 niveau = 57, 2 niveaux = 14, 3 niveaux = 4 Geste endo-canalaire = cas : PLIF ( 50 ) ou TLIF ( 18 ) Cages HAP = 43 cas cages OSTIM = 25 cas

11 Arthrodèse Postero-Latérale Complications : Hématomes = 2 Infections = 2 Réinterventions : Sténoses transitionnelles = 2 ( 2 à 5 ans) Pseudarthroses = 0 Résultats cliniques : STAUFFER = 89 % Résultats radiologiques : fusion = 71 douteuse = 2 non fusion = 2 ( stress- shielding) Aucune fracture de vis ou de tiges Liseré parfois visible sur les cages HAP

12 Mme VIL 72 ans claudication radiculaire avec limitation PM à 100 m SPL dégénératif L4-L5

13 Mme VIL PLIF L4-L5 OSTIM J+ 3 mois Post-op J+3 ans

14 Mme VIL mo Déstabilisation étage transitionnelle L3-L4 Tassement ostéoporotique de L3 J+ 5 ans

15 Mr BOH Lombosciatalgies avec claudication radiculaire SPL dégénératif L4-L5

16 Mr BOH PLIF L4-L5 J + 3 ans avec cages + OSTIM 3 mois 1 an 3 ans

17 Mr BOH PLIF L4-L5 J + 3 ans avec cages + OSTIM

18 Mme HEU APL + PLIF L4-L5 avec OSTIM J + 3 ans

19 Mme HEU APL + PLIF L4-L5 avec OSTIM J + 3 ans

20 Mme GUE SPL L5-S1 gr III Excellent résultat à 3 ans

21 Arthrodèse antérieure (ALIF) Pas de possibilité de greffe autologue in situ OSTIBONE et CAGE stand alone

22 Arthrodèse antérieure

23 ALIF SFCR Nantes 2007 DDD mono-segmentaire recul moyen 5 ans TOTAL AIBG EUROCER OSTIM INDUCTOS STAUFFER 87 % 84 % 89 % 92 % 66% SATISFACTION 92% 89 % 93 % 96 % 100 % ODI 18 % 21% 18 % 11 % 14 % PSEUDARTHROSE réinterventions dans un délai de 10 à 24 mois Résultat groupe OSTIM au moins aussi bon Mauvais résultats = mauvaise évaluation psychologique

24 ALIF ( cage + OSTIBONE ) 25 PATIENTS recul minimum de 5 ans (moy 7 ans) 10 H et 15 F Age moyen : 41,5 ans ( 26 à 61 ans) 12 DDD secondaires Stauffer : 96% Satisfaction : 100% ODI = 8 % Complications = 0 Réintervention = 1 (pseudarthrose à 3 ans réopérée par synthèse post mini-invasive ) Pas de déplacement ou d impaction Densification du substitut relativement variable Fusion complète est toujours difficile à affirmer ( tx de fusion = 92 %)

25 Mme SCH 32 ans Lombalgies sur discopathie L4-L5 post-discectomie

26 Mme SCH Lombalgies sur discopathie L4-L5 post-discectomie ALIF L4-L5 1 mois 3 mois 1 an 5 ans 7 ans Bonne résorption et bon résultat clinique ODI = 4

27 Mme BEN 35 ans Lombalgies ATCD cure de HD L5-S1 (1 an) discopathie L5-S1 post-discectomie modic 1

28 Post-op 1 mois 3 mois 6 mois 1 an 2 ans 3 ans 5 ans Très bonne résorption et excellent résultat clinique ODI = 0

29 Mme BEN 48 ans ALIF L5-S1 J+5 ans

30 Mme FON 35 ans Lombalgies ATCD cure de HD L5-S1 il y a 1 an discopathie L5-S1 post-discectomie modic 1

31 Mme FON 35 ans Lombalgies ATCD cure de HD L5-S1 (1 an) discopathie L5-S1 post-discectomie modic 1 3 mois 6 mois 1 an 5 ans

32 Mme FON 35 ans Mini-Alif L5-S1 J+ 5 ans Fusion douteuse mais résultat clinique excellent ODI = 0

33 Gels de nanocristaux Substitut osseux de choix Caractère biologique : bioréactivité importante, biorésorbabilité Efficacité Polyvalence : greffe postero-latérale ou remplissage de cages Facilité d utilisation Innocuité Coût Limite d utilisation Volume à greffer très important (long montage thoraco-lombaire) Rachis irradié ( si radionécrose) Brèche durale ( nécessiter interface de collagène : colle ou menbrane ) Pas de contre-indication si bisphosphonates Contre-indication ( substitut osseux synthétiques) Terrain septique

34 Nanocristaux vs Ostéoinducteurs Aucune étude comparative entre Nanocristaux (DMI) et BMP (médicament) Agarwal R. ( J Neurosurg Spine 2008) Osteoinductive bone graft substitute for lumbar fusion : a systematic review. 732 études : rhbmp2 ou rh BMP7, DMB, AG factor Diminution du temps opératoire, des pertes de sang, de la durée d hospitalisation mais pas de différence sur le taux de pseudarthrose Définir les indications réspectives des substituts osseux et des ostéoinducteurs Rihn J.A. (Spine 2010) Graft options in posterolateral and posterior interbody lumbar fusion possibilité de combiner substituts osseux et BMP

35 CONCLUSION Gel de nanocristaux = substitut le plus adapté à l arthrodèse rachidienne Excellent résultat clinique et radiologique à confirmer par des études prospectives comparatives Utilisé seul ou avec de l os autologue prélevé in situ Valider l association avec les céramiques ou les BMP Respecter les règles fondamentales de l arthrodèse et de l ostéosynthèse

36 MERCI