Les soins de santé au Canada : QU EST-CE QUI NOUS REND MALADES?

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1 Les soins de santé au Canada : QU EST-CE QUI NOUS REND MALADES? Rapport des assemblées publiques de l Association médicale canadienne Juillet 2013

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3 Les soins de santé au Canada : qu est-ce qui nous rend malades? Sommaire Au cours de l hiver et du printemps 2013, l Association médicale canadienne (AMC) a mené de vastes consultations afin de connaître le point de vue des Canadiens sur les déterminants sociaux de la santé. Des assemblées de discussion publiques ont eu lieu à Winnipeg, Hamilton, Charlottetown, Calgary, Montréal et St. John s, conjointement avec des consultations en ligne au www. healthcaretransformation.ca/fr/. Le processus reposait sur quatre questions visant à déterminer quels facteurs indépendants du système de santé influencent la santé, quelles initiatives compensent pour l impact négatif de ces déterminants, que devraient faire les gouvernements et les fournisseurs de soins de santé face à ces déterminants sociaux, et comment on peut assurer un accès égal à tous au système de santé. À chaque phase des consultations, quatre principaux déterminants sociaux de la santé ont été identifiés par les participants : le revenu le logement l alimentation et la sécurité alimentaire le développement de la petite enfance. Plusieurs autres déterminants sociaux de la santé ont été cités, notamment la culture, l environnement, l éducation et la littératie en santé. Les participants ont souligné que la société, les gouvernements et les fournisseurs de soins de santé ont tous l obligation de s attaquer aux problèmes tels que la pauvreté, le logement inadéquat et l alimentation. Comme la santé des peuples autochtones semble être particulièrement influencée par les déterminants sociaux de la santé, l AMC a tenu une assemblée de discussion publique sur les défis auxquels les peuples et les communautés autochtones sont confrontés. Divers thèmes ont été résumés par la présidente de l AMC, la D re Anna Reid : La pauvreté est le problème le plus grave et il faut y donner suite. La pauvreté peut être la cause de nombreuses morbidités et peut influencer le développement neurologique des très jeunes enfants. Les troubles de santé mentale demeurent le gros problème dont personne n ose parler, et sous-tendent nombre des déterminants sociaux de la santé. Il faut presser les gouvernements d agir, mais il est clair que les citoyens, les médecins et les communautés peuvent aider à régler ces problèmes. La capacité d aider des organismes sans but lucratif atteint le point de rupture. Il existe un lien entre une société saine et une économie saine. Les initiatives sociales nécessitent un financement spécifique et devraient être considérées comme des investissements. Il faut se demander pourquoi la société accepte les disparités. Les iniquités sociales sont une cause majeure de stress et d insécurité. La profession médicale a le pouvoir et la responsabilité de faire preuve de leadership sur ces questions. La société canadienne souffre d un manque d imagination, de volonté et de leadership pour aborder le problème des iniquités sociales. Le revenu annuel garanti est un concept irréfutable et peut avoir un impact positif sur la santé. Le racisme structurel maintient les Autochtones dans la pauvreté; il faut donner suite à cette question afin d améliorer les résultats sur la santé de ces communautés. Le coût de l inaction est majeur et la réattribution des dépenses est donc importante. Selon les commentaires reçus, des domaines d action clairs ont été déterminés : Recommandation 1: Que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux traitent en priorité l élaboration d un plan d action visant à éliminer la pauvreté au Canada. Recommandation 2 : Que l approche du revenu annuel garanti pour réduire la pauvreté soit évaluée et mise à l essai dans le cadre d un projet pilote majeur financé par le gouvernement fédéral. Recommandation 3 : Que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux élaborent des stratégies pour assurer l accès au logement abordable des Canadiens à revenu faible et moyen. Recommandation 4 : Que l approche «Priorité au logement» développée par la Commission de la santé mentale du Canada pour fournir un logement aux gens ayant une maladie chronique causant l itinérance soit maintenue et appliquée dans toutes les juridictions du Canada. Recommandation 5 : Qu un programme national sur la sécurité alimentaire soit élaboré afin d assurer un accès équi- 1

4 Rapport des assemblées publiques de l Association médicale canadienne, juillet 2013 table à des aliments salubres et nutritifs à tous les Canadiens, peu importe où ils vivent ou combien ils gagnent. Recommandation 6 : Que les investissements dans le développement de la petite enfance, notamment des programmes éducatifs et un soutien parental, soient une priorité pour tous les paliers de gouvernement. Recommandation 7 : Que les gouvernements, en consultation avec l industrie de l assurance-vie et maladie et le grand public, mettent en place un programme de protection exhaustive pour les médicaments d ordonnance, administré dans le cadre du remboursement des régimes d assurance-médicaments provinciaux territoriaux et privés, afin d assurer que tous les Canadiens aient accès aux médicaments qui leur sont nécessaires. Recommandation 8 : Que le gouvernement fédéral reconnaisse l importance des déterminants sociaux et économiques pour la santé des Canadiens et la demande du système de santé. Recommandation 9 : Que le gouvernement fédéral demande une étude d impact sur la santé dans le cadre du processus décisionnel du Cabinet. Recommandation 10 : Que des bases de données des programmes et services communautaires (santé et programmes sociaux) soient développées et mises à la disposition des professionnels de la santé et, si possible, des guides ciblés soient conçus pour le secteur de la santé. Recommandation 11 : Que le gouvernement fédéral exécute une stratégie exhaustive et fasse les investissements connexes pour améliorer la santé des peuples autochtones, notamment par un partenariat entre les gouvernements, les organismes non gouvernementaux, les universités et les communautés autochtones. Recommandation 12 : Que des initiatives éducatives sur la sensibilisation transculturelle aux problèmes de santé des Autochtones soient élaborées pour la population canadienne, en particulier les fournisseurs de soins. 2

