FORMULAIRE 225. DECLARATION DE REVENUS (Document à transmettre complété au plus vite à la mutualité) Madame, Monsieur,

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1 FORMULAIRE 225 DECLARATION DE REVENUS (Document à transmettre complété au plus vite à la mutualité) Madame, Monsieur, Pour déterminer le taux journalier de vos indemnités d incapacité de travail, nous sommes tenus d examiner les revenus de la personne ou des personnes qui sont à votre charge. A cet effet, nous vous prions de trouver ci-joint un formulaire 225 en quatre pages. Le point 3 de ce formulaire doit être complété et signé par la personne avec laquelle vous cohabitez officiellement, tandis que le point 4 doit être daté et signé par vous. Si le montant brut des revenus de votre partenaire n excède pas la limite indiquée sur le formulaire, nous vous demandons de joindre des pièces justificatives. Nous vous serions reconnaissants de nous retourner ces documents dans les meilleurs délais. Le Service Indemnités.

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3 DETERMINATION DE LA SITUATION FAMILIALE D UN BENEFICIAIRE DE PRESTATIONS DE L ASSURANCE INDEMNITES DECLARATION DE REVENUS - FORMULAIRE 225 Art. 87 (incapacité primaire) et 93 (invalidité) de la loi coordonnée du 14/07/1994 Art. 225, 226 et 226bis de l arrêté royal du 03/07/1996 Veuillez retourner ce document dûment complété et signé accompagné des justificatifs nécessaires dans les plus brefs délais. A défaut de cette information, vos indemnités seront limitées au taux minimum. 1. Identification du titulaire Nom : Prénom : Numéro national (NISS) : 2. A compléter par le titulaire Attention, si vous vivez seul (vous êtes renseigné(e) comme isolé(e) dans votre composition de ménage) et si vous ne vous trouvez pas dans une des situations qui suit : co-parenté ; versement d une pension ou d une contribution alimentaire ; cession d une partie de vos revenus à votre conjoint, sur base d une décision judiciaire ; vous pouvez passer directement passer au point 6 du présent document (signature) Mon ménage comprend : au moins mon conjoint, cohabitant légal ou partenaire de fait : OUI, passez directement au point 3 NON, passez directement au point Si mon ménage ne comprend pas de conjoint, de cohabitant légal ou de partenaire de fait, il se compose : uniquement d un ou de plusieurs enfants : OUI, continuez ci-dessous NON, passez directement au point 2.3 au moins un enfant de - de 15 ans : OUI, passez directement au point 6 NON, continuez ci-dessous au moins un enfant de + de 15 ans est fiscalement à ma charge : OUI, passez directement au point 4 NON, passez directement au point Si mon ménage ne se compose pas d un conjoint, de cohabitant légal ou de partenaire de fait, et ne se compose pas uniquement d enfants à ma charge, il se compose : d autres personnes avec ou sans lien de parenté ou d alliance* : OUI, passez directement au point 3 (*à ne pas compléter en cas de réponses positives aux rubriques précédentes) : NON, passez directement au point 5 3. A compléter par le conjoint, cohabitant légal ou partenaire de fait ou toute autre personne qui cohabite avec le titulaire Nom : Prénom : NISS : Lien avec le titulaire :

