CANCER de l ESTOMAC. Dr Kanor, Dr Mineur, Dr Houtin 7 ème Journée Carpentrassienne Vendredi 4 Décembre 2011

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1 CANCER de l ESTOMAC Dr Kanor, Dr Mineur, Dr Houtin 7 ème Journée Carpentrassienne Vendredi 4 Décembre 2011

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3 On aurait pu dire 4 ème rang mondial : poumon,sein,colon 2 ème rang des cancers digestifs France 2008 : nouveaux cas par an Dc Diminution de 30% de l incidence en 20 ans H / F = 2, age moyen 70 ans

4 On aurait pu dire aussi Clinique : dyspepsie masse palpable Endoscopie : aspect classique, 80 % proximal, 20 % distal Histologie : tubulaire,papillaire,mucineux,bague à chaton,lymphome Bilan extension : echo endoscopie, scanner TAP Chirurgie, Chimiothérapie Pronostic : 15 % à 5 ans et je cède la place au Dr

5 Une petite histoire. Chapitre 1 Mr D maçon portugais, 39 ans Gros travailleur et gros fumeur mais pas d alcool Epigastralgies banales Gastroscopie sans anesthésie : pas grand-chose 5 biopsies Histologie : Séquence bien connue : Gastrite chronique atrophique métaplasie intestinale dysplasie K Hélicobacter pylori positif

6 Une petite histoire. Chapitre 2 HP + : risque multiplié par 6, 100 GCA HP+ 1 cancer TOUJOURS ERADIQUER : trt séquentiel : - IPP matin et soir 10 jours - clamoxyl 5 jours - puis clarythromycine et métronidazole 5 jours efficacité 90 % bientôt Pylera ( cyclines + flagyl + bismuth VERIFIER ERADICATION puis inhibiteurs pompe à protons

7 Une petite histoire. Chapitre 4 Les années passent et 3 ans plus tard Mr D. amaigri, asthénie, fume toujours Vraie consultation : - a vécu 30 ans au Portugal : consommation morue séchée - pére cancer gastrique : 10 % ont un ATCD familial risque multiplié par 3 si atcd 1er degré cs oncogénétique si K avant 40 ans Nouvelle gastrosocpie :

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9 Une petite histoire Chapitre 3! Le problème du cancer superficiel.

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13 Une petite histoire Chapitre 3! On n est pas bon 6 fois moins qu au Japon 1 cancer superficiel tous les 8 ans ou tous les 4000 examens vigilance!!! Important car possiblement résécable par endoscopie

14 Une petite histoire Chapitre 3! Critères de résécabilité repose sur aspect endoscopique, histologique et echoendoscopique par minisonde : - ADK intestinal,non ulcéré, inf à 2 cm - cancer intramuqeux sur pièce exérèse Donc le rechercher et ne pas confier le patient trop vite au chirurgien

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16 Finalement. Dépistage de masse? Ciblé? Individuel? Prévention primaire Gastrosocpie dans de bonnes condititons Attention à l histologie et à la surveillance HP Cancer superficiel Penser à la résection endoscopique Mais souvent la chirugie s imposera

17 Mais au fait à qui la faute? Au gastroentérologue rate cancer superficiel? Au patient oublie la surveillance? HP et sa dysplasie? Alcool? Tabac? Alimentation? Famille?

18 Facteurs de risques (1) Pas l alcool!!! ( sauf cardia ) Oui le tabac encore et toujours Pauvre portugais Obésité pour le cardia ( rgo ) Gastrectomie partielle,polypes adenomateux sup à 2 cm, Gastrectomie partielle,polypes adenomateux sup à 2 cm, maladie de biermer et de menetrier

19 Facteurs de risques (2) Ah la famille!! : - 10 % ont un ATCD familial - risque multiplié par 3 si atcd 1er degré - cs oncogénétique si K avant 40 ans - HNPCC donc faire coloscopie? - cancer gastrique diffus héréditaires : autosomique dominant

20 Mr le prix nobel : HP Séquence bien connue : Gastrite chronique atrophique, métaplasie intestinale, dysplasie et K Pangastrite, prédominance corps,atrophie sévère 100 GCA HP+ 1 cancer HP + : risque multiplié par 6? que faire de ce prix nobel bien encombrant

21 Attitude face à HP Recherche systématique avec 5 biopsies Degré atteinte histologique ++++ TOUJOURS éradiquer : trt séquentiel ( 90 % ), bientôt Pylera ( cyclines + flagyl + bismuth ) et vérifier éradication Puis surveillance selon degré d atrophie Tous les 3 ans et la métaplasie???