5 Les soins de santé au Canada : qu est-ce qui nous rend malades? Introduction Depuis sept ans, les médecins canadiens réclament une transformation des soins de santé pour qu ils soient axés sur les besoins des patients. Il y a deux ans, pour initier ce changement, l Association médicale canadienne (AMC) a lancé le Dialogue national sur la transformation des soins de santé. Par des consultations en ligne et des assemblées de discussion publiques partout au pays, l Association a demandé aux Canadiens ce qu ils pensaient du système de santé actuel et à quoi il devrait ressembler à l avenir. L un des principaux messages entendus par l AMC est que le système de santé n est que l un des indicateurs prévisionnels d une bonne santé et que d autres facteurs comme le logement, l éducation et l emploi jouent un rôle similaire, voire plus important, pour les résultats sur la santé. La phase suivante du Dialogue national consistait à étudier pourquoi les Canadiens tombent malades et était axée sur des facteurs externes, appelés déterminants sociaux de la santé. En partenariat avec Maclean s, L actualité et la Chaîne d affaires publiques par câble (CPAC), l AMC a tenu cinq assemblées de discussion publiques afin d étudier les déterminants sociaux de la santé. Une sixième assemblée a eu lieu à St. John s à la demande de communautés locales et de groupes de médecins. Les gens pouvaient aussi faire part de leurs commentaires sur le site La présidente de l AMC, la D re Anna Reid, a souligné l importance des déterminants sociaux de la santé dans son introduction à la dernière série d assemblées de discussion : «Si un patient consulte un médecin parce qu il est asthmatique, on peut lui prescrire des médicaments. Mais si ce patient retourne dans un logement où il y a de la moisissure dans les murs et où l air est malsain, tous les médicaments du monde n amélioreront pas son état. Si un patient souffre de diabète, on peut lui prescrire des médicaments et son médecin ou un autre professionnel de la santé peut lui expliquer l importance d une alimentation saine. Mais si ce patient ne peut pas se permettre d acheter des fruits ou des légumes frais, où s il n y a pas de supermarché offrant de tels aliments dans sa communauté, son diabète deviendra un problème beaucoup plus complexe.» Il existe des données indiquant pourquoi il est sensé sur le plan économique de remédier aux iniquités causées par les déterminants sociaux de la santé. Il s agit également d une approche compatissante. Des estimations indiquent que 20 % des 200 milliards de dollars dépensés chaque année pour la santé peuvent être attribuables aux disparités socioéconomiques 1 et que 50 % des résultats sur la santé peuvent être attribuables aux déterminants sociaux de la santé. 2 Expliquant pourquoi l AMC et les médecins s intéressent à ces facteurs sociaux, la D re Reid a souligné que les médecins voient les effets des iniquités tous les jours dans les cliniques et les services d urgence. Elle a dit «De nombreux Canadiens sous-estiment l ampleur de la pauvreté et combien de gens dans nos communautés ont une vie très difficile». La discussion aux forums et en ligne reposait sur quatre questions : 1. De nombreux facteurs influencent la santé des individus et des communautés, notamment le revenu, le développement de la petite enfance, le logement et l accès à des aliments sains. Comment ces facteurs appelés déterminants sociaux influencent-ils votre santé ou celle de votre communauté? 2. Quelles initiatives ou pratiques peuvent compenser les effets sur la santé de ces déterminants? 3. Que devraient faire les gouvernements, les fournisseurs de soins de santé et d autres intervenants face aux déterminants sociaux de la santé? 4. Comment peut-on assurer que le système de santé est également accessible à tous les Canadiens, peu importe leur revenu, leur milieu ou d autres circonstances? La réponse à cette dernière série d assemblées de discussion et aux questions posées a été très enthousiaste : des centaines de personnes ont assisté aux rencontres ou affiché leurs commentaires en ligne. Les médecins participant aux assemblées ont bien fait comprendre qu ils estiment que la profession médicale a l obligation éthique envers leurs patients de chercher à créer une société où tout le monde peut mener une vie saine. Par l intermédiaire de Twitter, l AMC a pu informer un auditoire plus vaste des assemblées de discussion et encourager un débat plus vaste sur Twitter, au hashtag #sdoh. L AMC a été louangée pour son intérêt pour ces questions complexes, mais importantes. À toutes les rencontres, les orateurs ont confirmé l impact que les facteurs socioéconomiques ont sur les résultats sur la santé et l espérance de vie. Ils ont aussi donné des exemples tangibles d initiatives innovatrices locales ou provinciales visant à remédier aux iniquités. Quatre facteurs se sont démarqués comme ayant l impact le plus important sur la santé au Canada : le revenu le logement l alimentation le développement de la petite enfance. 3

6 Rapport des assemblées publiques de l Association médicale canadienne, juillet 2013 Les autres points soulevés étaient notamment l environnement, en particulier la qualité de l air et de l eau; la nécessité d avoir des communautés saines; l impact des dépendances; la nécessité d avoir un plan pharmaceutique national; et l impact du racisme systémique sur la santé des peuples autochtones. L impact de la race ou de la culture était aussi considéré comme un facteur important pour les résultats sur la santé au Canada, en particulier chez les immigrants. De nombreux orateurs ont parlé de la nécessité de réformer le système de santé, plus précisément l amélioration du système des soins de base, des soins mieux cordonnés et un meilleur accès aux services de santé pour les personnes vulnérables. Les consultations ont confirmé que le Canada devrait être une société compatissante où tout le monde a droit à des conditions de vie décentes et un accès égal au système de santé. Bien qu il ait été généralement reconnu que le Canada devrait faire plus face aux questions comme la pauvreté et le logement inadéquat, les participants se sont difficilement entendus sur la façon de le faire tout en maintenant un système de santé correctement financé et période d austérité. De nombreux participants ont souligné que bien que les organismes bénévoles fassent beaucoup pour répondre aux besoins, les gouvernements devraient faire plus et on ne devrait pas s attendre à ce que les organismes de bienfaisance fournissent tous les services requis. «Le logement, l alimentation, le revenu, l éducation le développement de la petite enfance, tous ces facteurs ont plus d impact sur notre santé que la biologie et notre environnement. Nous savons que nombre de ces éléments ne sont du ressort de l individu et qu on peut régler ces problèmes par des politiques. Nous savons que le coût de l inaction est beaucoup plus élevé que celui de l action il est trop coûteux de ne pas investir immédiatement.» Panéliste, Hamilton Voici un résumé de certains commentaires et les recommandations connexes. REVENU : RICHESSE = SANTÉ L impact de richesse sur la santé est amplement démontré. De nombreuses études indiquent que les gens dont la position est peu élevée dans l échelle socioéconomique sont plus susceptibles de contracter pratiquement n importe quelle maladie. 3 Les résultats d un sondage mené par l AMC en 2012 le confirment : quand on leur a demandé de décrire leur état de santé, 70 % des Canadiens gagnant plus de $ par année ont dit être en excellente ou en très bonne santé. Cependant, chez ceux gagnant $ par année ou moins, seulement 40 % ont dit être en bonne ou en excellente santé. La nécessité de s occuper de la question de la pauvreté a été reconnue comme étant une préoccupation fondamentale à toutes les assemblées de discussion publiques. Les panélistes et les participants ont souligné que la pauvreté était sous-jacente à la plupart des déterminants sociaux de la santé comme le logement adéquat, des aliments nutritifs et un bon développement de la petite enfance. Nombreux ont noté le lien direct qui existe entre le revenu et les résultats sur la santé dans divers pays et les avantages pour l économie nationale des investissements dans la santé des gens. L écart entre les riches et les pauvres a fait l objet d abondantes discussions à l assemblée de Hamilton en raison de recherches antérieures menées par le Hamilton Spectator et l Université McMaster. La collaboration, appelée Code rouge, a permis d étudier la différence des résultats sur la santé selon l endroit de la ville où les gens vivent et des facteurs sociaux comme le revenu et l éducation. Dans son introduction, la D re Reid a parlé du Code rouge et des «disparités stupéfiantes» constatées. Par exemple, l espérance de vie varie de 86,3 ans 5 années de plus que la moyenne canadienne dans un quartier riche à seulement 65,5 ans dans un quartier pauvre, un écart de 21 ans. «Si ce deuxième quartier était un pays, il serait en 165 e place dans le monde quant à l espérance de vie, au même 4