4 3.1. Composition des revenus : Avant de compléter le cadre relatif aux revenus, veuillez lire attentivement ce qui suit : Il faut tenir compte de tout revenu provenant d activités exercées en Belgique ou à l étranger, soit personnellement, soit par personne interposée, en ce compris les émoluments liés à l exercice de la fonction d échevin, bourgmestre, président du C.P.A.S ou autre mandat politique. Revenus professionnels des travailleurs salariés : Il s agit d un montant fixé avant toute diminution de cotisations sociales ou d autres charges. Au montant mensuel brut, il faut ajouter un douzième des avantages payés annuellement tels que : les primes, les participations aux bénéfices, le treizième mois, les gratifications, le double pécule ou les montants payés aux travailleurs en complément du double pécule ainsi que le pécule de vacances ou le pécule complémentaire payé aux bénéficiaires d une pension de retraite ou de survie. Revenus professionnels des travailleurs indépendants : Vous devez toujours indiquer la différence entre les bénéfices ou profits bruts et les charges professionnelles et multiplier le montant obtenu par la fraction 100/80ème. La part des revenus professionnels attribuée au conjoint-aidant en vertu de l article 86 du Code des Impôts sur les revenus (C.I.R.) doit être considérée comme un revenu professionnel du conjoint-aidant. Lorsque le conjoint-aidant a demandé à être assujetti en lieu et place de son épouse dans le cadre du statut social des travailleurs indépendants (article 12 de l A.R. n 38 du 27 juillet 1967), les revenus de l activité indépendante doivent être considérés comme des revenus professionnels de l épouse exploitante, à l exception de la part des revenus attributée au conjoint-aidant, en application de l article 86 du C.I.R. Revenus de remplacement : Il s agit de pensions, rentes, allocations ou indemnités accordées en vertu d une législation belge ou étrangère en ce compris la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles et le droit commun. Ne doivent pas être déclarés : Les pensions de réparation, les allocations familiales, l allocation d intégration prévue par la loi du 27 février 1987 (relative aux allocations des handicapés), les pensions alimentaires versées par le titulaire au conjoint séparé de fait qui a la qualité de personne à charge du titulaire pour les soins de santé. Le complément d ancienneté octroyé aux chômeurs de 50 ans au moins qui sont en chômage depuis au moins un an et qui justifient d un passé professionnel d au moins 20 ans (je joins une déclaration de la caisse de chômage mentionnant le montant journalier brut de mon indemnité de chômage sans le complément d ancienneté). L indemnité complémentaire aux allocations de chômage octroyée en vertu de la convention collective de travail n 46 du 23 mars 1990 (je joins une déclaration de mon employeur mentionnant le montant mensuel brut de ce complément) Le complément payé aux chômeurs qui exercent une activité dans le cadre d une agence locale pour l emploi (A.L.E.) (je joins une déclaration de la caisse de chômage mentionnant le montant journalier brut de mon allocation de chômage sans le supplément A.L.E.). Après avoir lu les informations concernant les revenus à déclarer, veuillez compléter ce tableau : Je bénéficie de revenus. OUI NON Je bénéficie de revenus pour le mois de, dont le montant est égal ou supérieur à 1501,82 brut par mois. Si oui, continuez ci-dessous. Si non, passez directement aux points 4 et 6. OUI NON Si oui, passez directement au point 6. Si non, indiquez une croix en regard d une des trois rubriques reprises ci-dessous qui correspond à votre situation. Je bénéficie de revenus professionnels ou de revenus profesionnels combinés à des revenus de remplacement pour le mois de, dont le montant est supérieur à 932,98 brut par mois mais inférieur à 1501,82 brut par mois. Veuillez détailler au point 3.2. Je bénéficie uniquement de revenus de remplacement pour le mois de, dont le montant est supérieur à 932,98 brut par mois mais ne dépasse pas 1026,81 brut par mois. Veuillez détailler au point 3.2. Je bénéficie de revenus professionnels ou de revenus de remplacement pour le mois de, dont le montant est inférieur ou égal à 932,98 brut par mois. Veuillez détailler au point 3.2.

5 3.2. Détail de mes revenus : Nature du revenu 4. Documents à joindre à la présente déclaration Employeur ou organisme payeur ou indépendant Montant mensuel brut des revenus Avantages annuels (mentionnez 1/12 ème de ce revenu) : TOTAL : Je joins à la présente : une copie du dernier avertissement-extrait de rôle de l Administration des Impôts (si l avertissement-extrait de rôle est établi à votre nom et au nom de votre épouse/époux, joindre copie de cet avertissement-extrait de rôle) ou l avertissement-extrait de rôle établi au nom de la personne qui déclare ses revenus au point 3. une copie du dernier avertissement-extrait de rôle du titulaire si vous êtes fiscalement à sa charge. une déclaration de l Administration des Impôts Directs dont il ressort que la personne qui déclare ses revenus au point 3 est dispensée de l obligation de déclaration. Si des revenus professionnels ou de remplacement ont été déclarés dans le tableau 3.2 : je joins une preuve récente de ces revenus : fiches de paie fournies par l employeur, attestation de l organisme payeur des revenus de remplacement, fiche de calcul des vacances annuelles. Si je vis uniquement avec des enfants d au moins 15 ans et à ma charge : je joins un document prouvant que je perçois des allocations familiales ou une copie de mon dernier avertissement-extrait de rôle. 5. Situations particulières Je suis repris comme isolé au registre national mais : mon ex-partenaire et moi éduquons nos enfants dont les revenus sont inférieurs à 932,28 brut par mois, sous le régime de la co-parenté. Je signe le document au point 6 et je joins une copie de la décision qui officialise cette situation (jugement ou acte notarié). je verse une pension et/ou une contribution alimentaire sur base d une décision judiciaire ou d un acte notarié ou je cède une partie de mes revenus à mon conjoint sur base d une décision judiciaire, pour un montant minimum de 111,55 par mois. Je signe le document, au point 6. Je joins une copie de la décision qui officialise cette situation (jugement ou acte notarié) et la preuve du paiement régulier de ces montants.

