COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE SAINTE-GENEVIÈVE. 29, rue Sarette PARIS

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE SAINTE-GENEVIÈVE 29, rue Sarette PARIS Mars 2005 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Juillet 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION...p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé...p.14 II.2 Modalités de suivi...p.14 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ...p.15 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ...p.15 II.1 Rappel du libellé de la(es) réserve(s)...p.15 II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé...p.15 II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé...p.16-2 / 16 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 16 -

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 16 -

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 16 -

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 16 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 16 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ La présente procédure de certification concerne : Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Clinique Sainte-Geneviève Ville : Paris 14 e Département : 75 Privé But lucratif (SARL). 30 lits de chirurgie et 17 places de chirurgie ambulatoire. 1 Région : Île-de-France Chirurgie plastique (36,5 % d interventions) et esthétique (28,6 %), ORL (5 %), ophtalmologie (2 %), stomatologie, endoscopie digestive, dermatologie (17,7 %). Chirurgie ambulatoire : dermatologie (74,3 % d interventions), endoscopie gastro (16,6 %), ORL (4 %), ophtalmologie (3,2 %), chirurgie plastique, générale, réparatrice et stomatologique. Convention en date du 28 mai 2004 avec l institut Montsouris pour la stérilisation en cas de défaillance de la stérilisation de la clinique. 45 % Paris, 11,70 % banlieue, 43 % province. Fusion de deux cliniques en 2001 suivie immédiatement d un déménagement dans les locaux actuels et plan de restructuration (blocs, stérilisation, cuisine externalisée, réfection des chambres, sécurité incendie et électrique). -8 / 16 -

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 13 octobre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 2 au 5 novembre 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en mars Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 16 -

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le projet d établissement prend en compte les droits et informations du patient. Le livret d accueil du patient intègre la charte du patient ainsi que celle de l enfant et demande à être distribué de manière systématique. Les patients sont informés de la durée prévisionnelle de leur séjour et reçoivent une information claire, compréhensible et adapté sur leurs soins et leur état de santé. Il est cependant noté quelques difficultés d accessibilité à l établissement pour les personnes à mobilité réduite ainsi qu une information parfois non optimale dans la gestion des admissions du secteur de dermatologie ambulatoire. Le consentement éclairé des patients est recherché. Le respect de l intimité et de la dignité des patients est préservé, de même que le respect de la confidentialité des informations personnelles. Les réclamations et plaintes sont gérées. L évaluation de la satisfaction des patients est entreprise au travers de l analyse des questionnaires de sortie puis étudiés annuellement par la commission de conciliation. Ceci est le gage qu une dynamique qualité s instaure quant au respect des droits de la personne soignée, et demande à être poursuivie. I.2 Dossier du patient Le dossier du patient est structuré et sa gestion facilitée par la mise en œuvre de procédures relatives à son contenu, connues des professionnels ; la mise en place de la fiche de circulation initialisée dès la consultation chirurgicale facilite une traçabilité des informations tout au long du parcours du patient. Il est noté cependant l absence de copie du courrier de sortie dans le dossier avant archivage, une non-systématisation quant aux prescriptions datées et signées par le praticien responsable ainsi qu une traçabilité parfois non exhaustive de chaque intervention au lit du patient. Le personnel est attentif à la confidentialité des informations concernant le dossier du patient. L évaluation du dossier du patient existe au travers d une enquête mensuelle sur dix dossiers ; elle demande à être complétée, notamment sur les différentes phases du circuit dossier. -10 / 16 -

