Les fibromes utérins : L ampleur du problème. Une demande grandissante de conservation utérine. L émergence de nouveaux traitements.

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1 EMBOLISATIONS PRE-OPERATOIRES DANS LES FIBROMYOMES TRES VOLUMINEUX DE LA FEMME JEUNE Suivi à moyen long terme (33 patients) N. Butori, N. Méjean, B. Guiu, R. Loffroy, L. Mezzetta, L. Filipuzzi, L.Vadanici, N. Vignon, B. Abualsaud, P. Sagot, JP. Cercueil, D. Krausé. Département de Radiologie et Imagerie Médicale Diagnostique et Thérapeutique Pôle Gynécologie Obstétrique CHU Dijon Le Bocage

2 Données Cliniques Actuelles (1) Les fibromes utérins : L ampleur du problème. 30 à 40 % des femmes de plus de 30 ans, 20 à 50 % symptomatiques hystérectomies t pratiquées chaque année en France. Une demande grandissante de conservation utérine L émergence de nouveaux traitements.

3 Données Cliniques Actuelles (2) Le traitement conservateur des myomes utérins : 1 - La myomectomie chirurgicale : Patientes symptomatiques, refusant l hystérectomie ou ayant un désir de grossesse. Efficace +++ (surtout si clampage des artères utérines). 2 inconvénients majeurs : - Chirurgie hémorragique, - Adhérences Le choix de la coelioscopie : Nombre < 3 et taille < 9 cm, difficulté technique supérieure Avantages : - Risque hémorragique, - Morbidité post-opératoire (douleurs, durée d hospitalisation), - Adhérences, - Intérêt esthétique.

4 Données Cliniques Actuelles (3) Le traitement conservateur des myomes utérins : 2 L embolisation des artères utérines (EAU). Traitement définitif des myomes utérins ( cible : plexus artériel périmyomateux). Alternative à la myomectomie : Utérus polymyomateux, risque opératoire élevé, refus de chirurgie. Très efficace. Limites et inconvénients : syndrome post-embolisation, infection, impact mal connu sur la fertilité

5 Objectifs (1) MYOMECTOMIE EAU Volume des myomes HEMORRAGIE INFECTION ADERENCES DOULEURS

6 Objectifs (2) 1) Evaluer l efficacité de l EAU dans la prévention de l hémorragie opératoire, lors des myomectomies «à risque» : grande taille de myomes, caractère multiple de la myomectomie. 2 ) Suivi des patients à long terme : efficacité et tolérance du traitement, IRM pelviennes (suivi), grossesses (fertilité).

7 Le but de notre étude Déterminer l apport de l EAU préopératoire é lors des myomectomies «à risque»

8 Matériels et Méthodes Etude rétrospective concernant 33 patientes, traitées entre 2000 et Critères d inclusion : un ou plusieurs fibromes avec au moins une lésion volumineuse (diamètre > 50 mm) gêne fonctionnelle et/ou infertilité désir de conserver l utérus Concertation multidisciplinaire: Choix d un traitement combiné (EAU puis myomectomie) = Traitement conservateur le plus sûr

9 Présentations cliniques (33 patientes) Age 36 ans (25-45) Plainte ou motif de consultation Symptômes compressifs 13 (33,4) Ménorragies 13 (33,4) Douleurs pelviennes 8 (22,4) Anémie 5 (15,1) Infertilité 8 (22,4) Aucun symptôme (infertilité isolée) 4 (12,1)

10 Caractéristiques des myomes Nombre de fibromes N = 1 21 (63,7) N = 2 ou 3 8 (24,4) N > 3 4 (12,1) Diamètre du fibrome dominant 90 mm ( mm) Localisation Interstitielle 18 (54,5) Sous-séreuse 15 (45,5)

11 Embolisations pré-opératoires des artères utérines Angiographie sélective : But : la dévascularisation des fibromes, sans risque d ischémie pour l utérus et les ovaires. Réseau vasculaire péri-myomateux Anastomose utéro-ovarienne ovarienne Embolisation : Bilatérale Gelitaspon Occlusion des vaisseaux myomateux reperméabilisation des «cibles» involontaires Traitement antalgique

