JL Faillie, G Mercier

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1 PLAN Épidémiologie Types d'études observationnelles MB Épidémiologie : définitions Types d études épidémiologiques Épidémiologie i i descriptive Enquêtes transversales de prévalence Enquêtes de cohorte descriptive Épidémiologie analytique / étiologique Facteur de risque Enquêtes de cohorte exposé / non exposé et Risque Relatif Enquêtes cas / témoins et Odds Ratio Avantages et inconvénients des enquêtes exposé / non exposé et cas / témoins Niveaux de preuve des études épidémiologiques Épidémiologie : définition Épidémiologie : définition Historique avant 1950: Étude des épidémies augmentation soudaine et localisée du nombre de cas à partir de 1950 problème: augmentation progressive mais persistante des cancers bronchopulmonaires depuis études par Doll & Hill concernant le rôle du tabac dans la survenue des cancers BP (première publication en 1950) étude 1 un des prototypes des enquêtes cas témoins 1500 cas # 1500 témoins, mêmes age et sexe étude 2 ( ) première étude prospective médecins en UK suivis pendant 2 ans comparaison de fréquence des cancers BP entre fumeurs et nonfumeurs Définition générale : étude de la fréquence et de la répartition dans le temps et dans l espace des problèmes de santé dans les populations humaines et des déterminants t de ces problèmes 2 champs d application : épidémiologie de population (ou «classique») : études épidémiologiques en population générale en vue d élaborer des stratégies en santé publique épidémiologie clinique (ou «recherche clinique») : études épidémiologiques sur des population de patients en vue d améliorer la prise de décision du médecin face à son patient 3 branches : épidémiologie descriptive épidémiologie analytique ou étiologique épidémiologie évaluative

2 Épidémiologie : rôles Descriptif Analytique / étiologique Évaluatif Épidémiologie i i de Répartition i et Recherche h de Évaluation d action population (population fréquence d une facteurs de risque de santé publique générale) maladie (action de prévention, de dépistage ) Notion d échantillonnage Les enquêtes épidémiologiques sont souvent réalisées sur un échantillon de la population cible. La représentativité de l échantillon par rapport à la population cible est fondamentale : échantillonnage par tirage au sort : seule méthode qui peut «garantir» la représentativité d un échantillon à partir d une liste exhaustive de la population cible Problèmes : aucune liste n est complète en population générale et problème des non répondeurs : risque de biais de sélection Epidémiologie clinique Nosographie de la Recherche de (patients) maladie facteurs pronostiques Évaluation de: Méthodes diagnostiques Méthodes thérapeutiques Les indicateurs (prévalence, incidence, RR, OR ) calculés sur ces échantillons sont des estimations : toujours présentés avec leur intervalle de confiance à 95%. IC 95% : intervalle dans lequel la grandeur que l on étudie a de fortes chances (95%) de se situer au sein de la population dont est extrait l échantillon. Exemple : Prévalence de l insuffisance rénale chronique aux USA en 2004 : 13.1% [IC 95% :12.0% 14.1%] PLAN Épidémiologie : définitions Types d études épidémiologiques Épidémiologie i i descriptive Enquêtes transversales de prévalence Enquêtes de cohorte descriptive Épidémiologie analytique / étiologique Facteur de risque Enquêtes de cohorte exposé / non exposé et Risque Relatif Enquêtes cas / témoins et Odds Ratio Avantages et inconvénient des enquêtes exposé / non exposé et cas / témoins Niveaux de preuve des études épidémiologiques Typologie des études épidémiologiques Selon la procédure : Expérimentale («interventionnelle»): intervention appliquée à des sujets sélectionnés selon une procédure déterminée par l expérimentateur Observationnelle : pas d intervention Selon la finalité : Descriptive : prévalence, incidence Étiologique : étude des facteurs de risque ou pronostiques Évaluative : comparaison de procédures Selon la chronologie du recueil des données : Transversale ou Longitudinale : selon si le recueil d information à lieu lors d un jourdonné ou lors de visitessuccessives successives (suivi) Rétrospective ou Prospective : recueil d information dans le passé ou lors d un suivi dans le temps Selon la méthodologie Essai thérapeutique ou cohorte ou cas témoin, mono ou multicentrique, nationale ou internationale, randomisée ou non, en ouvert ou simple/double aveugle, en intention de traiter ou per protocol