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique sur cette thématique est définie dans le projet médical et le projet de soins. L accès à l établissement et à ses services est organisé et fait l objet d une information claire ; une difficulté existe pour l accès des patients à mobilité réduite. L accueil des patients et de son entourage est organisé. Une évaluation initiale et régulière de l état de santé du patient est en place, de même qu une identification des besoins spécifiques. Il serait cependant nécessaire de réactiver le Comité de lutte contre la douleur (CLUD). Une amélioration de la coordination de la prise en charge est à apporter pour la chirurgie ambulatoire, notamment en dermatologie. La continuité des soins est assurée, les anesthésistes exerçant un rôle déterminant en la matière. La création d un conseil de bloc et la mise en œuvre d une charte du bloc sont de nature à améliorer les règles de fonctionnement et les liaisons avec les services cliniques. Le circuit du médicament est défini et connu des professionnels, sans pour autant qu une dispensation nominative soit en vigueur dans la clinique. Les relations avec le laboratoire et le service extérieur de radiologie sont organisées. La sortie du patient est planifiée et coordonnée. Une procédure d accompagnement du décès de patient (aucun cas à ce jour) est à définir. La clinique utilise des protocoles diagnostiques et thérapeutiques déterminés par les professionnels concernés. Il reste pour pérenniser la dynamique qualité sur cette thématique à évaluer les pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La clinique dispose d un projet d établissement comportant un projet médical, un projet de soins et un projet social. Les instances sont réunies, pour certaines de façon non régulière ; toutes n exercent pas la plénitude de leurs attributions. La politique de communication interne et externe est définie et mise en œuvre. Les instances sont peu associées aux projets budgétaires de l institution. Il n existe pas de comptabilité analytique complète, ni de tableaux de bord permettant une association des professionnels et des secteurs d activité à la gestion. Le management interne des services est organisé, la place et le rôle des professionnels identifiés. Il reste à mettre en œuvre de façon participative un suivi du projet d établissement à périodicité définie. I.5 Gestion des ressources humaines Dans cet établissement de petite taille, les relations interpersonnelles et interprofessionnelles sont décrites comme facilitées et aisées. Le dialogue social n est cependant pas institué, les représentants du personnel manquant d éléments pour assumer leur rôle, la Conférence médicale d établissement (CME) et le Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) n assumant pas pleinement leur mission. Le livret d accueil du personnel est en cours d élaboration. L accueil des stagiaires et nouveaux professionnels est organisé. La politique de formation continue est active. La gestion des dossiers du personnel est organisée. L évaluation du personnel n est pas en place, un certain nombre de fiches de poste sont cependant déjà élaborées et validées. -11 / 16 -

12 Le document unique de prévention des risques professionnels étant en cours d élaboration, il n y a pas de plan annuel d amélioration des conditions de travail, même si des mesures dans ce domaine sont prises. Il n existe pas d indicateur pour évaluer la gestion du personnel ni d enquêtes relatives à la satisfaction du personnel quant à la gestion des ressources humaines. I.6 Gestion des fonctions logistiques Dans un contexte de manque de locaux, l établissement n a pas formellement structuré la gestion des fonctions logistiques. Cependant il existe un début de traçabilité récente des actions de maintenance et de sécurité. L établissement doit s assurer de la qualité de la prestation blanchisserie interne et redéfinir son organisation. Il en est de même pour la sécurité du stockage et de l élimination des déchets. La culture de l évaluation dans ce domaine n est pas complètement acquise. Il reste à formaliser un plan général d approvisionnements. L engagement des acteurs doit pouvoir s appuyer sur une véritable lisibilité des orientations stratégiques permettant d initialiser une véritable dynamique d amélioration de la qualité. I.7 Gestion du système d information La gestion du système d information n est pas fondée sur une politique formalisée ; il n existe pas de schéma directeur de l information. La protection de la confidentialité et de la sécurité des informations concernant les patients fait l objet de mesures connues des professionnels. Un secteur chargé de l information médicale est en place, mais la faible implication des chirurgiens dans le recueil et la gestion de cette information reste à améliorer afin de permettre d assurer une exhaustivité et une analyse des données. La politique d amélioration continue de la qualité sur cette thématique est à formaliser. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité reste à définir ; il n existe pas d objectifs priorisés s appuyant sur une participation active des professionnels et des instances, même si les experts-visiteurs ont constaté une mobilisation récente et la mise en œuvre d actions «qualité», sous l impulsion de la responsable assurance qualité (mise en place d une fiche de recueil d événements indésirables). La clinique s efforce de prendre en compte les besoins «clients» à travers différentes actions, telles que le passage quotidien de l assistante qualité dans les chambres. La gestion documentaire est construite, connue des professionnels, mais les procédures et protocoles, très nombreux depuis quelques mois, ne font pas encore l objet d évaluations. La clinique n a pas engagé de réflexion sur la nature, l étendue et la spécificité des risques inhérents à son activité. La politique n étant pas définie, elle n a pas pour le moment engagé d évaluation sur cette thématique. -12 / 16 -