12 Les Myomectomies laparotomie / cœlioscopie selon : la taille, le nombre, la localisation des myomes les antécédents de la patiente l expérience de l opérateur Délai embolisation - chirurgie : Entre 24 et 72 heures puis < 6 heures

13 Les différents items retenus

14 Données opératoires et risque hémorragique Taux d hémoglobine avant et 48 heures après la chirurgie Nécessité d une transfusion Voie d abord, nombre et taille des myomes retirés, durée opératoire Impression du chirurgien (CRO) Suivi à court et moyen terme : étude des dossiers médicaux Complications précoces (survenant pendant l hospitalisation) Ré-interventions sur l utérus Hystéroscopie diagnostique à 3 mois Suivi à long terme : questionnaire d Avril 2009 Evolution des symptômes et complications Période de convalescence Niveau global de satisfaction Grossesse Suivi en IRM : Double relecture des examens disponibles IRM préopératoire IRM réalisée au cours de l été 2009

15 Résultats opératoires (1) Technique chirurgicale Laparotomie 25 (75%) Cœlioscopie 8 (25%) Durée opératoire 108 ± 50 min Laparotomie 95 min ( ) Cœlioscopie 150 min ( ) Nombre de myomes opérés 3 ± 2,1 Laparotomie 3,4 ( 1 11 ) Cœlioscopie 1,2 ( 1 2 ) Estimation de l hémorragie Pertes sanguines opératoires 147 ± 249 ml Taux d Hb avant chirurgie 12,9 ± 1,3 g/dl Taux d Hb 48h après 11,4 ± 1,2 g/dl Variation du taux d Hb 1,7 ± 1,1 ( 0,1 4,3 )

16 Résultats opératoires (2) Aucune transfusion nécessaire Aucune hystérectomie Dissection exsangue et suture facilitée

17 Suivi à court et moyen terme 4 complications mineures 3 épisodes fébriles une infection urinaire basse 2casderéinterventions ré-interventions : A 6 mois : résection hystéroscopique de 4 myomes sous-muqueux A 8 mois : évacuation d un hématome de la loge de myomectomie et adhésiolyse Hystéroscopie diagnostique à 3 mois : 11 patientes désirant une grossesse 3 cas de synéchies utérines

18 Suivi à long terme Questionnaire envoyé aux 33 patientes en Avril réponses

19 Questionnaire concernant l évaluation d une procédure combinée de traitement des fibromes utérins : la myomectomie chirurgicale précédée de l embolisation des artères utérines I Avant l intervention : 1 ) Quels étaient vos symptômes? Si vous aviez plusieurs symptômes, merci de les «hiérarchiser» des règles trop abondantes, ou des saignements en dehors des règles des douleurs abdominales des symptômes urinaires (mictions trop fréquentes) une constipation une sensation de pesanteur pelvienne le traitement vous a été proposé pour augmenter vos chances d être enceinte II Après l intervention : 2 ) Combien de temps vous a-t-il fallu pour : a) revenir à vos activités quotidiennes? moins d 1 semaine 1 à 3 semaines 1 à 2 mois 3 mois ou plus b) reprendre votre activité professionnelle? moins d 1 semaine 1 à 3 semaines 1 à 2 mois 3 mois ou plus 3 ) Avez-vous conservé des règles régulières? Oui Non Si oui : Sont-elles restées ou devenues trop abondantes? Oui Non Si non : a) Etes-vous toujours réglée? Oui Non b) Vos règles ont-elles cessé dans l année suivant l intervention? Oui Non c) Avez-vous bénéficié d un traitement hormonal régulier? Oui Non 4 ) Sur une échelle de 1 à 5, comment coteriez-vous l évolution de vos symptômes, dans les premiers mois suivant l intervention? 5: très favorable 4: plutôt favorable 3: pas de changement 2: plutôt moyenne 1: mauvaise 5 ) Comment vos symptômes ont-ils évolué ensuite (au-delà des 2 à 3 premiers mois)? L amélioration a été progressive, sur plusieurs semaines ou mois. Après une phase initiale d amélioration, votre état est resté stable. Après une phase d amélioration, vos symptômes sont réapparus. Votre état ne s est jamais amélioré. Aucune de ces propositions ne convient. 6 ) Est-il apparu d autres symptômes que ceux que vous présentiez avant l intervention? Oui Non Si oui, lesquels : des règles trop abondantes, ou des saignements en dehors des règles des douleurs abdominales des symptômes urinaires (mictions trop fréquentes) une constipation une sensation de pesanteur pelvienne 7 ) Avez-vous reçu l un des médicaments suivants: - Decapeptyl ou Enantone (analogue de la Gn-RH): Oui Non - Tardyferon : Oui Non 8 ) Avez-vous subi une ou plusieurs des interventions gynécologiques suivantes, depuis votre intervention? - Une ablation de l utérus: Oui Non Vous ne savez pas - Une ablation de fibrome: Oui Non Vous ne savez pas - Un traitement de synéchies utérines: Oui Non Vous ne savez pas 9 ) Envisagiez-vous une grossesse dans les quelques premières années suivant l intervention? Oui Non Si oui : a) Avez-vous réellement essayé d être enceinte? Oui Non b) Avez-vous eu recours à une aide médicale à la procréation? Oui Non 10 ) Avez-vous été enceinte depuis l intervention? Oui Non

