Hémorragie sous-arachnoïdienne! Prise en charge initiale!

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Maxime Garon
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1 Hémorragie sous-arachnoïdienne! Prise en charge initiale!! Dr G Francony! Équipe NeuroAnesthésie-Réanimation! CHU Grenoble! AER 2014! 13 novembre 2014!

3 HSA Issue de sang brutale espaces sous arachnoïdiens 2,8/ hbts (Dijon) 2000/ an France 70 à 80% étiologie anévrismale (et jusqu à preuve du contraire )

4 Feigin Lancet Neurol 2003

5 Feigin Lancet Neurol 2003 Ingall Stroke 2000

6 Drake CG, HuntW, Sano K, Kassell N, Teasdale G, Pertuiset B. J Neurosurg 1988 Mauvais pronostic Rosen Neurosurgery 2004

7 Diapo Pr G Audibert Nancy

8 Céphalée (nuqualgie) de l HSA 30% des patients Céphalée brutale Céphalée sentinelle: 20 à 50% des patients Signes d accompagnement: Perte de connaissance: 28% Crises convulsives 6-15% Tr. Conscience 20 40% non diagnostiquée dans 40% des cas probabilité évolution favorable diminuée de 50%» Céphalée isolée: erreurs de diagnostic = 30%

9 Perry BMJ 2011

10 Perry BMJ 2011 Diagnostic = TDM non injectée Étiologie = angiotdm Si forte suspicion clinique et TDM tardive: PL +/- IRM (FLAIR)

11 Brisman NEJM 2006

12 Physiopathologie Élévation brutale PIC Annulation PPC Arrêt circulatoire cérébral hémostase Souffrance Réflexe Cushing è rétablissement perfusion cérébrale (ou pas ) PIC 10 mmhg 100 mmhg = 6 secondes

13 2 maladies en 1 Maladie anévrismale Risque resaignement Maladie HSA Risque HTIC et ischémie cérébrale OBJECTIF ANTAGONIQUES Augmenter ou diminuer la PA (PPC)? Réponse = clinique + doppler TC

14 État clinique Mort (20%) Conscient stable Conscient dégradation progressive = hydrocéphalie aiguë Comateux = Perdu de vue HTIC

15 Taylor Neurocrit Care 2011 Van Heuven Stroke 2008

16 HTIC

17 HTIC

18 Conscient

19 Hydrocéphalie aiguë

20 Hydrocéphalie aiguë

21 Basse compliance Compliance élevée Faible compliance

22 HTIC très fréquente Patente = coma Risque = ischémie cérébrale Latente Risque = dégradation

23 Lutte contre ischémie cérébrale COMA Respect HTA (seuil PAM = 90 mmhg) Restauration TA si besoin Évaluation DTC Transfert (DVE)

24 DTC Arrêt circulatoire cérébral DSC

25 Dégradation Décompensation HTIC latente Resaignement Hydrocéphalie aiguë

26 Décompensation HTIC latente Chute TA Pharmacologique Indirect : Modif CO2 ou Modif TA Direct : vasodilatation cérébrale Patient conscient = TA habituelle (Rétrocontrôle clinique)

27 50 ans GCS 13 TA = 180/90 mmhg urapidil TA = 130/70 mmhg Glasgow 7

28 Resaignement Aggravation neurologique Facteur morbi mortalité majeur 70% décès 5 à 25% HSA ½ dans les 24h Contrôle HTA (PPC)

29 Hydrocéphalie aiguë 25 à 60% HSA Grenoble: 50% DVE Dégradation secondaire Parfois rapide

30 NIMOTOP Vasodilatateur cérébral Hypotenseur Risque de décompensation d une HTIC Pas d indication aiguë URAPIDIL si HTA menaçante

31 Anticonvulsivants? Pas de consensus Uniquement si lésion corticale = hématome Interférence minimum avec vigilance

32 Pas/peu de tr.conscience Gestion de la PAM risque = resaignement PAM niveau habituel (Rétrocontrôle clinique) risque = ischémie cérébrale tr.de conscience (HTIC, chute DSC) maintien "aveugle " PPC respect de l HTA correction hypota PAM = 90 mmhg pas de Nimodipine pas de vasodilatateur cérébraux intérêt du DTC précoce

33 complications cardiovasculaires anomalies ECG: 50% des cas altérations de la fonction VG: 10 % (troponine, pbnp, écho) CHOC CARDIOGENIQUE

34 % All ECG alterations Repolarization abnormalities Yasser Int J Cardiology 2004 Good outcome Poor outcome T Wave alterations Presence of U waves QTc prolongations Conduction abnormalities Rhythm abnormalities ST elevation St depression

35 Cardiopathie de stress Kilbourn Clin Neurol Neurosurg 2013 Porto Int J Cardiology 2013 Naidech Circulation 2005

36 Cardiopathie de stress Veillet-Chowdhury Acute Cardiac Care 2014 Waller Echocardiography 2013 REVERSIBLE

37 Complications respiratoires OAP +++ OAP neurogénique (?) 2 à 20% transitoire

38 Orientation? Tout patient avec projet thérapeutique Centre neurochirurgical + neuroradiologie interventionnel angiotdm au choix

39 Médicalisation indispensable HTIC latente Resaignement Hydrocéphalie Analgésie optimisation tensionnelle extraneuro

42 Conclusion Penser physiopathologie HTIC & ischémie cérébrale (TA, CO2, pharmaco) Resaignement (TA) Centre spécialisé +++ Transfert médicalisé 42

43 SFAR & ANARLF SF Neurochirurgie SF Neuroradiologie

44 Merci! DIU Neuroréanimation Grenoble Lyon Nancy 44

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