3 Typologie des études épidémiologiques Intervention ou contrôle de l exposition PLAN Études descriptives Fréquence et répartition d un état de santé Enquêtes de prévalence Transversales uniques ou répétées Enquêtes d incidence (cohorte descriptive) Longitudinales Non Études observationnelles Études analytiques / étiologiques Recherche de facteurs de risque / facteurs pronostiques Enquêtes cas témoins Retrospectives Enquêtes de cohorte exposés non exposés Historique/rétrospectives Historico prospectives Prospectives Oui Études expérimentales Études d évaluation de procédures : diagnostiques : Études diagnostiques thérapeutiques : Essais thérapeutiques d intervention en santé publique : Études avant/après Études ici/ailleurs Épidémiologie : définitions Types d études épidémiologiques Épidémiologie i i descriptive Enquêtes transversales de prévalence Enquêtes de cohorte descriptive Épidémiologie analytique / étiologique Facteur de risque Enquêtes de cohorte exposé / non exposé et Risque Relatif Enquêtes cas / témoins et Odds Ratio Avantages et inconvénient des enquêtes exposé / non exposé et cas / témoins Niveaux de preuve des études épidémiologiques Épidémiologie descriptive Objectifs Étude de la fréquence et de la répartition des problèmes de Santé dans une population définie Étude des variations de fréquence selon les caractéristiques des personnes (age, sexe, profession) la répartition géographique les évolutions dans le temps Elaboration d hypothèses étiologiques Méthodes Enquête transversale (cross sectionnal study) Enquêtes transversales ou enquêtes de prévalence Enquêtes de cohorte descriptives (incidence)

4 Principe «un jour donné» (période brève, pas de suivi des patients), sur échantillon représentatif d une population bien définie Recueil d information : sur la présence ou l absence labsence de M : prévalence sur des caractéristiques autres (socio démographiques, exposition à différents facteurs) : hypothèses d association maladie tiers facteurs Prévalence Nombre de cas d une maladie dans une population au temps T Effectif total de la population au temps T Traduit la probabilité globale qu un individu de la population soit malade au moment T Outil de planification sanitaire : prévoir les moyens de prise en charge d une maladie Exemple : prévalence maladie de Behçet en France en 2008 (/ ) 28.7 (IC 95% : 19,4 40,5) Avantages : Facile à mettre en place, peu coûteuse, durée courte Estimation de la prévalence et permet de générer des hypothèses étiologiques gq : à confirmer par des études analytiques ou expérimentales Inconvénients : Image instantanée : pas d estimation d incidence Pas toujours bon indicateur de santé à l inverse de l incidence : une augmentation de prévalence peut être due à une augmentation d incidence ou à l augmentation de la durée de survie d une maladie Pas de prise en compte de la chronologie : interprétation difficile des liens observés entre maladie et expositions Observation des seuls cas du moment : possibilité de biais de sélection si le fait d être absent le jour de l enquête est lié au phénomène étudié Ex : Étude en milieu professionnel : Pathologie arrêt d activité sousestimation de la prévalence Exemple : enquête transversale en milieu professionnel Questionnaires détaillés envoyés aux 2800 employés d une usine de fabrication de caoutchouc. bronchite chronique symptômes évocateurs d une BPCO Histoire professionnelle Résultats : 4 postes associés à une prévalence + forte des symptômes respiratoires Hypothèse étiologique confirmée par études ultérieures: rôle du caoutchouc chauffé dans la genèse des symptômes respiratoires Études transversales répétées La répétition des enquêtes de prévalence à différentes périodes permet de suivre l évolution d un problème de santé

