La main. La Main. La main. Un pouce Quatre doigts. La main s étend de :

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1 La main Un pouce Quatre doigts La Main La main s étend de : Base des métacarpiens Jusqu aux phalanges distales (talon de la main jusqu à l extrémité des doigts) schémas dufour, pillu 2 La main Carpe Métacarpe Il forme une palette divergente (paume) Téguments adhérents (prise) Partie centrale: tunnel fibreux prolongeant le canal carpien Phalanges schémas dufour, pillu 3 1

2 La main Quatre doigts longs Spirale de la colonne du doigt décrite par Fibronacci (1202) Chaîne articulée de longueur segmentaire décroissante Réalise un équilibre entre extrinsèques et intrinsèques Présence de l ongle à l'extrémité terminale Matelassage palmaire Liberté des téguments schémas dufour, pillu 4 La main Un pouce avec une colonne à la forme originale, Plus court Opposable Ses rapports avec les autres doigts donnent les différentes prises schémas dufour, pillu 5 La main Hiérarchie des doigts Le I car musculature propre, plus mobile, opposable, musculature intrinsèque plus forte que musculature extrinsèque (Fahrer 1980) Le second est le V, musculature propre, participe aux prises de force et aux prises larges Le troisième est le III qui est ambivalent (radial ou ulnaire en fonction des mouvements), supplée l index (amputation), c est le plus long Le quatrième est le II, joue le rôle d indicateur, joue un rôle dans les prises de précision,spécifique des prises de pronation Le cinquième est l annulaire, peu de rôles de prises, porte les bagues (et encore que d un coté) schémas dufour, pillu 6 2

3 La main vocation fonctionnelle Deux finalités: Préhension Prise de force Prise de finesse schémas dufour, pillu 7 Notion de contact statique Soit sur les têtes métacarpiennes Soit en prise pleine Soit sur une canne La main main de contact schémas dufour, pillu 8 La main main de contact Coups donnés avec la main Tranchant Poing latéral Coup de poing schémas dufour, pillu 9 3

4 La main main sensitive Richesse de la distribution nerveuse Innerve 15 cm2 de peau, Richesse en récepteurs Plusieurs récepteurs pour une même fibre Finesse discriminative Mis en évidence par weber Rapport surface cutanée-volume Peut rivaliser avec le cerveau pour le rapport surface tissulaire/volume 1 cm3 correspond à 5x de surface (2,5 cm2) Diversification de la sensibilité Tact et rugosité Chaleur Formes géométriques Souplesse d un matériau Épaisseur d un objet Goût schémas dufour, pillu 10 La main sensorielle Intégration Connexion main-cerveau Main occupe la plus grande partie que le reste du corps Variabilité Qualité psychomotrice Varie d un individu à l autre Intelligent de 1 à 40 Psychomoteur (plus habile à moins habile) de 1 à 100 Plasticité Influence comportementale Expression Communication coverbale Communication non verbale Mode codé ou symbolique schémas dufour, pillu 11 Fréquence des pathologies 4

5 La main pathologique Traumatique Très exposée Brûlures, entorses, luxation, plaie, fracture, écrasement, amputation Rhumatologie Soit dégénérative Soit inflammatoire Déformations des doigts, de la main Algoneurodystrophies Maladie de dupuytren schémas dufour, pillu 13 Atteintes neurologiques de la main Soit atteinte de type centrale Hémiplégie (a) Parkinson (b) Soit périphérique Atteinte radiale (a) Atteinte ulnaire (main intrinsèque et griffe cubitale) (b) Atteinte du médian (b), main de singe schémas dufour, pillu 14 Rappel morpho-fonctionnel Main longiligne de type féminine Main carrée avec égalité entre longueur et largeur Main bréviligne de type masculine schémas dufour, pillu 15 5

6 Le carpe Carpe Trapèze avec une surface en selle, concave de dedans en dehors,(selon un axe oblique en dehors et en avant) La gorge décrit une courbe à concavité médiale Permet une rotation automatique ( de la caffinière) Trapézoïde : surface à angle dièdre à arête inférieure Capitatum contact prédominant avec M3 mais aussi M2 et M4 Hamatum double surface pour M4 & M5 schémas dufour, pillu 16 Le métacarpe et les phalanges Métacarpes ont une extrémité distale plus volumineuse que la proximale Tête plus étendue et plus large en palmaire qu en dorsale Bordée par deux tubercules latéraux Développe 180 d arc Phalanges Ellipsoïde pour P1, ginglyme pour les autres, développe un arc de 40 (base) Majorée par le fibro-cartilage Tête forme un arc de 130 schémas dufour, pillu 17 Articulation de la main Carpo-métacarpienne Surfaces planes formant une articulation par emboîtement réciroque Peu de mobilité Touches de piano Peu d écartement (ligt. métacarpien profond) Interlignes liés ensemble (II et III, IV et V) schémas dufour, pillu 18 6