22 Une petite histoire Chapitre 3! C est celui qu on a sauté : le cancer superficiel On n est pas bon 6 fois moins qu au Japon 1 cancer superficiel tous les 8 ans ou tous les 4000 examens vigilance!!! Important car possiblement résécable par endoscopie Critères de résécabilité repose sur aspect endoscopie, histologie et echoendoscopie par minisonde : - ADK intestinal,non ulcéré, inf à 2 cm - cancer intramuqeux sur pièce exérèse Donc le rechercher et ne pas confier le patient trop vite au chirurgien

23 Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne Prise en charge chirurgicale de l ADK gastrique Critères de qualité de la chirurgie pour cancer gastrique ( HAS, INCa)

24 Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne Pronostic dépend du stade TNM

25 Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne Bilan PREop (1) TDM

26 Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne Bilan PREop (2) ECHOENDOSCOPIE

27 Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne Cancer proximal (JOG) Cancer distal

28 ADK superficiels ADK à cellules indépendantes (linite) Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne

29 Résection gastrique Gastrectomie: Totale ; 4/5è Marges : 5cm sup; 3cm inf Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne Gouzi JL, Hugier M, Fagniez PL & al. Total vs &Subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum Ann Surg 1989 Feb: 162-6

30 Rétablissement de la continuité digestive (I) Billroth II Anse en Y de Roux Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne

31 Rétablissement de la continuité digestive (II) Billroth II Anse en Y de Roux Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne

32 Curage ganglionnaire Facteur pronostique principal JRSGC : groupes ggl N1 (1-6) N2(7-11) N3 Sà5 70% N- 30% N1 5% N2 Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne Japanese Research Society for Stomach Cancer. General rules for gastric cancer study surgery and pathology. Jpn Journal of Surgery 1981;16:127-39

33 Curage ganglionnaire D1 (1-6), D2 (1-11) +splénectomie, D3 15ggl «D1,5» Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne Bonenkamp JJ & al. Extendede lymph-node dissection for gastric cancer. NEJM 1999 Mar 25;340:908-14

34 Résection R0 50% de la Sà5 si R1 > 50% envahissement des organes de voisinage Résection monobloc Sauf méta hépatiques carcinose péritoine linite gastrique Résection palliative Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne Martin RC, Jaques DP & al. Extended local resection for advanced gastric cancer: increased survival vs increased morbidity. Ann Sirg 2002 Aug 236:

35 Chirurgie = ttt principal de l ADK non métastatique 20% de survie à 5 ans pour les cancer infiltrants Cancer de l Estomac 7è Journée Carpentrassienne Traitements PERIOPERATOIRES +++

36 Cancers gastriques 2011 journée Carpentrassienne Vendredi 03 décembre 2011 L Mineur Unité de cancérologie digestive Institut Sainte Catherine

37 Chimio néoadjuvante ou RTCTpostop des cancers gastriques Diagnostic d un cancer de l estomac A Chimiothérapie préopératoire 3 mois Evaluation de la réponse apres chimiothérapie néoadjuvante fibroscopie, scanner TAP, ACE, CA199 clinique CHIR Chimiothérapie Post-opératoire 3 mois B CHIR Radio Chimio Post-op Indication des traitements adjuvants ou néoadjuvants Tous sauf T1T2N0

38 Chemoradiotherapy after Surgery Compared with Surgery Alone for Adenocarcinoma of the Stomach or Gastroesophageal Junction N Engl J Med % 30% 5ans

39 Radiochimiothérapie postopératoire du cancer de l estomac opéré Données à 11 ans de l essai INTO116 (SWOG 9008) Survie globale Survie sans récidive % FU + leucovorin + RT Observation N Events Median in Months % FU + leucovorin + RT N 282 Events 213 Median in Months P = Observation P < Months after Registration Months after Registration HR (IC95%) p SG SSR 1,31 (1,09-1,39) 1,52 (1,25-1,53) 0,005 <0,001 J.S. Mac Donald et al., ASCO 2009, A 4515

40 Les adénocarcinomes gastriques Les récidives loco-régionales Problème non résolu par le curage D2 T3T4 26% 54% N+ N RLR seule RLR et M+ RLR T M+ S à 5ans Bonenkamp D % 23% 36% 7% 45% Bonenkamp D % 16% 27% 16% 47% Macdonald CHIR % NP NP 18% 30% Macdonald CHIR et RTCT % NP NP 33% 42% 69% de T3T4 84% N+ D2 D2 10%, D1 36% D2 54%

41 Meilleur ciblage, scanner de repérage avant chirurgie, fusion d images.

42 Chimiothérapie périopératoire Amélioration de la survie globale siginificative Deux études randomisées Survie à 5 ans 23 vs 36% et 24 vs 38% Pour toutes les tranches d âge Traitement moins lourd que la RTCT postopératoire Selection des patients qui feront des métastases rapidement Si réponse amélioration du statut général avant chirurgie

43 Chimio néoadjuvante ou/et RTCTpostop des cancers gastriques A Chimiothérapie préopératoire 3 MOIS CHIR Chimio Post-op 3 mois Diagnostic d un cancer de l estomac Evaluation de la réponse apres chimiothérapie néoadjuvante fibroscopie, scanner TAP, ACE, CA199 clinique? Comment choisir si apres chirurgie ptpn mauvais? Ex pt3pn2mo avec 6 ganglions positifs R0 réponse histologique faible B CHIR Radio Chimio Post-op

44 CONCLUSIONS Privilégier la chimiothérapie périopératoire encadrant la chirurgie Conserver la radiochimiothérapie postopératoire Si patient opéré en urgence avec staging anapath défavorable Si mauvais staging préopératoire Si staging anapath défavorable après CT (rcp+++++) Essais thérapeutiques sujets jeunes Essai NESC CT et RTCT préopératoire puis chirurgie