5 Exemple : Étude de prévalence des infections nosocomiales (IN) au CHU de Montpellier Recensement de l ensemble des cas d IN parmi les sujets hospitalisés dans les services de médecine, un jour donné, répété en 2005, 2006, ,74% Enquête de cohorte descriptive Principe «Cohorte» désigne le ou les groupes de sujets suivis au cours du temps Ce sont toujours des études longitudinales Permet le calcul de l incidence d un problème de santé (symptôme, maladie, décès) Incidence Nombre de nouveaux cas dans une population pendant une période donnée Effectif total de la population (au milieu de la période donnée) 5,69% 5,29% Traduit la probabilité globale qu un individu de la population devienne malade pendant une période donnée L augmentationdel incidencedansunepopulationest lincidence dans une est toujourspéjorative Exemple : incidence de l hépatites B en France en 2005 : 4,1 / habitants (IC95% : 3,7 4,5) Pour comparer l incidence de 2 populations en prenant en compte les différences d âge et de sexe, on calcule les incidences standardisées sur l âge et le sexe. Enquête de cohorte descriptive Cas particulier des courbes épidémiques : Lors de l investigation d une épidémie, on réalise des courbes épidémiques représentant le taux d attaque : incidence calculée sur un temps très court (1 jour, 1 semaine). Permet d établir des hypothèses sur le mode de transmission et le temps d incubation de l agent causal. PLAN Épidémiologie : définitions Types d études épidémiologiques Épidémiologie i i descriptive Enquêtes transversales de prévalence Enquêtes de cohorte descriptive Épidémiologie analytique / étiologique Facteur de risque Enquêtes de cohorte exposé / non exposé et Risque Relatif Enquêtes cas / témoins et Odds Ratio Avantages et inconvénient des enquêtes exposé / non exposé et cas / témoins Niveaux de preuve des études épidémiologiques

6 Épidémiologie analytique / étiologique Objectifs rechercher les causes des problèmes de santé analyse de l association entre facteurs de risque et maladie définition du rôle de l exposition à des facteurs pouvant jouer un rôle dans l apparition d un problème de santé Définition Facteur de risque Un facteur F est un facteur de risque pour une Maladie M si l exposition au facteur F modifie la probabilité d apparition de la maladie M (incidence) Incidence (exposés à F) Incidence (non exposés à F) Méthodes: 2 grands types d enquêtes enquêtes cohorte exposés non exposés comparer la fréquence d apparition de la maladie entre sujets eposéset exposés et sujets jetsnon exposés eposésaux facteurs enquêtes cas témoins comparaison de la fréquence de l exposition aux facteurs entre sujets malades et sujets indemnes Quand la présence du facteur diminue la probabilité de survenue de la maladie, on parle de «facteur protecteur». Enquêtes de cohorte exposés / non exposés Enquêtes de cohorte exposés / non exposés Objectif Vérifier l hypothèse d une relation entre l exposition à un facteur de risque et la survenue d une maladie Pi Principei Étude longitudinale = suivi des patients Seuls les sujets indemnes de la maladie étudiée sont inclus au départ Expositions et état de santé mesurés plusieurs fois pour chaque sujet à des dates successives Deux groupes définis par rapport au facteur étudié : les exposés au facteur de risque lesnon exposés au facteur de risque Rechercher la survenue de nouveaux cas de la maladie Comparaison de la fréquence de survenue de la maladie dans deux groupes de sujets. Estimation du Risque Relatif E = exposition M = maladie Étude de cohorte prospective E+ E Exemple : Lien entre radiations ionisantes et leucémie. Un groupe de femmes traitées par radiothérapie pour traitement de cancers gynécologiques (E+) et un groupe sans radiothérapie (E ) Suivi chaque année pendant 10 ans pour étudier la survenue de leucémies dans chaque groupe (M)

7 Enquêtes de cohorte exposés / non exposés Enquêtes de cohorte exposés / non exposés Étude de cohorte historico prospective i ti E+ E Exemple : Lien entre infection virale en début grossesse (E) et malformation (M) chez l enfant à la naissance. Interrogatoire des femmes au 3ème mois sur les éventuelles infections des 3 premiers mois (rétrospectif). Suivi des mères chaque mois du 4ème mois de grossesse jusqu à l accouchement (prospectif) et recherche de malformations chez les enfants. Étude de cohorte rétrospective ti (base de données historiques) E+ E Exemple : Étude du lien entre exposition à des substances toxiques (E) et survenue d un cancer (M) dans une entreprise à partir de l'enregistrement de l'exposition et des pathologies sur une période définie (visite systématique annuelle de médecine du travail) Enquêtes de cohorte exposés / non exposés Suivi Durée : en fonction du délai E/M (parfois long) La surveillance doit être identique dans les deux groupes (sinon risque de biais) Perdus de vue : biais de sélection si le motif est lié au facteur étudié (ex : décès). Ils doivent têtre décrits et pris en compte dans l analysel Les modifications au cours du temps de l exposition ou des méthodes diagnostiques peuvent entraîner des biais de mesure Recueil des données Standardisé Interview par des enquêteurs formés au questionnaire de recueil Réalisé é en insu (aveugle) )de l état t d exposition du sujet jt Sinon risque de biais de mesure Mesure d association dans les enquêtes de cohorte Malade Non malade Total Exposé a b a+b Non exposé c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d Calcul de l incidence de la maladie : chez les exposés : chez les non exposés : Cl Calcul ldu risque relatif ltif(rr) : = FORCE DE L'ASSOCIATION ENTRE LE FACTEUR ET LA MALADIE I E I E M a P E a b M c P E c d RR I I E E a a b c c d

