LE TETANOS Indication du Tétanos Quick Stick aux urgences

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1 LE TETANOS Indication du Tétanos Quick Stick aux urgences Les rendez-vous de l Urgence Jeudi 29 novembre 2007 Dr C. HOMMEL Centre de vaccinations internationales de Strasbourg Centre antirabique 1

2 INTRODUCTION Maladie à répartition mondiale Non éradicable Mortalité souvent élevée Incidence et complications variables selon le niveau de développement des pays Évitable par une vaccination exhaustive et condition d hygiène meilleure Prévention + immunothérapie plutôt que réanimation 2

3 LE TETANOS Toxi-infection infection aiguë due à C. tetani : Incubation : 3 à 21 jours Formes possibles Généralisée : 80 % Localisée ou céphalique Néonatale Asie et Afrique +++ Clinique : trismus et opisthotonos Maladie non immunisante 3

4 QUESTIONS? Y a t il une population à risque? Nombre de personne exposée? Y a t il un âge ou un sexe à risque? Taux de mortalité? Épidémiologie en France? Prophylaxie antitétanique Méconnaissance du statut vaccinal? % PAT erronée? 4

5 QUESTIONS? Y a t il une population à risque? 1,3 à 1, visites/an dans les services d urgence Y a t il un âge ou un sexe à risque? Taux de mortalité? Épidémiologie en France? Prophylaxie antitétanique 90 % méconnaissent le statut vaccinal 30 à 40 % PAT erronées 17 à 30 % : erreur par excès 5 à 10 % : erreur par défaut 5

6 BEH/InVS EPIDEMIOLOGIE Maladie à DO : exhaustivité estimée à 53 % Mortalité : jusqu à 30 % Monde morts/an Toute la population concernée 2e cause mortalité infantile Maladie évitable par vaccination 6

7 EPIDEMIOLOGIE Morbidité et mortalité : tétanos en France de 1955 à 2004 Guide des vaccinations

8 EPIDEMIOLOGIE Distribution des cas selon le département : France

9 EPIDEMIOLOGIE Deslandes et al.. Tétanos : évaluation de la prise en compte précoce du risque et analyse de cas déclarés. Urgence Pratique 2001, 49 :

10 EPIDEMIOLOGIE Cas déclarés et taux d incidence par sexe et âge : France InVS 10

11 EPIDEMIOLOGIE Cas déclarés et taux d incidence par sexe et âge : France InVS 11

12 EPIDEMIOLOGIE Nombre de tétanos déclarés et taux d incidence par âge et par sexe : France InVS 12

13 EPIDEMIOLOGIE Taux de létalité par tétanos selon l âge : France InVS 13

14 FACTEURS DE RISQUE Vaccination incomplète ou absente Femmes âgées Migrants Population «en précarité» Plaie tétanigène Toute plaie ou brûlure non parée dans les 6 heures Plaies (minimes) souillées avec de la terre ou des végétaux Plaies punctiformes pénétrantes Délabrements, nécrose tissulaires Plaie chronique 14

15 ETAT VACCINAL DE LA POPULATION Jestin C. Obligatoire ou recommandées, les vaccinations sont-elles bien pratiquées en France? Solidarité Santé Études Statistiques 1990; 3-4:

16 ETAT VACCINAL DE LA POPULATION Lesimple B. Mise en place du tétanos quick stick au service d accueil des urgences du centre hospitalier de Douai : suivi, évaluation. Immuno-analyse et biol spécialisée. 2005; 20: Globalement 10 millions de personnes en France sont non ou mal vaccinées contre le tétanos Reflet d une mauvaise pratique des rappels 16

17 PROTECTION VACCINALE Nourrissons et enfants Primovaccination M2, M3, M4 M Rappel 6 ans, ans, ans Adultes Rappel tous les 10 ans (dtcap( dtcap) Retard : rappel renforcé M0 : dtcap REPEVAX ou BOOSTRIX TETRA M1 : Dtp REVAXIS 17

18 PROTECTION VACCINALE Protection 100 % si vaccination complète Taux protecteur : 0,01 UI/ml Aucune contre indication Durée de l immunité : > taux protecteur 95 % des vaccinés à 5 ans 91 % des vaccinés à 10 ans 60 % des vaccinés après 15 ans Vaccin obligatoire pour le personnel de soins 18