7 Les soins de santé au Canada : qu est-ce qui nous rend malades? FAITS SUR LE REVENU 1 enfant canadien sur 7 vit dans la pauvreté. Cela nous met en 15 e place de 17 pays ayant un développement similaire. 4 La pauvreté infantile peut être un meilleur facteur prévisionnel des maladies cardiovasculaires et du diabète à l âge adulte que les conditions de vie et le comportement à un âge plus avancé. 5 Plus de 11 % des Canadiens en âge de travailler vivent dans la pauvreté. Seuls le Japon et les États-Unis sont pires. 6 Selon une étude menée en 2010, environ travailleurs à temps plein de plus de 25 ans gagnaient moins de 10 $ de l heure moins que le seuil de pauvreté. 7 Le revenu d aide sociale annuel au Canada varie de $ pour une personne seule à $ pour un couple avec deux enfants. Les «meilleurs» programmes assurent un revenu à 80 % du seuil de pauvreté. Le revenu le plus bas est à peine à 30 % de ce qu il faut pour «atteindre» la pauvreté. 8 rang que le Népal et derrière la Mongolie et le Turkménistan, a dit la D re Reid. Ici même à Hamilton, nous avons une espérance de vie du Tiers Monde.» L auteur d une étude et journaliste au Hamilton Spectator a été cité comme «révélant une réalité qui est en complète contradiction avec les attentes des Canadiens quant à notre société». Un des membres du panel à Hamilton a dit qu il était «dégoûtant» que certains habitants de Hamilton aient une espérance de vie similaire au Tiers Monde et que les implications pour la dignité et le capital humains étaient «trop horribles à accepter». Des variantes similaires sur les résultats sur la santé des gens vivant dans des quartiers riches et pauvres ont été notées aux assemblées de Calgary, Winnipeg et Montréal. Le modérateur aux assemblées de discussion, a souligné dans l introduction de la rencontre de Charlottetown que «chaque communauté au Canada a des poches de pauvreté, de besoins et de désirs, choses qui peuvent nous tuer avant notre heure». À la rencontre de St. John s, plus d un orateur a souligné que bien que Terre-Neuve-et-Labrador soit devenue plus riches ces dernières années, le revenu n est pas réparti également, créant un écart croissant entre les riches et les pauvres. Une participante à la rencontre de Hamilton a signalé que les résultats négatifs sur la santé liés au revenu ne sont limités aux quartiers plus pauvres, rappelant la «pauvreté cachée» qui est souvent ignorée. «Il faut tenir compte de tout le monde, pas seulement de certains groupes», a-t-elle dit, ajoutant qu il est injuste que certains membres de la société ne soient pas considérés parce qu ils n ont pas un bon travail ou ne vivent pas dans une belle maison. «Si vous n avez pas d argent, vous ne valez pas grand-chose» est un point de vue social qui peut avoir un énorme impact sur la santé, a-t-elle dit. À la rencontre de Charlottetown, l une des panélistes a dit que le fait de s attaquer à la pauvreté relative les personnes pauvres dans la société riche aura le plus fort impact sur la santé et les décès prématurés au Canada aujourd hui. À la même rencontre, un autre panéliste a dit que le fait est que si on n a pas assez d argent pour manger, on tombe malade. Il a dit qu avant la mise en place du Programme de réduction de la pauvreté au Nouveau-Brunswick en 2010, une personne seule sur l aide sociale recevait 294 $ par mois alors que la maison de chambres la moins chère de Saint John demandait 375 $ par mois. Bien que le montant de l aide de base ait augmenté à 537 $ par mois avec le Programme de réduction de la pauvreté, il n a pas changé depuis Les gens qui vivent de l aide sociale doivent penser constamment à l endroit où ils vont habiter et à ce qu ils vont manger. «Quand une personne lutte constamment pour manger et se loger, ne parlons pas de la maladie. Le Canada ne récupérera pas les dollars d impôt que ces citoyens pourraient rapporter.» Commentaire des consultations en ligne À la rencontre de Winnipeg, l un des panélistes a dit que les enfants autochtones nés dans des réserves naissent dans la pauvreté. Il a jouté que bien que les parents autochtones aient les mêmes attentes pour leurs enfants que les autres Canadiens, les enfants «sont loin derrière» en raison de leur environnement. «La pauvreté est de la violence systémique», a-t-il dit. Ce panéliste et d autres participants à la rencontre ont relié la pauvreté des peuples autochtones au Canada au racisme. 5