8 Interprétation du Risque Relatif : Equêtes Risque exposés non Relatif exposés Facteur par lequel est multiplié le risque basal de survenue d une maladie lorsqu un facteur d exposition est présent. si RR = 1 Pas de lien entre l exposition et la maladie si RR > 1 L exposition constitue un risque si RR < 1 L exposition est un facteur protecteur Le calcul du RR est une estimation. Il doit toujours être présenté avec son intervalle de confiance à 95% : Si l IC95% ne contient pas contient la valeur 1, le lien entre le facteur et la maladie est statistiquement significatif. Si l IC95% contient la valeur 1, le facteur n est pas statistiquement lié à la maladie : Si étude peu puissante non interprétable : «Nous n avons n'a pas mis en évidence d'association statistiquement significative entre l'exposition et la maladie» Si puissance suffisante (calcul NSN a priori) et absence de biais le facteur n est pas associé à la maladie Exemples : Equêtes Risque exposés non Relatif exposés Radiations ionisantes et leucémie : RR = 30[IC95% 3,0 : 2, ] 3,7] Les RI sont un facteur de risque de leucémie. Le fait d être exposé à des radiations ionisantes multiplie par 3 le risque de développer une leucémie. Infection virale en début grossesse et malformation : RR = 1,5 [IC95% : 0,7 2,4] Il n est pas mis en évidence de lien entre infection virale en début grossesse et malformation. Activité physique quotidienne et surpoids : RR = 0,5 [IC95% : 0,2 0,7] L activité quotidienne est un facteur protecteur de surpoids. Elle diminue de moitié le risque de développer un surpoids. Enquêtes cas / témoins Enquêtes cas / témoins Objectif Vérifier l hypothèse d une relation entre l exposition à un facteur de risque et la survenue d une maladie Principe Étude rétrospective Comparaison de la fréquence de l exposition au facteur de risque dans deux groupes: les cas (atteints de la maladie) les témoins (indemnes de la maladie) Effectif des 2 groupes : Équilibré : 1 cas pour 1 témoin Déséquilibré : 1 cas pour 2 à 4 témoins (éviter au delà) On ne peut calculer l incidence du fait que le point de départ est le diagnostic de la maladie donc dans l absolu, on ne peut estimer le RR. Cependant si la maladie est rare ( <1% chez les non exposés au FR). On peut estimer le risque relatif grâce à l Odds Ratio Étude cas témoins (=rétrospective) E+ E E+ E (cas) (témoins) Exemple : lien entre téléphone portable (E) et tumeurs cérébrales (M). Les cas sont des patients atteints de tumeurs cérébrales, les témoins sont des personnes sans tumeur (tirés au sort sur les listes électorales). On compare la fréquence d utilisation antérieure de téléphones portables dans les deux groupes.