7 Articulation trapézo-métacarpienne Plus intéressante En selle non congruente cheval scoliotique (Kapandji) Incurvation et laxité ligamentaire permet d avoir trois degrés de liberté Interligne situé à 40 dans les trois plans schémas dufour, pillu 19 Métacarpo-phalangienne Ellipsoïde avec deux degrés de liberté. La laxité ligamentaire permet un troisième degré de rotation (passive et active) Offre un arc de 40 pour 180 pour la tête du méta Fibro-cartilage antérieure réalise une pliure antérieure (charnière) entraînant une tension de la capsule à la fois antérieure et postérieure. Il joue un rôle de protection dans les prises palmaire schémas dufour, pillu 20 Métacarpo-phalangienne du pouce Présente les mêmes caractéristiques que les autres avec en plus la présence de deux os sésamoïdes jouant un rôle de structures antifrottements et bras de levier pour l appareil sésamoïdien (cheze et coll. 2001) schémas dufour, pillu 21 7

8 Interphalangiennes L IPP est un ginglyme non congruente Augmentée légèrement par le fibro-cartilage Axe légèrement oblique en dehors et en bas donnant une composante supinatrice à la flexion (facilite l opposition avec le pouce) Surface concave de P2 offre un arc de 90 Tête de P1 arc de 180 Cas du pouce (une seule interphalangienne) Axe légèrement oblique en bas et en dedans mettant le pouce en pronation schémas dufour, pillu 22 IPD C est une ginglyme similaire à l IPP mais plus petite Surface concave du coté distal Inclinaison de l interligne vers le bas et le dehors donc avec une composante supinatrice IPD schémas dufour, pillu 23 Capsulo-ligamentaire Capsule relativement serrée pour les doigts Synoviale parfois en deux parties Ligaments épaississent chaque portion d interligne Au niveau du pouce, la capsule est plus lâche, le plus gros ligament est le postéro-médial Elle est renforcée par le muscle Lg abducteur du pouce schémas dufour, pillu 24 8

9 La métacarpo-phalangienne Lâche Renforcée par le fibro-cartilage glénoïdien en avant sur P1 Présence du noyau fibreux de Zancolli comprenant: 1: lombrical 2: IO superficiel 3: IO profond 4: ligt collatéral 5: tendon extenseur des doigts 6: bandelette sagittale de l ED 7: dossière des IO 8: expansions des IO 9: ligt métacarpien transverse profond 10: coulisse des fléchisseurs 11: FSD` 12: FPD schémas dufour, pillu 25 Métacarpo-phalangienne Ligts collatéraux Insertion crâniale est plus dorsale que palmaire Les latéraux sont plus forts que les médiaux Tension maximale en flexion Incidence MK schémas dufour, pillu 26 Interphalangiennes Capsule lâche sagittalement et tendue sur les cotés Présence de fibro-cartilage Ligts collatéraux sont tendus en permanence Renfort palmaire pour l IPP par le chiasma tendineux de FSD L IPD est identique avec absence de renfort tendineux schémas dufour, pillu 27 9

10 Appareil musculaire Présente plusieurs zones qui sont Zone 1 niveau distal P3 et moitié distale de P2 Zone 2 : jonction des métacarpophalangiennes (cols métacarpiens) et moitié proximale de P2 (no man s land) Zone 3: niveau paume Zone 4 niveau partie moyenne du talon de la main Zone 5 niveau distal de l avant-bras Pour le pouce trois zones Les tendons doivent la qualité de leur glissement à leurs gaines et leur maintien au système fibreux schémas dufour, pillu 28 Muscles intrinsèques Les inter-osseux ont une insertion directe sur P1 et agissent sur P2 et P3 par l intermédiaire de la dossière et de leur expansion sur les languettes latérales de l extenseur des doigts Ils ont des action agonistes (flexion McP, extension P2, P3) et antagonistes pour l écartement et le rapprochement des doigts. (palmaires serrent) Le premier IOP est réduit et est souvent adjoint à l adducteur du I schémas dufour, pillu 29 Lombricaux Moins important sur le plan biomécanique Rôle important sur le plan proprioceptif grâce à la richesse en fuseaux neuro-musculaires pour des muscles sans insertion osseuse mais seulement tendus entre deux muscles antagonistes schémas dufour, pillu 30 10