8 Rapport des assemblées publiques de l Association médicale canadienne, juillet 2013 «Les gens tentent de remédier aux lacunes du système, mais il faut vraiment que le gouvernement offre un filet de sécurité.» Panéliste, assemblée de Charlottetown On a beaucoup parlé aux assemblées des stratégies visant à réduire la pauvreté au Canada. La Société d inclusion économique et sociale du Nouveau-Brunswick, qui a été établie dans la province après un vaste processus consultatif, est considérée comme une initiative positive pour lutter contre la pauvreté au palier provincial. La Société a élaboré un plan complexe pour remédier à la pauvreté, au palier communautaire et à des niveaux plus élevés, cherchant à réformer l aide sociale et le modèle de prestation des services. Toute initiative réduisant la pauvreté améliorera la santé des Canadiens. La majeure partie des discussions à la rencontre de Calgary était axée sur la possibilité de revenus plus équitables et, par conséquent, de meilleurs résultats sur la santé des Canadiens. L une des panélistes a parlé de ses recherches sur le programme de revenu garanti à Dauphin, Manitoba, dans les années Par l intermédiaire du programme Mincome (ou l Expérience du revenu minimal garanti), les personnes admissibles recevaient un revenu de base garanti dans le cadre d un programme de crédit d impôt remboursable. En consultant des données du régime d assurance-maladie provinciale afin d évaluer l utilisation des ressources de santé par les personnes visées par le programme, on a constaté que pendant la durée du programme, les taux d hospitalisation ont baissé, le nombre de visites chez le médecin a diminué en raison d une réduction substantielle des plaintes sur la santé mentale, et le nombre d accidents et de blessures a considérablement baissé. Les jeunes hommes célibataires recevant des prestations ont réduit leur nombre d heures de travail, mais c est parce qu ils restaient à l école secondaire plus longtemps; le nombre de gens terminant leurs études secondaires a considérablement augmenté. Les femmes mariées bénéficiant du programme travaillaient aussi moins d heures et utilisaient le revenu garanti pour avoir un plus long congé parental alors que le congé de maternité était de seulement 4 à 6 semaines. Cette même panéliste a suggéré que si l on répétait le programme de revenu garanti aujourd hui, on obtiendrait des résultats positifs similaires, malgré l existence de programmes d aide sociale. Ce point de vue a été repris par les participants à d autres assemblées de discussion où le sujet a été abordé. Selon les commentaires reçus, des domaines d action clairs ont été déterminés : Recommandation 1 : Que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux traitent en priorité l élaboration d un plan d action visant à éliminer la pauvreté au Canada. Recommandation 2 : Que l approche du revenu annuel garanti pour réduire la pauvreté soit évaluée et mise à l essai dans le cadre d un projet pilote majeur financé par le gouvernement fédéral. LOGEMENT Après le revenu garanti, la nécessité d un logement approprié a été le point soulevé le plus souvent comme une nécessité fondamentale pour une bonne santé. De nombreux participants aux assemblées et en ligne ont parlé des nombreuses conséquences sur la santé de l itinérance ou de l obligation de vivre dans des conditions non sécuritaires ou insalubres. Selon l une des panélistes à la rencontre de Charlottetown, «le système de santé est le logement» des itinérants et de ceux qui n ont pas de logement adéquat. Elle a dit qu il peut être difficile pour de nombreux Canadiens de comprendre la réalité de la discrimination associée au fait de ne pas avoir de logement sûr. Au forum de Montréal, l une des panélistes a souligné que son organisation a unités de logement social et foyers sur des listes d attente. Selon elle, le problème du manque de logements abordables menant à l itinérance va 6

9 Les soins de santé au Canada : qu est-ce qui nous rend malades? FAITS SUR LE LOGEMENT Toutes les nuits au canada, personnes sont sans abri. 9 Les décès prématurés sont de 8 à 10 fois plus nombreux chez les sans-abri. 10 Pas moins de personnes sont considérées comme des «itinérants cachés» parce qu elles vivent avec de la famille ou des amis sans possibilité de logement permanent. 9 On estime qu environ foyers canadiens vivent dans la pauvreté et dépensent plus de 50 % de leurs revenus pour louer un logement. 9 empirer : «L augmentation des coûts du logement et l incapacité de payer, de même que la discrimination liée au racisme, à l invalidité ou aux très grandes familles, par exemple, compliquent l accès au logement». À la même rencontre, une participante a noté que selon certaines données, plus de 75 % des logements insalubres de Montréal sont occupés par des immigrants. Nombre de ces familles d immigrants «acceptent l inacceptable» en vivant à des endroits où la moisissure cause des problèmes d asthme chez les enfants. Certains soutiennent que le faible taux de vacance record pour les logements locatifs au Canada permet aux propriétaires de faire de la discrimination avec les locataires, ce qui signifie que les gens recevant une aide gouvernementale ou ayant une invalidité, les étudiants ou les gens avec enfants ont de la difficulté à se loger. Cela signifie également que les gens sont obligés de vivre dans des maisons de chambres ou des logements insalubres avec de la moisissure ou dans un environnement malsain. À la rencontre de St. John s, un panéliste a dit qu à Terre- Neuve-et-Labrador, le logement adéquat est hors de portée d un trop grand nombre de gens. Il a demandé à l auditoire d imaginer les habitants de St. John s laissés sans abri après l incendie de 1892 et de comparer cette situation au «feu plus persistent qui couve» avec l itinérance aujourd hui. D autres ont souligné que la prospérité qui naît à Terre- Neuve-et-Labrador exacerbe le problème du logement en augmentant le prix des maisons et en réduisant le nombre d unités de logement abordable. Dans certaines communautés autochtones, la corrélation entre le logement inadéquat et des conditions insalubres causées par un manque d eau potable a été soulevée. Le stress et les problèmes de santé mentale subséquents découlant de l obligation de vivre dans des logements inadéquats, dans des quartiers non sécuritaires, ont été soulevés. Un participant à l assemblée de St. John s qui travaille pour l un des seuls programmes de traitement de la toxicomanie en établissement de la ville a dit qu il est important de faire la distinction entre le fait de mettre les gens dans des maisons de chambres et celui de les mettre dans un endroit où ils seront à l abri des autres toxicomanes et où des réseaux d aide sont en place. Le soutien à la stratégie fédérale «Priorité au logement», qui vise à offrir des logements «sans conditions» aux sans-abri ou à ceux qui ont des problèmes de santé mentale chroniques a été largement applaudi. L un des panélistes a dit à la rencontre de Calgary qu il tenait à féliciter le gouvernement fédéral d avoir établi cette approche dans le cadre de la stratégie nationale sur la santé mentale et de l avoir prolongée de cinq ans dans le dernier budget. Il a dit que cela démontre que le gouvernement fédéral veut prendre des décisions en fonction de preuves plus précisément les résultats montrant les avantages d offrir des logements abordables, réduisant ainsi le recours aux soins de santé de base. Les efforts du gouvernement fédéral ont été applaudis par l un des panélistes à St. John s pour cette politique. Ce panéliste a dit que les bureaucrates doivent arrêter de penser que la question du logement ne regarde que le ministère du Logement et penser à ce que leur ministère peut faire pour favoriser le développement de pratiques efficaces. «À mon avis, le logement est important parce qu il permet d avoir accès à beaucoup d autres choses», a-t-il dit, comme des programmes de formation et des programmes d aide aux personnes âgées. Un exemple précis qui a été cité est celui de la John Howard Society de Fredericton, qui a construit de nouveaux 7