20 Si oui : a) Combien de temps après l intervention? b) Comment s est déroulée votre grossesse? Sans problème, votre enfant est né à terme Votre enfant est né prématurément (mois : ) Vous avez fait une fausse couche au 1 er trimestre Vous avez fait une fausse couche après le 1 er trimestre c) Comment s est déroulé l accouchement? Vous avez accouché par voie naturelle Vous avez bénéficié d une césarienne d) Y a-t-il eu un problème avec le placenta au moment de l accouchement? Oui Non Vous ne savez pas 11 ) Sur une échelle de 1 à 4, quel est finalement votre niveau de satisfaction globale? Vous êtes : 4: très satisfaite 3: plutôt satisfaite 2: plutôt insatisfaite 1: très insatisfaite 12 ) Conseilleriez-vous ce traitement à vos amies ou sœurs? Oui Non Professeur Denis KRAUSE Professeur Paul SAGOT Chef de service Chef de service Département de Radiologie Service de Gynécologie - Obstétrique Imagerie Médicale Diagnostique et Thérapeutique Médecine fœtale et stérilité conjugale CHU - Le Bocage Dijon CHU - Le Bocage - Dijon

21 Résultats Cliniques (a) Plainte n 1 ou motif de prise en charge N %(N/25) Ménorragies 8 32 Effet de masse 5 20 Douleur 4 16 Infertilité 3 12 Découverte fortuite 3 12 Non répondu 2 8 Evolution initiale des symptômes Très favorable Plutôt favorable 8 32 Moyenne 1 4 Mauvaise 0 0 Non répondu 3 12 Reprise des activités quotidiennes 1 à 3 semaines à 2 mois 14 56

22 Résultats Cliniques (b) Mode évolutif Amélioration progressive (sur plusieurs mois) Amélioration initiale puis état stable 9 36 Amélioration insuffisante er cas : ménorragies chez une patiente avec un utérus polymyomateux 2 ème cas : douleur pelvienne chez une patiente avec une endométriose Aucune modification 3 12

23 Résultats Cliniques (c) Cycles menstruels Règles régulières Règles irrégulières 1 4 Aménorrhée 3 12 Grossesses Désir de grossesse Réelle tentative après l intervention 9 36 Recours à une PMA 4 16 Réussite 2 8 Ces 2 patientes ont mené à terme 2 grossesses non compliquées.

24 Suivi en IRM (1) Protocole Spin écho rapide (TSE) T2 dans les 3 plans de l espace Séquences 3D écho de gradient T1 fat-sat, dynamiques (Dotarem ) à 30, 60 et 90 sec. Séquence TSE T1 transversal à 3 min Examens IRM préopératoire IRM à 6 à 12 mois du traitement IRM réalisée au cours de l été 2009 Analyse Nombre, taille et rehaussement des myomes Corrélation avec les données opératoires Pas d évolution des petits myomes non opérés, par contre apparition de fibromes «de novo».