11 Les thénariens Destinés au pouce Forment entre trois d entre eux (pas l opposant) et l IOP l appareil sésamoïdien puissant moteur de la MP Le court abducteur joue le rôle d un IOD 1 ADD 2 IOP 3 L Fl du I 4 Crt Flech 5 Crt Abd 6 opposant schémas dufour, pillu 31 Les hypothénariens Destinés au cinquième doigt Rôle important dans les prises de force L abducteur jour le rôle d un IOD schémas dufour, pillu 32 Fléchisseurs extrinsèques Ensemble doublé perforant et perforé La perforation du FCS par le FCP assure le placage actif du FCP Remarques Fcp possède des languettes intertendineuses au niveau mcp, convergentes vers le IV (ne peut avoir d extension isolée quand les autres sont en flexion) Le FCP du pouce a parfois une liaison avec le FSD schémas dufour, pillu 33 11

12 Système extenseur extrinsèque Comprend un seul muscle (plus celui du II et du V) se terminant sur P1, P2, P3 Particularités Languettes de liaison entre les tendons au niveau métacarpien Bandelettes sagitalles amarrent le tendon extenseur au plan palmaire profond, bilatéralement, Languettes latérales divergent à partir de P1 pour finir sur P3, reçoivent les expansions des Ix et des Lx (losange de Stack) schémas dufour, pillu 34 Squelette fibreux de la main Fascia palmaire moyen Organe de protection et d appui tramé en éventail Les gaines Organes de glissement Gaines palmaires Lg flech du pouce Fléchisseurs des doigts trois gaines digitales qui remontent Gaines inconstantes de FPD de l index schémas dufour, pillu 35 Coulisses des fléchisseurs Organes de maintien Empêchent le tendon de prendre la corde au cours de la flexion Annulaire et cruciforme schémas dufour, pillu 36 12

13 Dossière des interosseux Organe à la fois de maintien du tendon extenseur et d action mécanique sur P1 au cours de la flexion Chevauche la face dorsale de M1 et P Ext doigts FPD FSD lombrica l Ix Ligt méta trans prof Term IO sur P1 Expans sur languette s de ED dossi ère Band Sagit de ED schémas dufour, pillu 37 Dossière Ext doigts FPD FSD lomric al Ix Ligt méta trans prof Term IO sur P1 Expan s sur languet tes de ED dossi ère Band Sagit de ED schémas dufour, pillu 38 Ligament rétinaculaire Faisceau transverse (11) renforce l IPP et amarre la languette de l ED au derme palmaire l empêchant de se déplacer vers la ligne médiane dorsale en extension, Faisceau oblique (12) relie l appareil fléchisseur en regard de P1 à l appareil extenseur en regard de P3. Système d asservissement couplé à P1 et P2 Autres expansions servent de système de maintien schémas dufour, pillu 39 13

14 Rôle du squelette fibreux Stabilité tégumentaire: Les téguments sont amarrés au plan profond osseux par des trousseaux fibreux (ligts de Cleland en arrière du paquet vascuaire) et ligts de Grayson en avt, schémas dufour, pillu 40 Rôle du squelette fibreux Stabilité articulaire Fibrocartilage, renforts comme Zancolli donc extrêmement stables Stabilité tendineuse Réflexions empêchent les déraillements Conception tunnelaire Conception de haubanage latéral schémas dufour, pillu 41 Rôle du squelette fibreux Glissement tendineux: anti-friction Cloisonnement (fascia) Connexion : maintien d ensemble Coordination Facteurs limitants Protection : fibro-cartilage et aponévrose palmaire moyenne schémas dufour, pillu 42 14

15 Rôle du squelette fibreux Rôle de rembourrage des capitons cellulo graisseux palmaires et amélioration des prises schémas dufour, pillu 43 Plan vasculo-nerveux Plan artériel : trois arcades anastomosent les réseaux artériels Une dorsale Deux palmaires superficielle et profonde schémas dufour, pillu 44 Innervation main Plan nerveux Intrinsèque de la main : moteur ulnaire et médian Sensitif : les trois grands troncs nerveux 1- musculo-cutané, 2- cutané médial 3 - radial, 4- médian, 5 - ulnaire schémas dufour, pillu 45 15