10 Rapport des assemblées publiques de l Association médicale canadienne, juillet 2013 bureaux avec 12 appartements d une chambre, sur deux étages, pour ceux qui ont des problèmes d itinérance chroniques. Le processus utilisé pour choisir les gens pour ces appartements consiste à sélectionner non pas des gens à faible risque, mais ceux qui posent le plus de défis. On a interrogé les personnes sélectionnées afin d évaluer l impact de ces logements; le temps passé en détention, les interactions avec la police et les visites aux services d urgence ont été documentés. Pendant la première année de résidence, on a fait un suivi de ces interactions pour en estimer les coûts connexes. Au cours de cette année, les 12 résidants ont permis de faire des économies nettes de $ en raison de la réduction des interactions avec la police et du nombre de visites aux services d urgence. Un des panélistes à la rencontre de St. John s a dit que si le gouvernement fédéral n adopte pas une politique nationale sur le logement (un projet de loi d initiative parlementaire à cet effet a été récemment rejeté), il devrait réengager les fonds qui arrivent à expiration pour soutenir logements sociaux au pays. Selon les commentaires reçus, des domaines d action clairs ont été déterminés : Recommandation 3 : Que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux élaborent des stratégies pour assurer l accès au logement abordable des Canadiens à revenu faible et moyen. Recommandation 4 : Que l approche «Priorité au logement» développée par la Commission de la santé mentale du Canada pour fournir un logement aux gens ayant une maladie chronique causant l itinérance soit maintenue et appliquée dans toutes les juridictions du Canada. ALIMENTATION ET SÉCURITÉ ALIMENTAIRE De la possibilité de se procurer suffisamment d aliments nutritifs à la teneur excessive en sel et en sucre des aliments transformés, les préoccupations sur l alimentation et la sécurité alimentaire ont été souvent soulevées pendant les consultations. Cela s applique particulièrement à la rencontre de St. John s, où les participants étaient parfaitement conscients de la difficulté d avoir une alimentation saine quand les aliments nutritifs sont chers ou difficiles à trouver. On a dit aux participants que le fait de manger des aliments nutritifs est une question de culture, mais aussi d abordabilité. Dans de nombreuses communautés rurales à Terre-Neuve, la nourriture a tendance à être plus traditionnelle, mais pas forcément saine. Les régimes comprennent souvent beaucoup de poisson salé et de pain pané et frit, «et les légumes sont considérés comme un élément étranger» parce qu il est difficile de s en procurer. «L attitude générale envers l alimentation doit changer, et c est là que le gouvernement doit mettre l accent», a-t-on dit à l auditoire. D autres ont souligné que la restauration rapide (fast food) et les aliments transformés coûtent souvent moins cher dans les régions rurales et dans le Nord. Même à St. John s, on a noté que comme le lait coûte beaucoup plus cher que les boissons gazeuses, les mères ne peuvent pas permettre d acheter du lait et achètent des produits moins chers et moins nutritifs. Une participante qui travaille avec la population autochtone urbaine à St. John s a dit que le fait de vivre dans une région urbaine n est pas automatiquement synonyme d accès à des aliments sains. Les gens venant de communautés rurales sont souvent trop intimidés pour entrer dans un supermarché 8

11 Les soins de santé au Canada : qu est-ce qui nous rend malades? FAITS SUR L ALIMENTATION ET LA SÉCURITÉ ALIMENTAIRE On estime qu environ 1,1 million de foyers au Canada souffrent d insécurité alimentaire. 10 En mars 2012, Canadiens dépendaient des banques alimentaires pour combler leurs besoins alimentaires de base. 11 Les maladies cardiaques, le diabète, l hypertension artérielle, le stress et les allergies alimentaires sont plus courants dans les familles incapables d avoir un approvisionnement en aliments stable. 10 Des études sur le respect des ordonnances médicales pour de l exercice ou une alimentation saine indiquent que dans de nombreuses communautés à faible revenu, les gens ne peuvent pas se permettre les aliments ou l exercice prescrits. 12 parce qu ils ont peur de ne pas reconnaître certains aliments. De plus, ils peuvent être incapables de préparer certains des aliments recommandés par leur fournisseur de soins de santé, a-t-elle dit. L une des panélistes à la rencontre de St. John s a dit que la tradition du jardinage et de l autosuffisance se perd dans les régions rurales de Terre-Neuve. Elle a raconté l histoire d un chef handicapé de sa communauté qui a offert de donner des cours de cuisine au centre communautaire. Le succès de l initiative a démontré l importance d engager la communauté dans la résolution des problèmes et les discussions sur les façons d améliorer leur santé. D autres membres de l auditoire ont souligné que l industrie de la restauration rapide fait un marketing massif et change les habitudes alimentaires des gens, entraînant des taux plus élevés d obésité, de maladies cardiaques et de diabète. «Au fond, nous nous tuons avec la nourriture, a-t-on dit. C est aussi grave que ça.» Les organisations souvent des œuvres de bienfaisance qui offrent des repas équilibrés aux membres de leurs communautés sont le point central d une saine alimentation et d autres initiatives visant à donner suite aux déterminants sociaux de la santé. À St. John s, le centre Gathering Place, dirigé par les Sœurs de la Miséricorde de Terre-Neuve, a été désigné comme un programme exemplaire servant des repas à 160 personnes, tous les jours. Nombre des utilisateurs du centre ont l obligation d affecter la majeure partie de leurs revenus au logement. En offrant des repas, ont dit des membres de l auditoire, la communauté montre qu elle peut aider les gens dans le besoin. Un autre exemple est une banque alimentaire de Fredericton qui a acheté un centre de jardinage en faillite pour en faire un jardin communautaire, et qui offre des programmes éducatifs sur les budgets alimentaires et la cuisine. Ceux qui font appel à la banque alimentaire ont le choix entre divers aliments, et ne sont pas obligés de prendre des lots préparés. Un participant à la rencontre de Winnipeg a réclamé une initiative similaire, disant que de nombreuses personnes vivant de l aide sociale connaissent mal la nutrition et jettent souvent les légumes qu ils reçoivent des banques alimentaires. Il a proposé que les banques alimentaires offrent des cours de cuisine et de nutrition. Il a même proposé d utiliser des terrains vacants à Winnipeg pour faire des jardins communautaires à l intention des membres de la communauté autochtone. Il y a quelques années, j ai eu l occasion de parler à une communauté Cri dans le Nord, ici au Québec. Elle souffrait d obésité et était en mauvaise santé uniquement en raison de son ignorance. Elle faisait de mauvais choix alimentaires, achetant des aliments transformés et précuits au lieu de profiter de la vie sauvage derrière leur maison orignal, doré, champignons, etc. Commentaire des consultations en ligne Cependant, une nutritionniste a dit à la rencontre de Charlottetown «Il serait négligent et contraire à l éthique» de ne pas exiger que les gouvernements fédéral et provinciaux adoptent des politiques visant à supprimer la nécessité des banques alimentaires locales. Elle a ajouté que bien que le gouvernement Harper dise dépenser 4 millions de dollars pour des initiatives sur une alimentation saine, cela ne fonctionne que si les gens ont les connaissances et les compétences pour en profiter. Le simple fait de donner à une banque alimentaire ne règle pas le problème fondamental, a-t-elle dit. Selon un panéliste à la rencontre de Calgary, le gouvernement fédéral a un rôle de leadership à jouer et doit établir des règles sur les aliments transformés. Il a fait ce commentaire 9

