SDRA: les critères de Berlin. N de Prost Réanimation Médicale Hôpital Henri Mondor, Créteil

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1 SDRA: les critères de Berlin N de Prost Réanimation Médicale Hôpital Henri Mondor, Créteil

2 SDRA: critères de Berlin Historique Qu est-ce que le SDRA? Définition actuelle Critères de Berlin Objectifs et définition Intérêt apport clinique

3 SDRA: critères de Berlin Historique Qu est-ce que le SDRA? Définition actuelle Critères de Berlin Objectifs et définition Intérêt apport clinique

4 Historique VM Barotraumatisme : James Leroy d Etiolles ( ) mis en garde contre l utilisation de trop grands volumes et le risque de pneumothorax : «l insufflation brutale de trop grands volumes provoque l éclat du poumon l air passe dans le sang» Invention du spirophore par Eugène de Woillez ( ) Poumon d acier: Los Angeles (1948), Europe (1952) Ventilation en pression positive: Pulmotor (Dräger) puis Engström 150 en 1954 Chopin, Réanimation 2007

5 Nash et al, N Engl J Med 1967

6 Murray, Californian Med 1970

7 Description initiale Lancet 1967: 12 patients: SDRA de causes pulmonaires et extra-pulmonaires PEEP : 3/5 survivants ZEEP: 2/7 survivants Concepts initiaux 1972: oxygéner et normaliser la PaCO 2 (V T de 12 à 15 ml/kg) 1975: Suter: PEEP optimale = le meilleur transport associée à la meilleure Crs Pontoppidan et al. N Engl J Med 1972 Suter et al. N Engl J Med 1975

8 SDRA: critères de Berlin Historique Qu est-ce que le SDRA? Définition actuelle Critères de Berlin Objectifs et définition Intérêt apport clinique

9 La forme la plus grave d œdème pulmonaire lésionnel Trouble de perméabilité de la barrière alvéolocapillaire Infiltrat par des cellules mononucléées Réaction inflammatoire pulmonaire Atteinte microvasculaire Inactivation du surfactant Dysfonction des mécanismes de résorption de l œdème alvéolaire Agression mécanique Agression alvéolaire Agression endothéliale Ware & Matthay NEJM 2000

10 Avec une signature anatomo-pathologique Dommage alvéolaire diffus: Membranes hyalines Œdème pulmonaire Hémorragie alvéolaire Infiltrats inflammatoires à PNN Épaississement barrière alvéolo-capillaire Matthay, Ann Rev Pathol 2011

11 Une maladie évolutive Phase aiguë (inflammatoire, «acute DAD») <7j: œdème interstitiel et alvéolaire, hémorragie intraalvéolaire, infiltration PNNs, membranes hyalines Phase subaiguë («organizing DAD»7 14j: réparation alvéolaire, prolifération des pneumocytes II Parfois infiltration fibroblastique interstitielle et dépôt de collagéne Phase chronique (fibroproliférative) > 14j: Réparation alvéolaire Fibrose ALVEOLE INTERSTITIUM Alterations of the gas exchange apparatus in adult respiratory insufficiency associated with septicemia Bachofen and Weibel Am Rev Resp Dis 1977

12 Des altérations physiologiques Diminution de la compliance du systême respiratoire Hypoxémie sévère Shunt intra-pulmonaire Augmentation de l espace mort Aggravées/générées par le recours à la ventilation mécanique Dreyfuss et al. AJRCCM 1998

13 Une maladie diffuse du poumon? Gattinoni, Intensive Care Med 2005

14 Principales étiologies Pulmonaires Pneumopathie d inhalation Pneumopathies infectieuses Noyade Inhalation de toxiques Contusions pulmonaires Extra-Pulmonaires Sepsis Traumatismes sévères avec choc Pancréatite aiguë SDRA neurogéniques Overdose Transfusions massives CEC AJRCCM 1994;149:

15 NON SDRA SDRA Roupie et al. Intensive Care Med 1999

16 Hypercapnie permissive Hickling, 1990 Tremblay, Intensive Care Med 2006

17 SDRA: critères de Berlin Historique Qu est-ce que le SDRA? Définition Critères de Berlin Objectifs et définition Intérêt apport clinique

18 Pourquoi une définition Acceptation du diagnostic histologique (DAD) mais absence de gold standard clinique Maladie hétérogène Données épidémiologiques imprécises dans les années 80-90: mortalité rapportée de 10 à 90%... Nécessité d une définition commune pour réaliser des études cliniques internationales