25 Suivi en IRM (2) Nombre de patientes suivies en IRM 23 Délai moyen du suivi 52 mois Résultats Aucun myome 12 Myomes initiaux dévascularisés 6 Myomes initiaux vascularisés 1 Myomes apparus 4

26 Femme de 38 ans : Pesanteur pelvienne et cystites à répétition Myome sous-séreux pédiculé antérieur de 90 mm Autre myome interstitiel de 25 mm

27 Angiographie première Angiographie après embolisation

28 Dissection exsangue du myome sous-séreux Suture du myomètre

29 IRM à 16 mois du traitement combiné : Dévascularisation du myome interstitiel postérieur laissé in situ

30 Discussion Influence globale de l EAU sur les conditions opératoires de la myomectomie

31 Influence de l EAU sur le saignement opératoire (1) Pertes sanguines = 147 ml - Variation du taux d Hb = 1,7 g/dl Analyse de la littérature : Ravina JH et al. [Value of preoperative embolization of uterine fibroma: report of a multicenter series of 31 cases]. Contracept Fertil Sex 1995 Ngeh N et al. Pre-myomectomy uterine artery embolisation minimises operative blood loss. Bjog 2004 Dumousset E et al. Preoperative uterine artery embolization (PUAE) before uterine fibroid myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008 Ustunsoz B et al. Is uterine artery embolization i prior to myomectomy for giant fibroids id helpful? l? Diagn Interv Radiol 2007 Taille moyenne = 14 cm ; pertes sanguines = 250 ml (EAU) / 690 ml (sans EAU) Autre méthode de déplétion utérine : la ligature chirurgicale des artères utérines (LCAU) : Liu WM et al. Combining the uterine depletion procedure and myomectomy may be useful for treating symptomatic fibroids. Fertil Steril 2004 Alborzi S et al. A comparison of combined laparoscopic uterine artery ligation and myomectomy versus laparoscopic myomectomy in treatment of symptomatic myoma. Fertil Steril 2009 L EAU prévient le saignement opératoire et constitue une alternative à la LCAU en cas de fibromes très volumineux, compromettant l accès chirurgical aux artères utérines.

32 Influence de l EAU sur le saignement opératoire (2) 6/7 : l EAU a permis une dé-vascularisation définitive des petits myomes non opérés. Propriétés du Curaspon matériel résorbable Occlusion vasculaire transitoire En grande quantité Occlusion définitivei i Particularités de la vascularisation des myomes «préférentielle» «terminale» Le Curaspon s accumule dans les vaisseaux myomateux et les occlut définitivement.

33 Influence de l EAU sur la stratégie opératoire (3) Exérèse chirurgicale des myomes les plus volumineux alors que les petites lésions seront traitées par l embolisation li i Moins d incisions du myomètre moins d adhérences

34 Influence de l EAU sur la stratégie opératoire (4) Amélioration des conditions opératoires Choix de la coelioscopie i Neutralisation des petits fibromes Exérèse des myomes les plus volumineux

35 Influence de l EAU sur le résultat opératoire (5) Stress opératoire Transfusion Hystérectomie Morbidité post-opératoireopératoire Récurrence Fertilité?

36 Influence de l EAU sur le résultat opératoire (6) Amélioration de la fertilité : 1. Conservation de l utérus 2. Optimisation de la reconstruction utérine Suture utérine de qualité Dissection facilitée prévention des lésions muqueuses? Incisions limitées prévention des adhérences? Effets délétères observés : Mara M, et al. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial CVIR 2008 Moins de grossesses et plus d avortements Goldberg J, et al. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata... Am J Obstet Gynecol 2004 Risque de prématurité et de malprésentation Chrisman HB, et al. The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function.jvir 2000 Insuffisance ovarienne dans 15 % des cas (âge > 45 ans)

37 Faiblesse de la technique combinée Irradiation Dose moyenne absorbée : 23,200 cgy/cm2 Diminuer le temps d exposition : Surcoût Ponction fémorale bilatérale Fluoroscopie pulsée Economie des transfusions Durée d hospitalisation plus courte? L utérus n a pas de prix

38 Limites et perspectives Etude rétrospéctive, à propos d une technique Comparer de façon prospective les différentes techniques utilisées en cas de myomectomies à risque hémorragique élevé. Effectif faible Suivi à moyen et long terme. Un traitement de l infertilité? Quels myomes opérer et quels myomes dévasculariser?