Infirmièr(e) libéral(e)

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1 Infirmièr(e) libéral(e) 1

2 SOMMAIRE Les points clés page Le contexte dans lequel l infirmière exerce son métier page Sa structure juridique, fiscale et réglementaire page Son environnement professionnel page Sa protection Sociale page Comment l aborder sur le plan commercial page 24 Annexes page 28 Les Syndicats page 30 Association page 34 Lexique page 35 2

3 Le nombre d infirmières étant largement supérieur au nombre d infirmiers, le terme infirmière sera par conséquent utilisé tout au long de cette factographie. LES CHIFFRES CLES l Près de infirmier(e)s en exercice, dont infirmier(e)s environ exercent en libéral ; infirmier(e)s sont salariés dans le secteur hospitalier. Les femmes représentent 88 % des effectifs retraités (soit 40 % d augmentation en 10 ans) étudiants infirmiers. l La moyenne d âge est de 44 ans en 2003 alors qu elle était de 34 ans en On compte en moyenne 72 infirmier(e)s pour habitants avec des disparités qui varient de 41 en Ile-de-France à 216 en Corse l On estime à 2000 les installations annuelles L investissement de départ est fixé à voiture non comprise. Total des recettes : l Résultat net fiscal : qui a augmenté de 2,1% par an sur 22 ans. (Moyenne générale des Chiffres A.R.A.P.L 2004) 3

4 1 - Le contexte dans lequel l infirmière exerce son métier L exercice de la profession d infirmière comporte l analyse, l organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d éducation à la santé. Les infirmières sont soumises au respect des règles professionnelles et notamment au secret professionnel. Elles exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif. 1-1 LES ÉTUDES Les infirmières sont titulaires d un Diplôme d Etat (IDE = Infirmier Diplômé d Etat) qui se prépare dans les Instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) : écoles publiques ou privées agréées par le Ministère de la Solidarité, de la Santé, de la Protection Sociale. En décembre 2009, on dénombrait 316 IFSI agréés par le Ministère de la Santé (source : CIDJ). La direction des écoles préparant au diplôme d Etat ne doit être confiée qu à des personnes agréées par le Ministère de la Santé Publique. Actuellement il n existe pas de diplôme européen unique mais avec le processus de Bologne, la formation d infirmier va évoluer. En signant la déclaration de Bologne en juin 1999, la France et 28 autres pays de l Espace Européen ont décidé d harmoniser leurs cursus de formation et d adopter un système de diplômes communs. Le but étant de permettre les comparaisons et les équivalences au niveau international, favoriser la mobilité des étudiants et leur accès au monde du travail en Europe. D ici 2010, toutes les formations devront s adapter au standard européen «LMD». Le concours est accessible après le Bac ou titre admis en équivalence, mais de plus en plus de candidats possèdent dorénavant un Bac +2 ou Bac +3. Pour rejoindre la formation il faut réussir les épreuves de sélection du concours d admission en IFSI. La formation en IFSI est de 37 mois et demi, soit 4760 heures réparties en : 2380 heures d enseignements théoriques et 2380 heures de stages, organisées en modules, complétées par des stages cliniques. Les IFSI forment des infirmières polyvalentes qui peuvent dès la sortie du diplôme exercer dans de nombreux secteurs d activité. Un numerus clausus est en vigueur dans la profession puisque l Etat fixe les quotas d entrée en formation. Depuis l an 2000, l accès à la profession a été ouvert : on est passé de à entrées afin de lutter contre la pénurie de professionnels en France 4

5 L infirmière assume la responsabilité de l ensemble des soins infirmiers que requièrent : la promotion de la santé, la prévention de la maladie, les soins aux malades. 1-2 LES DEBOUCHES Ils sont très variés, permettant de répondre à tous les souhaits : Hôpitaux en soins généraux (services de médecine, chirurgie, réanimation, urgence, bloc opératoire, consultations...) ou psychiatriques, publics ou privés, cliniques, centres de rééducation fonctionnelle ; Santé scolaire ; Centres de soins, dispensaires, associations, centre de prévention ; Exercice libéral (après 3 ans d expérience) ; Maisons de retraite ou service de maintien à domicile des personnes âgées ; Entreprises, Armée, Sapeurs Pompiers, SMUR, humanitaire... Le Diplôme d Etat d infirmière délivré en France permet d exercer dans les pays de l Union Européenne. 1-3 SON PROFIL Aujourd hui, environ infirmières exercent en France. Elles se répartissent dans de très nombreux secteurs d activité et plusieurs spécialisations. La profession est majoritairement féminine. 77% des infirmières exercent dans un établissement de santé privé ou public. Le Diplôme d Etat d Infirmier est reconnu dans toute l Union Européenne, permettant une liberté de circulation totale. Actuellement de nombreux postes sont vacants dans le secteur hospitalier. 1-4 SON ENVIRONNEMENT FAMILIAL La mise en œuvre de nouveaux traitements, les soins urgents, les complications en cours de traitement et les exigences particulières rendent difficile une planification du travail en secteur libéral. La contrainte principale de cette profession est donc la difficulté de concilier une vie de famille (disponibilité jour et nuit) et les soins aux patients. Infirmière : un métier où il n y a aucune difficulté à trouver un travail. De très nombreuses infirmières n exercent plus ce métier qui comporte de fortes contraintes. Ainsi, les établissements publics et privés sont conduits à faire une surenchère salariale pour attirer les infirmières afin qu elles exercent chez eux. Une politique active de recrutement à l étranger -notamment en Espagnea été initiée par les Pouvoirs Publics. 5