6 6. Lire attentivement les mentions ci-dessous et ne pas oublier de signer cette déclaration Je m engage à donner immédiatement connaissance à ma mutualité de toute modification pouvant intervenir dans ma situation en matière de revenus. Je donne à ma mutualité et aux services de contrôle de l Institut National d Assurance Maladie-Invalidité l autorisation de vérifier cette déclaration auprès de l Administration des Contributions Directes. Conscient du fait qu une déclaration fausse ou incomplète ou le non-respect du devoir de communication de toute modification dans ma situation en matière de revenus peut entraîner des poursuites judiciaires, j affirme sur l honneur que la présente déclaration est sincère et complète. Conscient du faite qu une déclaration fausse ou incomplète ou le non-respect de l engagement ci-dessus peut entraîner des amendes ou des peines de détention en application de l arrêté royal du 31 mai 1933 (concernant les déclarations à faire en matière de subventions, indemnités et allocations) et que l usage de toutes déclarations fausses ou incomplètes peut donner lieu à une sanction administrative et peut entraîner des poursuites judiciaires, j affirme sur l honneur que la présente déclaration est sincère et complète. Date :.. /.. /. N de téléphone :.. Signature de la personne désignée au point 1 : Signature de la personne désignée au point 3 :.. EXPLICATIONS C est parce que le taux des indemnités d incapacité de travail varie en fonction de votre situation familiale que votre organisme assureur vous demande de compléter le formulaire 225. Le titulaire peut se trouver dans l une des 3 situations suivantes : Titulaire avec personne à charge o Lorsque la personne visée au point 3 qui cohabite avec vous dispose d un revenu mensuel brut inférieur ou égal à 932,98 EUR par mois. o Lorsque vous vous trouvez dans l une des situations particulières reprises au point 5. Titulaire isolé o Lorsque vous êtes repris comme tel dans votre composition de ménage et que vous ne répondez pas aux conditions du point 5. o Lorsque la personne visée au point 3 qui cohabite avec vous bénéficie d un revenu professionnel dont le montant mensuel brut est supérieur à 932,98 EUR par mois mais inférieur à 1501,82 EUR par mois. o Lorsque la personne visée au point 3 qui cohabite avec vous bénéficie uniquement d un revenu de remplacement dont le montant mensuel brut est supérieur à 932,98 EUR par mois mais ne dépasse pas 1026,81 EUR par mois. Titulaire cohabitant o Lorsque la personne visée au point 3 qui cohabite avec vous bénéficie d un revenu de remplacement supérieur à 1026,81 EUR brut par mois ou d un revenu professionnel éventuellement combiné avec un revenu de remplacement égal ou supérieur à 1501,82 EUR brut par mois. Application de la loi relative à la protection de la vie privée (loi du 08/12/1992 Art. 4) Les informations à caractère personnel qui vous sont demandées par l Union Nationale des Mutualités Neutres sont nécessaires pour établir vos droits au paiement des indemnités d incapacité de travail (loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14/07/1994). La loi sur la protection de la vie privée (08/12/1992) accorde aux personnes que ces informations concernent un droit d accès et de rectification. Tout renseignement complémentaire concernant le traitement de ces informations peut être obtenu auprès de la commission de la protection de la vie privée.

7 A lire attentivement si votre personne à charge bénéficie d un revenu de remplacement ou d une allocation sociale Depuis le 01er janvier 2009 et jusqu au 01er septembre 2010, certaines mesures de revalorisation des prestations sociales sont d application dans le cadre du pacte de solidarité entre les générations. Ces augmentations ne sont pas prises en compte pour la détermination des revenus de la personne cohabitante. Que faire si votre personne à charge a bénéficié d une revalorisation? Pour nous permettre d évaluer au mieux vos droits en matière d indemnités, si les revenus de votre personne à charge dépassent le plafond suite à une de ces augmentations, veuillez joindre au document en annexe le détail de vos prestations sociales que pourra vous fournir l organisme qui alloue ce revenu. De quelles mesures s agit-il? Pour les pensionnés : Au 01/09/2009 o Augmentation de 2% des minima o Augmentation de 0,8% pour les pensions supérieures aux minima accordées avant 2008 o Augmentation de 2% pour les pensions octroyées depuis plus de 6 ans o Augmentation des plafonds de revenus pour la détermination du droit au chômage Pour les chômeurs : Au 01/01/2009 o Augmentation du complément d ancienneté pour les personnes âgées de 56 et 57 ans o Augmentation du taux de 58% à 60% pour les cohabitants durant la première année de chômage Au 01/06/2009 o Augmentation du taux de 53% à 55% pour les isolés durant la 2 ème période de chômage Au 01/09/2009 o Augmentation de 2% des minima o Augmentation de 2% des allocations accordées depuis plus de 6 ans o Augmentation de 0,8% pour les chômeurs qui n ont pas été concernés par une autre mesure