LE CHEMINEMENT DES PATIENTS DIAGNOSTIQUÉS AVEC LE CANCER DU SEIN. Nathaniel Bouganim MD FRCPC Medical Oncologist McGill University Health Center

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1 LE CHEMINEMENT DES PATIENTS DIAGNOSTIQUÉS AVEC LE CANCER DU SEIN Nathaniel Bouganim MD FRCPC Medical Oncologist McGill University Health Center

2 Agenda Vue générale du cancer du sein Cas cliniques Adjuvant Métastatique Traitement futur conclusion

3 "Vos résultats d examens sont de retour, et je suis désolé de vous annoncer que vous avez un cancer"

4 10 cancers les plus fréquents chez les femmes (pourcentage de tous les nouveaux cancers chez les femmes), 10 most common cancers in women (percentage of all new cancers in women), Canada, 2011 Lung 14% Colorectal 11% Body of Uterus 6% Thyroid 5% Breast 28% Non-Hodgkin lymphoma 4% Ovary 3% All other cancers 20% Melanoma 3% Pancreas 3% Leukemia 3% Data source: Canadian Cancer Statistics 2011

5 Les plus fréquentes décès relié au cancer 10 most common causes of cancer death in women (percentage of all cancer deaths in women), Canada, 2011 Lung 27% Colorectal 12% Non-Hodgkin lymphoma 4% Ovary 5% Breast 15% All other cancers 22% Pancreas 6% Leukemia 3% Body of Uterus 2% Brain 2% Stomach 2% Data source: Canadian Cancer Statistics 2011

6 L'incidence et la mortalité du cancer du sein

7 Le traitement du cancer du sein Amélioration des soins depuis 40 ans. Survie Globale NoChimio ANTHRACYCLINES ,3% CMF ,2% Chimio + TRASTUZUMAB TAXANES % ,1% Denosumab TDM Pertuzumab Everolimus 2012 Qol % d amélioration

8 Survie relative (%) par type de cancer Site Tous types Sein Colon Leucemie Poumon Melanome lymphome Ovaire Pancrease Prostate

9 Les facteurs de risque du cancer du sein non-modifiables Age Antécédents personnels ou familiaux Race Le traitement avec DES Toutes les femmes sont à risque Radiation Reproduction Facteurs génétiques Cycle menstruel

10 Les facteurs de risque du cancer du sein qui peuvent être modifiés Obésité Obesity Exercise Toutes All les femmes women are sont à at risque risk Not Absence having d'enfants children Breastfeeding L'allaitement Alcohol Alcool Birth Pilules Control contraceptives Pills La Hormone thérapie de Replacement remplacement de Therapy l'hormone

11 Sous-type de cancer du sein

12 Mécanismes moléculaires du cancer

13 Rx Chimio + thérapie ciblée Cancer du Sein + trastuzumab LNH CD20 + rituximab Cancer du colon + bevacizumab Roy HERBST ASCO 2001

14 Mettre un visage à la Cas maladie Clinique

15 Cas Clinique- Adjuvant DM 38F, Remarqué une bosse qui grossissait rapidement Juillet 2011 Chirurgie Octobre 2011 stade 2 triple negative; cancer du sein droit PDG d'une grande entreprise de marketing, récemment exposée a beaucoup de stress Pas d'antécédents familiaux Chimiothérapie comme outil de prévention (adjuvant) proposé au patient avec ddac-t Risque de neutropénie fébrile élevée G-CSF ajouté au traitement de protocole

16 CHIRURGIE Plan de traitement commun Chimio enseignement Chimio MD visite Chimio MD visite Chimio MD visite MD visite Chimio Chimio Chimio MD visite Chimio Chimio Chimio MD visite Chimio Chimio Chimio MD visite Chimio Chimio Chimio MD visite Chimio MD visite RADIOTHERAPIE

17 Médicaments prescrits régulièrement Dexamethasone Odansetron (Zofran) Aprepitant (Emend) Prochloperazine (Stemetil) Pantoprazole (Pantoloc) Magic Mouth Wash GCSF (Neupogen /Neulasta) Lorazepam/Imovane

18 Cancer du sein survie a 5 An Stade 0 >95% Stade I 85-90% Stade II 65-80% Stade III 40-60% Stade IV 10%

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20 NAUSÉES ET VOMISSEMENTS INDUITES PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE

21 Median VAS Scores Nausées et vomissements induites par la chimiothérapie Moderate Delayed Nausea Poorly Controlled Acute & Delayed CINV Complete Control Death Mucositis Sun C et al. Support Care Cancer. 2005

22 Nausées et vomissements induites par la chimiothérapie

23 Neutropénie Fébrile

24 Neutropénie Fébrile

25 Neupogen vs Neulasta Neupogen Accessible avant la première chimiothérapie Neulasta injection unique bonne compliance moins de ressources Pas de prise de sang jour 11 L'autorégulation de Neulasta

26 Cas Clinique 2- Métastatic HG 62F Cancer du sein 2.1 cm 2/6 ganglions HR+/Her2- en Traitement Chirurgie-ACT chimioradiothérapie-arimidex (anastrozole) Nouvelle douleur osseuse sur Arimidex Scintigraphie osseuse et IRM Tamoxifen