13 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les correspondants des vigilances ont défini, écrit et diffusé des protocoles et procédures. Les comités des vigilances ont cependant peu de réunions et donc de comptes rendus. La vérification de l appropriation de ces protocoles par les professionnels et la planification des actions dans ce domaine sont à organiser. règles de sécurité transfusionnelle sont en place et connues des professionnels. Il reste à évaluer les activités de vigilance sanitaire. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement n a pas défini de politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux ; des mesures appropriées et proportionnées aux risques encourus sont à prendre pour éradiquer les légionelles et germes au bloc opératoire dans le cadre d un plan global préventif et curatif. L implication de tous les professionnels médicaux et non médicaux est à rechercher. Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) existe, mais n établit pas de rapport d activité ni de programme coordonné permettant de gérer la surveillance du risque infectieux et les actions de prévention. Le seuil d alerte de consommation des antibiotiques reste à définir. La prévention des infections touchant les professionnels est organisée. Le processus de stérilisation fait l objet d une surveillance particulière, mais doit faire l objet d actions d évaluations permettant de le sécuriser encore davantage. Le risque lié à l environnement doit être appréhendé plus globalement. Il n existe pas de politique d évaluation basée sur un programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux. -13 / 16 -

14 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Assurer la présence dans le dossier patient de toutes les observations et décisions médicales, ainsi que leur transmission aux professionnels de santé concernés ; - Structurer les modalités de prise en charge médicale des patients en chirurgie dermatologique ambulatoire ; - Veiller au respect des bonnes pratiques de prescriptions médicales et supprimer la dispensation de médicaments non délivrés par la pharmacie intérieure ; - Organiser un fonctionnement du bloc opératoire reposant sur une charte formalisée et un conseil de bloc opérationnel ; - Réaliser les entretiens périodiques d évaluation du personnel ; - Mettre sous assurance-qualité les fonctions linge et déchets ; - Mettre en place une politique de gestion de la qualité et de prévention des risques. Réserve majeure formulée par la Haute Autorité de santé - Définir, mettre en œuvre et évaluer un programme de maîtrise du risque infectieux impliquant les professionnels, notamment médicaux, et les instances. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Cependant, le Collège ayant émis une réserve majeure sur les points mentionnés ci-dessus, une visite ciblée aura lieu sur les sujets concernés dans un délai de 12 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport des experts consécutif à la visite ciblée, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -14 / 16 -

15 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Une visite ciblée a eu lieu le 21 mars 2006, conduite par une équipe de 2 experts-visiteurs. A l issue de la visite ciblée, un rapport des experts a été transmis à l établissement qui à formulé ses observations à la HAS. Ce rapport des experts ainsi que les observations de l établissement ont été communiqués à la HAS, pour délibération, en juillet II II.1 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Rappel du libellé de la réserve majeure La réserve majeure suivante a été émise par la HAS : - définir, mettre en œuvre et évaluer un programme de maîtrise du risque infectieux impliquant les professionnels, notamment médicaux, et les instances. II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé La clinique a défini sa politique en associant les professionnels, y compris médicaux, et les instances (CLIN redynamisé, conférence médicale d établissement, COMEDIMS) et la direction; elle a entrepris des actions d amélioration sur les thématiques de prévention et de maîtrise du risque infectieux prioritaires pour elle : les risques liés à l environnement (légionelles notamment), les risques liés au non respect des protocoles (mise en place d une traçabilité du nettoyage et d actions de formation) ; elle a entrepris des actions d évaluation (participation aux enquêtes de prévalence du centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN), validation de quelques pratiques professionnelles) ; l ensemble du dispositif est coordonné par l hygiéniste et le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ; la clinique doit désormais -15 / 16 -

16 compléter son dispositif par une politique structurée et coordonnée d évaluation des actions menées, l intégrer dans sa politique globale de prévention des risques et dans sa politique globale d évaluation des pratiques professionnelles. II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve majeure sus-mentionnée et émet la recommandation suivante : - Poursuivre la mise en œuvre du programme de maîtrise du risque infectieux par une politique structurée d évaluation sur cette thématique en l intégrant dans son programme global de prévention des risques et d évaluation des pratiques professionnelles. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -16 / 16 -