9 Enquêtes cas / témoins Enquêtes cas / témoins Sélection des cas Source de recrutement des cas: Tirage au sort sur une liste exhaustive de tous les cas : registre (rare) Recrutement hospitalier Définition précise de la maladie : Critères diagnostiques objectifs et validés (ex. diagnostic histologique) Préciser le lieu et la période du recrutement des cas Préciser l ancienneté : prendre des cas nouvellement diagnostiqués (cas incidents) permet de réduire les biais de sélection Le groupe des cas doit être représentatif des personnes atteintes de la maladie Sélection des témoins Le groupe des témoins doit être représentatif de la population d où sont issus les cas Deux sources principalement : Population générale, é témoins tirés au sort sur listes électorales, l liste téléphonique (random digit dialing) mais il n existe pas de liste exhaustive. Milieu hospitalier si les cas sont des patients hospitalisés. Plus faciles d accès Plus motivés Mais risque de biais de sélection si le motif d hospitalisation lié au facteur étudié Appariement Technique permettant de sélectionner pour chaque cas un ou plusieurs témoins présentant des caractéristiques communes (âge, sexe ou autre facteur) permet de réduire les biais de confusion (cf cours spécifique) Enquêtes cas / témoins Mesure d association dans les enquêtes cas / témoin Recueil des données Différents mode de recueil : sur dossier médicaux (souvent incomplets), par interview en face à face (++), par auto questionnaire, i par téléphone, par courrier Recueil toujours rétrospectif : source d erreur, biais de mémorisation possible (les cas se souviennent souvent mieux de leur exposition que les témoins) Doit être : Standardisé (identique chez les cas et les témoins) Avec enquêteursformés au questionnairede recueil Réalisé en insu (aveugle) de l état de santé du sujet Cas Témoins Exposition présente a b Exposition absente c d Total a+c b+d On peut estimer le risque relatif sans connaître l incidence mais en comparant la fréquence d exposition dans les deux groupes Calcul des fréquences d exposition : chez cas : FE K = a/(a+c) chez témoins : FE T = b/(b+d) Estimation du RR par un paramètre qui correspond au «rapport des cotes» : l Odds Ratio (OR) Sinon risque de biais de mesure OR FE FE K T 1 1 FE FE K T ad bc

10 Odds Ratio L OR est une bonne approximation du risque relatif si la maladie est rare ( <1% chez les non exposés au FR) Démonstration Supposons que l on connaisse la population totale : on peut calculer les incidence et le RR F+ A B F C D A RR A B C C D Si la fréquence de la maladie est faible dans la population : A<<B et C<<D A+B B et C+D D Donc RR (A/B)/(C/D) = AD/BC = OR Odds Ratio Si la maladie est rare, l OR s interprète comme le RR : Facteur par lequel est multiplié le risque basal de survenue d une maladie lorsque le facteur d exposition est présent. si OR = 1 Pas de lien entre l exposition et la maladie si OR > 1 L exposition constitue un risque si OR < 1 L exposition est un facteur protecteur Le calcul de l OR est une estimation. Il doit toujours être présenté avec son intervalle de confiance à 95% : si l IC95% ne contient pas contient la valeur 1, le lien entre le facteur et la maladie est significatif. si l IC95% contient la valeur 1, le facteur n est pas statistiquement lié à la maladie. Si étude peu puissante non interprétable : «Nous n avons n'a pas mis en évidence d'association statistiquement significative entre l'exposition et la maladie» Si puissance suffisante (calcul NSN a priori) et absence de biais le facteur n est pas associé à la maladie Odds Ratio Avantages et inconvénients des études de cohorte et cas témoin Exemple : Lien entre utilisation du téléphone portable (E) et tumeurs cérébrales (M) OR=0,93 [IC95 %=0,69 1,27] Il n est pas mis en évidence de lien entre utilisation de téléphone portable et tumeurs cérébrales Rem : l utilisation d enquête cas/témoin est particulièrement adaptée à l étude de facteur de risque de cancer, le cancer étant une maladie «rare» et à long délai d apparition Enquête exposé / non exposé Avantages Étude des expositions rares Étude du FR sur plusieurs M simultanément Calcul d incidence Peu de biais Inconvénients Étude longue et coûteuse (grand nombrede sujets à suivre régulièrement) Non adaptée aux maladies rares ou à long délai d apparition Problème de suivi (perdus de vue, changement des expositions au cours du temps, modification des critères diagnostiques) Enquête cas / témoin Avantages Étude des maladies rares Étude des maladies à long délai d apparition Étude de plusieurs E simultanément Durée courte (pas de suivi), coût moindre Inconvénients Pas de calcul d incidence Biais de mesure (de mémorisation++, biaisliéà l enquêteursi pasd aveugle) Biais de sélection (représentativité des groupes, sélection des témoins difficile)

11 PLAN Niveaux de preuve Épidémiologie : définitions Types d études épidémiologiques Épidémiologie i i descriptive Enquêtes transversales de prévalence Enquêtes de cohorte descriptive Épidémiologie analytique / étiologique Facteur de risque Enquêtes de cohorte exposé / non exposé et Risque Relatif Enquêtes cas / témoins et Odds Ratio Avantages et inconvénient des enquêtes exposé / non exposé et cas / témoins Niveaux de preuve des études épidémiologiques Hiérarchie des niveaux de preuve selon le type d étude cas ou série de cas étude transversale étude cas témoins étude de cohorte essai contrôlé Niveaux de preuve

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