19 Critères diagnostiques Délai Oxygénation RX thorax PAOP ALI Survenue brutale PaO 2 /FiO mmhg (quel que soit le niveau de PEEP) Infiltrats bilatéraux 18 mmhg Pas d IVG SDRA Survenue brutale PaO 2 /FiO mmhg (quel que soit le niveau de PEEP) Infiltrats bilatéraux 18 mmhg Pas d IVG AJRCCM 1994;149:

20 ARDSNet, NEJM 2000 Réduction du V T

21 PEEP: EXPRESS 767 adultes randomisés dans 2 bras: Distension minimale vs recrutement alvéolaire maximal Mercat et al, JAMA 2008

22 Limitations de la définition AECC Beaucoup d études négatives: dilution de vrais SDRAs (DAD+) parmi patients ayant une autre maladie? Fluctuations du rapport PaO 2 /FiO 2 en fonction: Du niveau de PEP De la FiO 2 Problème de timing: «acute»? Critère de PAPO?

23 La FiO2: Entraine une dénitrogénation Dont les conséquences sont d autant + importantes que la SvO2 est basse Mais améliore la PaO2 quand l hypoxémie est liée à une hétérogénéité des V A /Q

24 La définition AECC est-t elle pertinente d un point de vue clinique pour repérer les patients atteints de SDRA?

25 Recherche de DAD chez 382 patients autopsiés: ARDS (AECC): 33% DAD: 29% Critères cliniques sans DAD (n=43): Pneumonie: n=32 HIA: n=4 OAP: n=3 EP: n=3 Fibrose post chimio: n=1 Esteban, Ann Intern Med 2004

26 Ferguson, Crit Care Med 2005

27 SDRA: critères de Berlin Historique Qu est-ce que le SDRA? Définition Critères de Berlin Objectifs et définition Intérêt apport clinique

28 Objectifs Améliorer la validité de la définition Définir un groupe de SDRA grave (tri des patients, recherche clinique) Evaluer la validité des nouveaux critères: vérifier que la nouvelle définition permet de mieux prédire la mortalité dans une cohorte de 4000 patients

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30 Objectif: proposer 3 catégories de SDRA valides, fiables, de manière faisable cliniquement SDRA Mineur Modéré Sévère Début Aigu: 1 semaine après situation à risque ou apparition/aggravation de signes respiratoires PaO 2 /FiO avec PEP/CPAP avec PEP avec PEP 10 Radio thorax Mécanisme de l œdème Opacités parenchymateuses bilatérales non entièrement expliquées par épanchement pleuraux, nodules, masses ou atélectasie 3 quadrants Détresse respi non entièrement expliquée par insuffisance cardiaque ou remplissage vasculaire (évaluation objective si absence de facteur de risque) Altérations physiologiques - - (VE x PaCO 2 /40) >10L/min ou Crs<40 ml/cm H 2 O ESICM 2011

31 Facteurs de risques The ARDS Definition Task Force, JAMA 2012

32 Définition Les 3 variables «ancillaires» (RP, compliance et VM) n apportaient rien à la définition The ARDS Definition Task Force, JAMA 2012

33 SDRA: critères de Berlin Historique Qu est-ce que le SDRA? Définition Critères de Berlin Objectifs et définition Intérêt apport clinique

34 Intérêt: meilleure prédiction de l évolution clinique The ARDS Definition Task Force, JAMA 2012

35 Recommandations

36 Compatible avec un SDRA Case-vignettes

37 Épanchement pleural droit + atélectasie LIG

38 Épanchement pleural bilatéral +/- atélectasies

39 Difficile!

40 Facile!

41 Chez l obèse?

42 Meilleure Se et moins bonne Sp que pour définition AECC AJRCCM 2013

43 Thille, AJRCCM 2013

44 Conclusion Le SDRA est un syndrome hétérogène dont la mortalité varie de 25 à 50% La définition AECC a permis la réalisation d études cliniques qui ont amélioré le pronostic (e.g., réduction VT, PEEP) La définition de Berlin Propose des critères diagnostiques plus précis (RP, timing), Prédit mieux la mortalité Permet d isoler un sous-groupe de patients graves (P/F<100) qui peuvent probablement bénéficier de mesures thérapeutiques spécifiques (DV, curares, ECMO?)