12 Rapport des assemblées publiques de l Association médicale canadienne, juillet 2013 après qu un membre de l auditoire à Calgary a critiqué le gouvernement fédéral parce qu il ne prend pas de mesures pour contrôler la teneur en sel dans les aliments transformés. Selon les commentaires reçus, des domaines d action clairs ont été déterminés : Recommandation 5 : Qu un programme national sur la sécurité alimentaire soit élaboré afin d assurer un accès équitable à des aliments salubres et nutritifs à tous les Canadiens, peu importe où ils vivent ou combien ils gagnent. DÉVELOPPEMENT DE LA PETITE ENFANCE De nombreux défenseurs et membres de l auditoire aux assemblées de discussion ont insisté sur l importance d un développement de la petite enfance approprié. «Le cerveau ne peut pas attendre de financement» est l une des façons dont un participant a soulevé la question à Hamilton. Un panéliste à la rencontre de Montréal, a parlé de «stresseurs toxiques» causés par un environnement pauvre, la pauvreté et le manque de soutien social pouvant nuire au développement de la petite enfance. Dans des conditions extrêmes, a-t-il dit, ces facteurs de stress peuvent réduire le volume du cerveau d un enfant de trois ans du tiers ou de la moitié. Une panéliste à la rencontre de St. John s, a parlé de l importance de répondre aux besoins essentiels des nouveau-nés et d avoir au moins un adulte qui s occupe d eux constamment. Alors que les bébés se développent, a-t-elle dit, ils ont besoin d une famille et d une communauté qui stimulent leur développement. Quand les enfants commencent à aller à l école, a-t-elle poursuivi, «nous espérons que leur développement est optimal sur les plans intellectuel, physique, social et affectif», parce que s ils commencent l école avec un déficit, il y a moins de chances qu ils terminent leurs études secondaires. FAITS SUR LA PETITE ENFANCE Un développement de la petite enfance efficace est le meilleur moyen de réduire le déclin social et d améliorer les déterminants sociaux de la santé. 13 Les enfants venant de milieux défavorisés sont souvent en retard par rapport à leurs pairs mieux nantis en ce qui a trait à la préparation à l école, un facteur essentiel de la réussite scolaire et sociale % des enfants en âge d aller à la garderie à Saskatoon sont vulnérables dans au moins un domaine de développement. 15 Seulement 17 % des Canadiens ont accès à des services de garde réglementés. 10 Le Canada est le dernier de 25 pays développés en ce qui a trait à l atteinte des objectifs de développement de la petite enfance. 10 Cette même panéliste a aussi parlé de l importance de «professionnaliser l éducation de la petite enfance», parce que les parents n aiment pas que les responsables qui s occupent des enfants fassent uniquement du gardiennage. Elle a dit qu elle travaille avec des professionnels qualifiés en garderie, ajoutant que les gens devraient considérer les centres de garde comme des endroits favorisant le développement des enfants. Une des panélistes à la rencontre de Winnipeg a cité une étude menée en 2007 par le Comité permanent des «Nous parlons de mauvaises conditions liées au logement, à l alimentation, à l hygiène, à l existence de violence et au manque de soutien pour les familles. L accumulation de ces conditions crée des stresseurs toxiques qui, dans des conditions extrêmes, peuvent réduire le volume du cerveau d un enfant de trois ans du tiers ou de la moitié.» Panéliste, assemblée de Montréal 10

