Dossier ECN - Thérapeutique

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1 Auteur : Florent SEGURO et Béatrice BOUHANICK CHU TOULOUSE Principaux items testés: N 335. Accidents vasculaires cérébraux N 334. Syndromes coronariens aigus N 221. Hypertension artérielle de l adulte N 219. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention Vous recevez Monsieur G. 70 ans pour une dyspnée d aggravation progressive. Il a pour principaux antécédents un AVC ischémique il y a 5 ans, une cardiopathie ischémique stable à fraction d éjection conservée inaugurée par un infarctus du myocarde inférieur il y a 3 ans sur une occlusion de l artère coronaire droite proximale revascularisée par angioplastie et mise en place d une endoprothèse. Il est par ailleurs hypertendu et dyslipidémique. QRM-1 Concernant son antécédent d AVC, quelle(s) est(sont) la(les) examen(s) complémentaire(s) qui a(ont) dû être réalisé(s) à la recherche d une étiologie? A. coroscanner B. Echocardiographie trans-thoracique C. Scintigraphie myocardique D. Holter ECG E. Imagerie des troncs supra-aortiques (tomodensitométrie, IRM, échodoppler) QRM-2 Le bilan étiologique de cet AVC a mis en évidence une aorte athéromateuse associée à une occlusion de l artère sous clavière gauche et une sténose à 50 % de l artère carotide interne droite en rapport avec une plaque athéromateuse. De plus, le médecin vasculaire par échodoppler met en évidence un vol sous clavier gauche. Par ailleurs, l holter ECG ne retrouve pas de trouble du rythme supra ventriculaire et l ETO pas de thrombus intra-cavitaire. Concernant ce vol sous clavier, quelle(s) est (sont) la (les) propositions(s) juste(s)? A. Pour qu il existe, l occlusion sous-clavière peut proximale B. Pour qu il existe, l occlusion sous-clavière peut être distale C. On s attend à une pression artérielle prise au bras gauche plus basse qu à droite D. Il entraîne une inversion de flux dans l artère carotide externe homolatérale E. Il entraîne une inversion de flux dans l artère vertébrale homolatérale QRM-3 Les signes cliniques de cet AVC étaient un déficit sensitif et moteur de l hémicorps gauche prédominant au membre supérieur.

2 Quelle(s) est (sont) la (les) propositions(s) juste(s)? A. Ces signes cliniques sont expliqués par le vol sous clavier mis en évidence précédemment B. Ces signes cliniques correspondent à une atteinte dans le territoire de l artère cérébrale moyenne droite C. Une aphasie de Wernicke aurait pu être associée D. Une anosognosie aurait pu être associée E. Un syndrome vestibulaire aurait pu être associé QRM-4 Etant donné cet antécédent d AVC, quel(s) est (sont) la (les) traitement(s) que vous attendez figurer sur son ordonnance, en sachant que la fonction rénale est normale? A. Une statine B. Un antiagrégant plaquettaire comme par exemple de l aspirine à 1 gramme par jour C. Une association de deux antiagrégants plaquettaires par exemple aspirine et clopidogrel D. Une anticoagulation de type AVK, par exemple warfarine pour un INR entre 2 et 3. E. Une anticoagulation orale directe de type anti-iia ou antixa QRM-5 Etant donné l ensemble de ses antécédents, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) juste(s)? A. Un traitement par statine lorsque le LDL-c du patient est < 0.6 g/l est indiqué B. Une mono antiaggrégation plaquettaire comme par exemple de l aspirine à 75 mg/j est indiquée C. Une double antiaggrégation plaquettaire comme par exemple Aspirine 75 mg/j et clopidogrel 75 mg/j est indiquée D. Un traitement antihypertenseur par Inhibiteur de l Enzyme de Conversion est indiqué E. Un traitement antihypertenseur par diurétique thiazidique est indiqué QRU-6 Son traitement actuel comporte : - ASPIRINE 160 mg : un sachet le midi - ATORVASTATINE 40 mg : un cp le soir - BISOPROLOL 2,5 mg : un cp le matin - AMLODIPINE 10 mg : un cp le matin - FUROSEMIDE 40 mg : 2 cp matin et 1 cp midi - RAMIPRIL 2,5 mg : un cp le matin A l interrogatoire le patient décrit une dyspnée d aggravation progressive. Il ne peut plus dormir allongé. Il ne décrit pas d autre signe fonctionnel. Sa pression artérielle

3 est à 190/90 mm Hg à droite. Il est apyrétique. Il présente des œdèmes des membres inférieurs jusqu à mi- mollets associés à une turgescence jugulaire. Quelle est la classe NYHA de sa dyspnée? A. NYHA 0 B. NYHA 1 C. NYHA 2 D. NYHA 3 E. NYHA 4 QRM-7 Voici sa radiographie du thorax : Concernant cet examen radiologique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) juste(s)? A. Il existe un épanchement pleural droit B. Il existe des opacités alvéolo-interstitielles bilatérales C. Il existe un pneumothorax droit D. Il existe une condensation alvéolaire du lobe inférieur droit