19 IMMUNOTHERAPIE A débuter précocement Neurotoxine non accessible aux AC si elle est fixée aux terminaisons nerveuses Toujours associé à la vaccination Avantages Stabilité +++, protection 28 jours Sécurisation biologique Pas de séroconversion virale (VIH, VHB, VHC) après 25 ans de recul Inconvénient Douleur légère ou modérée Réaction allergique Frisson, hyperthermie, malaise, rash cutané, érythème Coût 19

20 CONSOMMATION D IG ACTIVITES DES URGENCES AUX HUS Passages HUS Méd HC Chir HC Méd HTP Chir HTP CONSOMMATION EN IMMUNOGLOBULINE Ig humaines Sérum équin Ig humaines : 28,30 Sérum équin : 2,

21 IMMUNOTHERAPIE Si plaie souillée chez les sujets dont la vaccination est incomplète, inconnue ou ancienne Associé à la vaccination selon les recommandations et avec le traitement symptomatique des blessures et morsures. 21

22 IMMUNOTHERAPIE SAT ou TETAGAM ou GAMMATETANOS 22

23 PROPHYLAXIE ANTITETANIQUE IMMUNOGLOBULINE Immunisation passive : protection rapide J2-J3 J3 VACCINATION ANTITETANIQUE Immunisation active : protection tardive J14 à J28 Gareau AB et al. Annals of emergency medicine ; 19, 12: Farrat R et al. Antimocrib agents chemother 1998; 42:

24 TETANOS QUICK STICK AUX URGENCES Principe : test de dépistage rapide de la protection immunitaire contre le tétanos : 20 Intérêt : rationaliser la prescription d Ig Éviter sur-prescription et sous-prescription INDICATIONS Test négatif = SAT + VAT COÛT : 4,70 24

25 TETANOS QUICK STICK PRINCIPE IMMUNOCHIMIQUE DU TEST Seuil de sensibilité sang total : 0,2 UI/ml Seuil de sensibilité sérum ou plasma : 0,1 UI/ml 25

26 TECHNIQUE TETANOS QUICK STICK 26

27 TETANOS QUICK STICK PRINCIPE IMMUNOCHIMIQUE DU TEST 27

28 INTERÊT DU TQS Thiebaux I et al.. Intérêt clinique et économique d un test rapide de mise en évidence de l immunoprotection antitétanique. J Pharm Clin. 2003; 22,

29 Validations du test INTERÊT DU TQS Sensibilité : 70 % à 82 % Détection des malades réellement protégés Spécificité : 97 % à 98 % Détection des malades réellement négatifs Importance de la formation Réduire les faux positifs et faux négatifs Utilisation du TQS dans le cadre d un algorithme 29

30 CONDUITE A TENIR AUX URGENCES RISQUE TETANIGENE D UNE PLAIE 30

31 CONDUITE A TENIR AUX URGENCES Prise en charge des blessures potentiellement tétanigènes 31

32 CONDUITE A TENIR AUX URGENCES Prise en charge en cas de blessure selon le statut vaccinal Ruschmann O. Urgences 2004,

33 IMMUNOTHERAPIE Prise en charge en cas de blessure selon le statut vaccinal Consensus d expert. Intégration d un test rapide dans l algorithme ministériel actuel pour affiner la prophylaxie antiténaique proposée aux blessés vus dans les services d urgences. Med Mal Inf 2005; 5p 33

34 CONDUITE A TENIR AUX URGENCES Recommandations Nord-américaines et suisses CDC. MMRW 1991; 40, Bulletin OFSP 2001; 37,

35 CONDUITE A TENIR AUX URGENCES Injection 35

36 CONDUITE A TENIR AUX URGENCES Consensus d expert. Intégration d un test rapide dans l algorithme ministériel actuel pour affiner la prophylaxie antiténaique proposée aux blessés vus dans les services d urgences. Med Mal Inf 2005; 5p 36

37 CONCLUSION Maladie non éradicable et non excusable Non respect des rappels vaccinaux! Sujets à risque en cas de plaie tétanigène Risque apprécié ou avalisé par un médecin sénior des urgences Utilisation du TQS Simple, rapide, sensible et spécifique Formation pour une technique correcte du test Sous la responsabilité des médecins séniors Utilisation d un algorithme pour la PAT 37

38 38

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