27 Manipulation Endocrinienne

28 Manipulation Endocrinienne Avantages du Fluvestrant (Faslodex) injectable Améliore la compliance (traitement par voie orale - 30% de noncompliance) Mécanisme d'action différent À la dose de 500mg/mois peut être une option supérieure au IANS

29 Manipulation Endocrinienne

30 Stage IV: Distant Metastases bisphosphonate if bone metastases Indolent Disease Aggressive Disease premenopausal postmenopausal anthracycline? LHRH analogue hormones Chemotherapy HER2 (+) trastuzumab + Chemotherapy HER2 (-) Chemotherapy supportive care

31 Le traitement des métastases osseuses

32 Skeletal Morbidity Rate* Les patients non traités connaissent des complications osseuses multiples SRE Breast Cancer [1] SRE + HCM Prostate CA [2] NSCLC + Other Solid Tumors [3] *Mean number of SRE per patient per yr. 1. Lipton A, et al. Cancer. 2000;88: Saad F. Clin Prostate Cancer. 2005;4: Rosen LS, et al. Cancer. 2004;100:

33 Cumulative Mean Number of SRE Délai avant la première complication osseuse 1.5 Rate ratio: 0.77 (95% CI: ; P =.001 ) Total No. of Events 0 Denosumab Zoledronic acid Mos *Events that occurred at least 21 days apart. Adjusted for multiplicity. Stopeck AT, et al. J Clin Oncol. 2010;28:

34 BPI Mean Change From Baseline Acid Zoledronic vs Placebo: Pain Scores (Brief Pain Inventory) *P < * * * * * * * * Time on Study (Wks) 4-mg zoledronic acid Placebo * * * * * Kohno N, et al. J Clin Oncol. 2005;23:

35 From Baseline Mean Change in FACT-G Score Qualité de vie: FACT-G Mean Change From Baseline Pts at risk, n Denosumab Zoledronic acid Denosumab Zoledronic acid Mos Health-related QoL was higher with dmab than ZA throughout the study Fallowfield L, et al. ASCO Abstract 1025.

36 Différences entre Dmab et Acid Zoledronic- les effets indésirables Pyrexia Bone pain Arthralgia Anemia Chills Pain Renal failure Dyspepsia Lumbar vertebral fracture Alanine aminotransferase increased Edema Hypercalcemia Metastases to spine Skin hyperpigmentation Hyperthermia Bronchospasm Blood urea increased Renal failure acute Toothache Hypocalcemia Risk Difference Favors denosumab Stopeck AT, et al. J Clin Oncol. 2010;28: Denosumab, n (%) (n = 1020) 170 (16.7) 186 (18.2) 250 (24.5) 192 (18.8) 29 (2.8) 72 (7.1) 2 (0.2) 52 (5.1) 35 (3.4) 28 (2.7) 22 (2.2) 17 (1.7) 9 (0.9) 7 (0.7) 4 (0.4) 2 (0.2) 0 (0.0) 1 (0.1) 57 (5.6) 56 (5.5) Favors zoledronic acid Zoledronic Acid, n (%) (n = 1013) 247 (24.4) 238 (23.5) 291 (28.7) 232 (22.9) 58 (5.7) 97 (9.6) 25 (2.5) 74 (7.3) 56 (5.5) 47 (4.6) 40 (3.9) 35 (3.5) 21 (2.1) 19 (1.9) 15 (1.5) 10 (1.0) 8 (0.8) 7 (0.7) 37 (3.7) 34 (3.4)

37 L avenir dans le cancer du sein: Cancer du sein Her2+: Thérapie ciblée

38 Cancer du Sein HER2- positive survie globale avant les thérapies ciblées

39 Patients (%) Survie sans maladie 100 B-31 N % 85% 90 87% 86% 80 AC T AC TH 74% 80 78% 70 66% 70 68% Patients Events Treatment AC T AC TH HR: 0.45; 2P = 1 x Years From Randomization Romond EH, et al. N Engl J Med. 2005;353: AC T (n = 807) AC TH (n = 808) HR: 0.55; 2P = Years From Randomization

40 Cible HER2 Trastuzumab (Herceptin) Lapatinib (Tykerb) Pertuzumab- Approuvé par Santé Canada refusé par INESS TDM-1- Approuvé par Santé Canada -

41 Trastuzumab-DM1

42 T-DM1 livre sélectivement une charge très toxique pour les cellules tumorales HER2-positif Semblable au Trastuzumab se lie au recepteur HER2 Libération intracellulaire ciblée d'un agent antimicrotubule puissant, le DM1 T-DM1 binds to the HER2 protein on cancer cells Receptor-T-DM1 complex is internalized into HER2-positive cancer cell Potent antimicrotubule agent is released once inside the HER2-positive tumor cell

43 Les défis actuels Recherche sur le cancer du sein progresse plus rapidement que les organismes de réglementation Même après approbation de la FDA / Santé Canada, jusqu'à ce que le médicament est approuvé par la province et mis sur formulaire; peut prendre des mois à des années Les médecins qui traitent les patients au cours de cette période sont confrontés à un défi

44 Conclusion Les plans de traitement, le pronostic et le rétablissement prévu diffèrent entre les patients Amélioration de la communication entre assureurs et oncologues L efficacité des médicaments n est qu'une partie de l'équation Qualité de vie réalité clinique circonstances exceptionnelles Mettre en place des procédures pour des demandes récurrentes permettant une couverture du médicament rapide

45 Questions?