4 E. Le bouton aortique est calcifié QRM-9 Son bilan biologique est le suivant : kaliémie : 3.2 mmol/l, natrémie : 135 mmol/l, créatininémie : 180 µmol/l soit une clairance calculée à 32 ml/min. NT Pro BNP : ng/l. Troponine normale FNS : Hémoglobine à 15.1 g/dl, plaquettes : 187 G/l, GB : 7.76 G/l. Gaz du sang artériel à 6 l d'o2, PH à 7.43, PO2 à 68 mmhg, PCO2 à 40 mmhg, Bicarbonate à 26 mmol/l Quel(s) examen(s) rapide(s) devez-vous réaliser? A. Une kaliurèse sur échantillon B. Des D Dimères C. Une protéinurie D. Un ECG E. Un TDM thoracique QRM-8 L ECG met en évidence une onde q dans les dérivations inférieures sans autre anomalie significative Quel(s) est(sont)votre(vos) diagnostic(s)? A. Pleuropneumopathie lobaire inférieure droite B. Décompensation cardiaque globale C. Hypokaliémie D. Insuffisance rénale E. Syndrome coronarien aigu inférieur QRM-9 Vous réalisez une échocardiographie transthoracique. Sur cet examen, quelle(s) anomalie(s) vous attendez-vous à trouver? A. Une artère coronaire droite artéfactée par le stent posé il y a 3 ans B. Un trouble de la cinétique de la paroi inférieure C. Une hypertrophie ventriculaire gauche D. Des Pressions artérielles pulmonaires systoliques augmentées E. Une veine cave inférieure fine QRM-10 Quel(s) traitement(s) mettez-vous en place? A. Diurétique de l anse type furosémide par voie intraveineuse B. Dose de charge de ticagrelor ou prasugrel C. Dérivés nitrés par voie intraveineuse D. Supplémentation potassique E. Perfusion de sérum physiologique QRU-11 Vous suspectez une cause secondaire à l hypertension artérielle du patient. Quelle est la cause la plus probable?

5 A. Un adénome de Conn B. Une sténose des artères rénales C. Un syndrome de Cushing D. Un phéochromocytome E. Un syndrome de Liddle QRM-12 Vous suspectez une hypertension d origine rénovasculaire. Quel(s) examen(s) vous semble(nt) le(s) plus approprié (s) dans ce contexte? A. Angioscanner des artères rénales B. Angio-IRM des artères rénales C. Echodoppler des artères rénales D. Artériographie des artères rénales E. Scintigraphie rénale au DMSA QRM-13 Un échodoppler des artères rénales est réalisé retrouvant un rein droit mesurant 12 cm et un rein gauche de 6 cm sans dilatation des cavités pyélocalicielles. Le rein gauche présente une atrophie corticale et une dédifférenciation corticomédullaire. Au doppler, il existe une sténose pré-occlusive calcifiée de l'artère rénale droite, une occlusion de l'artère rénale gauche principale et la présence d'une artère polaire inférieure gauche grêle. Concernant le mécanisme physiopathologique de l hypertension artérielle chez ce patient. Quelle(s) sont les proposition(s) juste(s)? A. Il y a généralement une baisse de l angiotensine B. Il peut y avoir un hyperaldostéronisme secondaire C. La rénine plasmatique est augmentée D. Il peut y avoir une hypervolémie E. La capacité d excrétion du sodium est en général conservée en cas de sténose unilatérale QRM-14 Concernant les options thérapeutiques. Quelle(s) est(sont) celle(s) à envisager? A. Arrêt du ramipril B. Arrêt du bisoprolol C. Revascularisation par angioplastie de l artère rénale droite D. Revascularisation par angioplastie de l artère rénale gauche E. Contre-indication à une artériographie à visée thérapeutique en raison de l insuffisance rénale QRM-15 Finalement, une angioplastie par abord fémoral droit avec un ballon dans l'artère rénale droite et mise en place d'un stent permettant une normalisation des diamètres est réalisée.

6 Suite à ce geste, l évolution du patient est très favorable avec une amélioration clinique permettant l arrêt des diurétiques et le sevrage en oxygène. La pression artérielle se normalise ainsi que la fonction rénale. Trois ans plus tard, lors du suivi de votre patient vous mettez en évidence une ischémie myocardique significative dans le territoire antérieur par une scintigraphie myocardique que vous aviez demandée en raison d un angor d effort. La fraction d éjection du ventricule gauche est à 50 %. Une coronarographie est réalisée retrouvant une sténose serrée de l artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale. Son LDL-c est à 1.10 g/l sous atorvastatine 40 mg/j. Quelle(s) est/sont le(s) possibilité(s) thérapeutique(s)? A. Pontage coronaire mammaire interne gauche-interventriculaire antérieure B. Angioplastie/stenting de la sténose de l interventriculaire antérieure C. Majoration de la posologie du bétabloquant D. Majoration de la posologie de la Statine E. Ajout d un antialdostérone