16 Plan des téguments Peau Niveau métacarpe fine sur le dessus et adhérente à la face plantaire Niveau doigt Peau est plissée Plis d flexion Matelas denses et résistants schémas dufour, pillu 46 Rembourrage palmaire schémas dufour, pillu 47 Rôle de protection grâce à sa position distale et dorsale Rôle de stabilisation grâce au plaquage dorsal qu il offre Rôle dans les prises fines Rôle de réflecteur tactile grâce à la contre-pression offerte par l os et l ongle Ongle schémas dufour, pillu 48 16

17 Interlude manuel Section main schémas dufour, pillu 50 Section main schémas dufour, pillu 51 17

18 Section main schémas dufour, pillu 52 FREQUENCE / AN en FRANCE PROBLEMES : - DIAGNOSTIC LESIONNEL PRECIS - TTT ADAPTE - PRISE EN CHARGE AU S.A.U. : Par QUI? et COMMENT? schémas dufour, pillu 53 Mobilité analytique des doigts Flexion des doigts Effet ténodèse: correspond à une flexion passive due à une extension du poignet Flexion globale et complète Totalise l action complète des fléchisseurs Le FPD travaille dans tous les mouvements de flexion et agit sur P3 Le FSD agit sur P2, actif dans les actions de flexion en force ou si poignet en flexion (lutte contre effet ténodèse) Agit préférentiellement sur l index Les interosseux qui agissent sur P1 et prolonge leur action sur la dossière qui rabat P1 en flexion Les lombricaux : action proprioceptif en association avec les Ix schémas dufour, pillu 54 18

19 Mobilité analytique des doigts schémas dufour, pillu 55 Mobilité analytique des doigts Geste de la main intrinsèque Action des interosseux Action de P1 à la dossière des Ix aidés par les Lx avec augmentation du bras de levier et efficacité du mouvement schémas dufour, pillu 56 Mobilité analytique des doigts Flexion de précision Action du FPD qui entre en action immédiatement et donne une force compressive pulpaire des phalanges distales dès le contact sur le support ou la prise concernée Les Ix et les Lx ajoutent une contrôle rotatoire à la prise et proprioceptif (Lx) Différence de saisie entre un œuf et une pierre en forme d oeuf schémas dufour, pillu 57 19

20 Mobilité analytique des doigts Flexion en force Action constante du FPD Ajout du FSD pour donner plus de puissance Plaquage du FPD Bonne mobilité des IPP schémas dufour, pillu 58 Mobilité analytique de la main Rythme de flexion déroulement chronologique IPP puis IPD puis MP 1 le FPD s insère sur P3 mais voit son action contrecarrer par le ligament rétinaculaire. Ce dernier entraîne une flexion sur son insertion proximale qui est palmaire sur P1 d ou flexion de P2. Cela entraîne le relâchement du rétinaculaire et favorise la flexion P2P3 2 la flexion prononcée des IPP et des IPD va entraîner la flexion des MP compléte par l augmentation du bras de levier de la dossière 3 action musculaire conjointe Le FPD (P3), le FSD (P2), l Ix pour P1 schémas dufour, pillu 59 Rythme de flexion du doigt schémas dufour, pillu 60 20

21 Mobilité analytique des doigts Amplitudes Niveau MP L amplitude est croissante de l index à l auriculaire Elle augmente de 5 en allant vers l auriculaire avec un angle de 90 pour l index schémas dufour, pillu 61 schémas dufour, pillu 62 Mobilité analytique des doigts Au niveau de l IPP la flexion est d environ 100 Au niveau de l IPD la flexion est un peu inférieure à l angle droit, environ 85 pour Desgeorges et Oberlin 85 schémas dufour, pillu 63 21

22 Mobilité analytique des doigts Glissement distal Ce sont les structures situées dans l axe (extenseurs et peau) La peau palmaire se plisse et la peau dorsale s étire Glissement palmaire Correspond aux structures situées latéralement à l axe Ces structures prennent la corde au cours du mouvement de flexion Intérêt M-K schémas dufour, pillu 64 Mobilité analytique des doigts Extension des doigts Mécanisme plus complexe que celui de la flexion Etudié à partir d une flexion Il fait intervenir quatre systèmes qui sont Le système indirect En position de flexion la languette d insertion de l ED sur P1 est détendue et donc inefficace L action d extension est due à la combinaison de l ED et FSD sur P2 schémas dufour, pillu 65 schémas dufour, pillu 66 22

23 schémas dufour, pillu 67 23