13 Les soins de santé au Canada : qu est-ce qui nous rend malades? droits de la personne, révélant que, d une manière disproportionnée, les enfants autochtones de Winnipeg vivaient dans la pauvreté, étaient mal nourris, suicidaires ou handicapés, souffraient d abus d alcool et de drogue, ou étaient pris en charge par les services d aide sociale à l enfance. Elle a indiqué que bien que bébés autochtones soient nés au centre de Winnipeg en 2012, les programmes de soutien du quartier n offraient que 200 places pour les enfants de trois à quatre ans. La panéliste a souligné que les parents de ces enfants savent ce qu il faut faire pour élever leurs enfants correctement et savent quels types de programmes sont requis pour soutenir leur développement mais que les places manquent. «Ils n ont pas besoin que le gouvernement vienne leur dire quoi faire», a-t-elle dit. Elle a parlé de la nécessité d axer les programmes sur les enjeux propres aux enfants autochtones. Un point de vue similaire a été exprimé par un panéliste à l assemblée de Montréal. Il a souligné qu au Québec, une grande part de la responsabilité de la garde d enfants a été assignée au gouvernement il y a dix ans, ce qui a fait que les communautés se sont désengagées. Il a dit que les communautés doivent reprendre la responsabilité du développement de la petite enfance. Une panéliste à St. John s a parlé d une initiative de son programme qui traite du développement et de la nutrition. Le programme a un jardin communautaire où les employés et les parents jardinent avec les enfants, et le personnel leur apprend à faire pousser des végétaux. Elle a dit que les enfants sèment les graines et arrosent les plantes. De plus, les parents sont encouragés à travailler sur des parcelles de terrain, faisant pousser les légumes de leur choix. «C est tellement merveilleux d offrir cette possibilité à un enfant», a-t-elle dit. Selon les commentaires reçus, des domaines d action clairs ont été déterminés : Recommandation 6 : Que les investissements dans le développement de la petite enfance, notamment des programmes éducatifs et un soutien parental, soient une priorité pour tous les paliers de gouvernement. AUTRES DÉTERMINANTS SOCIAUX DÉBATTUS DANS LE CADRE DES CONSULTATIONS En plus des déterminants sociaux dont nous avons parlé plus tôt, un certain nombre d autres éléments pouvant nuire à la santé des Canadiens ont été soulevés. Éducation et littératie en santé : La nécessité d une bonne éducation et les barrières causées par une éducation inadéquate sont considérées comme un problème naturel pour les gens confrontés à la triade de la pauvreté, du logement inadéquat et d un mauvais développement de la petite enfance. Il existe une corrélation entre de faibles niveaux d éducation et la santé. Le fait de ne pas comprendre l information sur leur santé est un problème majeur pour les populations vulnérables. Ironiquement, les bibliothèques sont considérées comme un lieu sûr pour de nombreux itinérants et de personnes ayant un logement inadéquat. Salubrité de l environnement : L importance d avoir des communautés saines et sécuritaires a été soulevée dans divers contextes pendant les consultations. De mauvaises conditions environnementales, en particulier en raison de la pollution, ont un effet négatif sur la santé et les résultats sur la santé. En plus de l impact sur la santé d un air vicié, la pollution est considérée comme un facteur de stress majeur pour ceux qui tentent de vivre une vie saine. Les participants ont également parlé de la nécessité d un environnement bien construit. Les 11

14 Rapport des assemblées publiques de l Association médicale canadienne, juillet 2013 suggestions allaient de trottoirs déneigés pour permettre aux personnes âgées de se rendre à l épicerie à des rues bordées de trottoirs pour que les gens puissent circuler en toute sécurité. Violence familiale : La violence envers les femmes et les enfants est intimement liée à un faible revenu et à un logement non sécuritaire. On a insisté sur l importance d une plus grande sensibilisation et d une intervention précoce. Système de santé : Les discussions étaient axées sur les éléments autres que le système de santé ayant un impact sur la santé, mais de nombreuses personnes n ont pu éviter de parler des problèmes avec le système actuel qui freinent l accès aux soins requis. Le principal problème semble être la difficulté de certaines personnes à trouver un médecin de premier recours pour s occuper de leurs problèmes médicaux. Les autres problèmes liés à l accès sont entre autres l abordabilité des produits pharmaceutiques et la disponibilité des services dans certaines communautés. Les solutions proposées variaient d une réforme des soins primaires à une meilleure coordination des services de santé. On a également demandé que les médecins en fassent plus sur le plan de la promotion de la santé et de la prévention des maladies. «Nous devons arrêter de penser que nous économisons de l argent en limitant l accès aux soins de santé.» Panéliste, assemblée de Hamilton En plus des défis identifiés, les participants ont présenté des solutions possibles aux déterminants sociaux de la santé au Canada. Assurance-médicaments : Peut-être que la solution la plus souvent proposée pour remédier aux iniquités était un régime d assurance-médicaments national pour payer les médicaments de ceux qui ne peuvent pas se le permettre. On a souligné à maintes reprises que ce sont les plus vulnérables qui n ont pas de régime pour payer leurs médicaments; même quand la franchise est minimale, ceux qui n ont pas un revenu adéquat ne peuvent pas payer les médicaments. Rôle fédéral : Le rôle important que le gouvernement fédéral doit jouer en finançant directement ou en coordonnant les programmes pour remédier aux déterminants sociaux a été cité à chacune des assemblées de discussion. L apparent abandon par le gouvernement actuel est considéré comme un dur coup pour la responsabilité du gouvernement d assurer une bonne prestation des soins de santé. On a aussi suggéré que l ensemble des nouvelles politiques et des nouveaux programmes soient considérés sous l angle de la santé afin d évaluer leur impact potentiel sur la santé de la population. Rôle des médecins : On a insisté sur le fait que les médecins doivent être plus conscients des problèmes que les patients les plus vulnérables peuvent avoir avec des éléments aussi simples que manger correctement ou avoir accès au transport pour recevoir des services auxiliaires. Les médecins ayant participé au processus de consultation ont reconnu qu ils ont la responsabilité morale et éthique d aider à remédier aux iniquités. «La défense est au cœur même de ce que tout médecin doit faire», a dit un médecin. Un autre a dit «Le médecin est l avocat naturel des pauvres». Selon les commentaires reçus, des domaines d action clairs ont été déterminés : Recommandation 7 : Que les gouvernements, en consultation avec l industrie de l assurance-vie et maladie et le grand public, mettent en place un programme de protection exhaustive pour les médicaments d ordonnance, administré dans le cadre du remboursement des régimes d assurance-médicaments provinciaux territoriaux et privés, afin d assurer que tous les Canadiens aient accès aux médicaments qui leur sont nécessaires. Recommandation 8 : Que le gouvernement fédéral reconnaisse l importance des déterminants sociaux et économiques pour la santé des Canadiens et la demande du système de santé. Recommandation 9 : Que le gouvernement fédéral demande une étude d impact sur la santé dans le cadre du processus décisionnel du Cabinet. Recommandation 10 : Que des bases de données des programmes et services communautaires (santé et programmes sociaux) soient développées et mises à la disposition des professionnels de la santé et, si possible, des guides ciblés soient conçus pour le secteur de la santé. SANTÉ DES AUTOCHTONES En raison de l impact disproportionné des déterminants sociaux sur la vie des peuples et des communautés autoch- 12

