L EBM. Et le diabète. J.Birgé Séminaire Diabète Metz 12 & 13 octobre 2012

Transcription

1 1 L EBM Et le diabète

2 Mes liens d intérêts 2 Spécialiste en médecine générale en activité Membre des commissions de bonnes pratiques, et de parcours de soins et maladies chroniques de la HAS Je déclare n avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits* * Mention obligatoire selon l'article L du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)

3 Mes sources documentaires 3 Bibliothèque Interuniversitaire de Santé Paris Pôle Médecine / Odontologie formation@biusante.parisdescartes.fr Janvier 2011 Mais également de nombreux textes de Prescrire, Médecine et Exercer Entred, INVS et BEH.. et mon expérience au sein de la HAS, du GLAM, de la fac! (et de 33 ans d activité de médecine générale!)

4 L EBM : définitions 4 La médecine évidente : un faux ami La médecine fondée sur des niveaux de preuves (Université de McMaster Ontario début des années 80) utiliser de manière rigoureuse, explicite et judicieuse les preuves actuelles les plus pertinentes lors de la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient

5 Et le docteur? 5 Il conjugue l expertise clinique individuelle : capacité et le jugement que chaque clinicien acquiert par son expérience et sa pratique clinique avec les meilleures preuves cliniques externes obtenues actuellement par la recherche systématique.

6 la décision médicale est un art difficile.. 6 «Il s agit d avoir en permanence un pied sur la toute petite pointe émergée de l iceberg des connaissances solides, afin de pouvoir se débrouiller au mieux avec l autre pied, les deux mains et le sourire, pour répondre aux demandes. Encore faut-il savoir ou l on pose le pied!» G.Bardelay La rev Presc 1992 (12) 120 : 341

7 Des preuves, des niveaux et des 7 grades Rester critique++ Et l absence de preuve Et l accord d expert versus argument d autorité!

8 Niveau de preuve 8

9 Niveau de preuve élevé Niveau de preuve intermédiaire GRADE A GRADE B Faible niveau de preuve GRADE C Opinion quasi unanime des professionnels Accord professionnel (force!) 9

10 Les grades 10

11 La démarche 11 la formulation du problème médical en une question claire et précise (quel hypoglycémiant pour quel niveau d Hb Glyc?) la recherche dans la littérature des articles les plus pertinents en rapport avec la question posée (dur) l'évaluation de la fiabilité et de l applicabilité des conclusions extraites des articles retenus, la pertinence clinique (dur, dur..) l intégration des conclusions retenues pour répondre à la question initiale posée (mission impossible?)

12 Le paradigme EBM les données de la recherche: le clinicien doit consulter la littérature scientifique originale pour résoudre les problèmes cliniques et proposer une prise en charge optimale au patient. l expérience clinique: la connaissance du médecin, son expérience clinique doit se fonder sur une analyse systématique des observations cliniques, de manière reproductible et non biaisée, en évitant toute interprétation intuitive de l information. les préférences du patient et de son entourage

13 Critiques et limites de l EBM 13 dans de nombreux cas, les preuves sont absentes il est aussi difficile d appliquer à un patient précis les conclusions d une étude générale.

14 Les essais et la vraie vie 14 L ECR les patients sélectionnés (patient randomisé «moyen» ou «standard». L exemple de la mort subite du nourrisson

15 Et l actualisation 15 Des recos anciennes encore valides+++ Des recos récentes déjà périmées Les DAS Actuelles ou Acquises? (pour combien de temps?)

16 La prise en charge du diabète en France en 2007 Un suivi qui s améliore (2001/2007) Un suivi essentiellement en médecine générale : 9 recours / an Mais qui reste améliorable++ HbA1c 3 dosages par an : 39 % (P4P 2011 : 46%) Albuminurie annuelle : 26 % ECG : 34 % OPH : 45 % (P4P : 61%) TA normalisée : 51% Tabagisme en cours <45 ans : 36% 45/54 ans : 29% 16 diabète INVS Premiers résultats de l'étude Entred de type 2 et dyslipidé mies 3 avril J.Birgé

17 17 Echantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques

18 ENTRED Population 18 Adultes et enfants Vivant en métropole ou départements d outre-mer Assurés ou bénéficiaires de la CnamTS ou du RSI Définition du diabète : 3 remboursements d antidiabétique oral ou insuline en 1 an Échantillon aléatoire ~ adultes et enfants diabète de type 1 ou 2

19 19 diabète de type 2 et dyslipidémies 3 avril J.Birgé DMG Nancy

20 20 diabète de type 2 et dyslipidémies 3 avril J.Birgé DMG Nancy

21 Et le rapport de l IGAS d avril une plus grande coopération des professions de santé, notamment entre les médecins et les infirmiers à l image des expériences de collaboration déjà engagées (maisons de santé pluri professionnelles, expérience ASALEE) La mission attire en outre l attention sur les problèmes de sécurité à long terme des nouveaux antidiabétiques oraux. 15% des mcts prescrits 50% des dépenses, hors insuline J.Birgé Séminaire Diabète Metsz 12 & 13 octobre 2012

22 Les enseignements du GLAM L audit en partenariat avec Lordiamn Un projet sur le médicament de 1 ère intention (métformine pour le diabète) 22 diabète de type 2 et dyslipidé mies 3 avril J.Birgé

23 23 diabète de type 2 et dyslipidémies 3 avril J.Birgé DMG Nancy

24 L EBM en médecine générale 24 courante La nécessité de recourir à des synthèses Prescrire. Les recos.

25 En guise de conclusion, art et 25 science..faux débat! «En aucun cas cependant, ces preuves ne peuvent remplacer le jugement et l expérience du médecin, ce qui explique que la médecine factuelle complète et remet en question la pratique médicale traditionnelle mais ne la remplace pas.»