15 Les soins de santé au Canada : qu est-ce qui nous rend malades? tones au Canada, l AMC a axé sa première assemblée de discussion publique à Winnipeg sur des questions propres à la santé des Autochtones. Comme l a dit la D re Reid dans son introduction : «Je travaille aux urgences à Yellowknife et tous les jours, je vois des patients désespérés dans des situations désespérées, dont la majorité sont des Autochtones. Ils manquent de logements, ils manquent d une alimentation adéquate, ils manquent d une éducation adéquate et ils manquent certainement d un revenu adéquat. Ces facteurs ont un effet dévastateur sur leur santé.» La D re Reid a ajouté que les peuples autochtones ont un taux de mortalité plus élevé et une espérance de vie plus courte que la moyenne canadienne, et elle a cité divers domaines, comme le suicide, où les Autochtones ont des taux de maladie beaucoup plus élevé. Selon elle, ces écarts reflètent les facteurs systémiques, sociétaux et individuels qui influencent la santé des Autochtones. Des logements surpeuplés, un mauvais accès aux soins de santé et l absence d aliments nutritifs contribuent à ce qu elle appelle «cette honte nationale». «Je crois que le Canada peut faire mieux et doit faire mieux», a-t-elle dit. «Le médecin est l avocat naturel des pauvres.» Panéliste, assemblée de Calgary Les panélistes à la rencontre de Winnipeg ont longuement parlé de ce qu ils appellent le racisme institutionnalisé ou structuré envers les peuples et les communautés autochtones. L un d entre eux a dit que la pauvreté dans laquelle vivent de nombreux Autochtones à cause de ce racisme éclipse souvent les efforts individuels déployés pour améliorer sa santé. Un autre panéliste a également attribué nombre des déficits de santé dans les communautés autochtones à la perte de la culture traditionnelle. «Nous perpétuons les stéréotypes sur les peuples autochtones. Nous disons qu un Autochtone choisit de ne pas arrêter de fumer; qu un Autochtones choisit de ne pas faire d exercice. Mais quand on regarde l émergence du tabagisme, de l obésité et des maladies chroniques dans notre communauté, on constate qu elle est intimement liée à la destruction de notre mode de vie.» Mis en lumière à la rencontre de Winnipeg, les enjeux auxquels font face les peuples autochtones ont aussi été soulevés aux autres assemblées de discussion, surtout en ce qui a trait à ceux qui vivent dans les régions urbaines. Ces commentaires et résultats ont été repris lors d une visite de suivi du D re Reid dans le Nord du Québec. Les panélistes et les participants à l assemblée de Winnipeg ont dit qu il faut reconnaître le racisme auquel font face les peuples autochtones au Canada avant que des améliorations significatives puissent être apportées aux résultats sur la santé. La participation directe des peuples autochtones à des programmes visant à améliorer leur santé est considérée comme étant fondamentalement importante, de même que la valeur des programmes ciblant les peuples autochtones. Selon les commentaires reçus, des domaines d action clairs ont été déterminés : Recommandation 11 : Que le gouvernement fédéral exécute une stratégie exhaustive et fasse les investissements connexes pour améliorer la santé des peuples autochtones, notamment par un partenariat entre les gouvernements, les organismes non gouvernementaux, les universités et les communautés autochtones. Recommandation 12 : Que des initiatives éducatives sur la sensibilisation transculturelle aux problèmes de santé des Autochtones soient élaborées pour la population canadienne, en particulier les fournisseurs de soins. RÉFÉRENCES 1. Agence de santé publique du Canada. Réduire les disparités sur le plan de la santé Rôles du secteur de la santé : Document de travail. Ottawa (ON) : Disponible au : gc.ca/collections/collection/hp f.pdf (consulté le 16 février 2011). 2. Keon WJ, Pépin L. Politiques sur la santé de la population : Enjeux et options. Ottawa (ON) : Sénat du Canada; Disponible au : Committee/392/soci/rep/rep10apr08-f.pdf (consulté le 14 janvier 2011). 3. Dunn JR. The health determinants partnership making connections project: Are widening income inequalities making Canada less healthy? Toronto (ON) : The Health Determinants Partnership; Disponible au : Resources/docs/incomeinequalities/incomeinequalities.pdf (consulté le 22 avril 2011). 4. How Canada performs: child poverty. Ottawa (ON) : The Conference Board of Canada. Disponible au : conferenceboard.ca/hcp/details/society/child-poverty.aspx (consulté le 8 février 2013). 5. Raphael D. Addressing the social determinants of health in Canada: bridging the gap between research findings and public policy. Policy Options 2003;

16 Rapport des assemblées publiques de l Association médicale canadienne, juillet How Canada performs: working-age poverty. Ottawa (ON) : The Conference Board of Canada. Disponible au : conferenceboard.ca/hcp/details/society/working-age-poverty. aspx (consulté le 8 février 2013). 7. Campagne Rapport 2010 sur la pauvreté des familles et des enfants au Canada : Toronto (ON); Disponible au : /national/2010frenchnationalreportcard.pdf (consulté le 11 avril 2013). 8. Conseil national du bien-être social. Résoudre la pauvreté : Quatre pierres angulaires d une stratégie nationale viable pour le Canada, v. no 126. Ottawa (ON); Gaetz S, Donaldson J, Richter T, et al. The State of Homelessness in Canada Toronto (ON) : Canadian Homelessness Research Network Press; Disponible au : (consulté le 26 juin 2013). 10. Mikkonen J, Raphael D. Les determinants sociaux de la santé : Les réalités canadiennes. Toronto (ON); Disponible au : (consulté le 14 janvier 2011) 11. Banques alimentaires du Canada. Bilan-faim 2012 : Un rapport complet sur la faim et l utilisation des banques alimentaires au Canada, qui propose des recommandations pour le changement. Toronto (ON); Disponible au : foodbankscanada.ca/getmedia/469b34d9-76b6-4d14-b55dee /bilan-faim2012.pdf.aspx?ext=.pdf (consulté le 5 juillet 2013). 12. Bell J, Rubin V. Why place matters: building a movement for healthy communities. Oakland (CA): Policy Link & the California Endowment; Disponible au : policylink.org/atf/cf/%7b97c6d565-bb43-406d-a6d5- eca3bbf35af0%7d/whyplacematters_final.pdf (consulté le 18 mars 2011). 13. Commission des déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération : Instaurer l équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux : Résumé analytique. Genève (CH) Organisation mondiale de la santé, Disponible au : fre.pdf (consulté le 7 janvier 2011). 14. Ferguson HB, Bovaird S, Mueller M. The impact of poverty on educational outcomes for children. Paediatr Child Health, 2007; 12 : Neudorf C, Muhajarine N, Marko J, et al. Healthy Children: A Report of the Chief Medical Health Officer on the health status and development of children in Saskatoon Health Region. Saskatoon (SK) : Public Health Observatory, Population and Public Health, Saskatoon Health Region. Disponible au : SHR_Healthy_Families_2012.pdf (consulté le 19 juin 2013). 14

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