6 2 - Sa structure juridique, fiscale et réglementaire 2-1 FORME JURIDIQUE DE L EXERCICE DE L ACTIVITE Les infirmières exercent le plus souvent à plusieurs. Partout prévaut le regroupement désormais de plus en plus fréquent : En Société d Exercice Libéral ; en Société Civile Professionnelle, en Société Civile de Moyens. Ces regroupements permettent aux infirmières de répondre à un maximum de demandes tout en limitant leurs frais et d assurer des roulements pour prendre du repos. Dans le cadre de votre approche commerciale, vous devez intégrer cette dimension qui permet d obtenir un effet levier au niveau des contacts commerciaux. 2-2 CADRE FISCAL DE L EXERCICE DE L ACTIVITE Particularités comptables Les infirmières libérales relèvent du régime des bénéfices non commerciaux (BNC) qui sont calculés sur l année civile. La règle de base est un système comptable dit «recettes-dépenses» qui enregistre les recettes encaissées et les dépenses payées dans l année civile. Une option est possible pour les «créances-dettes» : les créances acquises signifient que les recettes comprennent le montant des soins qui ont été assurés dans l année et qui ne sont pas encore réglés par les patients à la fin de l exercice ; les dettes courues sont rattachées à l exercice même si elles ne sont pas payées. Mais cette option est apparemment peu utilisée par les infirmières Particularités fiscales Généralités Le régime des bénéfices non commerciaux (BNC) : Sont imposables au titre de bénéfices des professions non commerciales et revenus assimilés : les bénéfices des professions libérales ; les produits des charges et offices ; les profits ne relevant d aucune autre catégorie. 6

7 La déclaration de revenus : La production de la déclaration n 2035 ne dispense pas chaque contribuable de fournir, dans le même délai, la déclaration d ensemble de ses revenus. Contrairement à la déclaration professionnelle, la déclaration d ensemble des revenus doit être adressée au Centre des Impôts du lieu de résidence. Le bénéfice est constitué par l excédent des recettes totales sur les dépenses nécessaires à l exercice de la profession (art.93 du Code Général des Impôts). Le bénéfice imposable est celui réalisé au cours de l année : 1er janvier 31 décembre. En cas de début d activité en cours d année, la déclaration couvre la période qui va de la date de début d activité au 31 décembre. En cas de cessation de l activité, ou de décès, la déclaration porte sur les recettes ou les dépenses du 1er janvier au jour de la cessation ou du décès. Dans ce caslà, on retiendra obligatoirement le système créances et dettes : tout ce qui est en cours est attaché à l exercice de l année de la cessation de l activité. Les recettes Les recettes imposables se composent : des honoraires, des remboursements de frais reçus des clients, des dommages et intérêts liés à l exercice de l activité libérale, des sommes mises à la disposition y compris à titre d avances ou d acomptes, les rétrocessions d honoraires, les remboursements de trop perçu. Le nombre de coefficients AMI et AIS pouvant être effectué annuellement par une infirmière est plafonné à d après la nouvelle convention collective signée le 24 juin Au-delà, pénalités ou remboursements à l Etat sont à prévoir, sauf exceptions précisées par la convention. Les dépenses Pour être déductibles du revenu professionnel, les dépenses doivent être nécessitées par l exercice et justifiées par factures. Les cotisations syndicales sont déductibles ainsi que les dépenses liées à une activité syndicale. Les charges sociales professionnelles Cotisations URSSAF Assurance vieillesse CARPIMKO Assurance maladie organisme conventionné Les immobilisations Une immobilisation est «un bien durable» propriété du professionnel, utilisé dans le cadre de son activité libérale. 7

8 Les amortissements L amortissement est la constatation comptable de la dépréciation que subissent les immobilisations du fait de l usure et du temps. Le calcul de cette dépréciation se fait forfaitairement d après la durée probable d utilisation du bien. Frais de voiture L amortissement est la constatation comptable de la dépréciation que subissent les immobilisations L adhésion à une association agréée Elle n est pas obligatoire. Mais en adhérant à une association de gestion agréée, il est possible de bénéficier d avantages fiscaux appréciables : selon la loi de finances pour 2006, «les revenus d activité professionnelle des contribuables qui n ont pas adhéré à une association de gestion agréée seraient multipliés par 1,25 pour compenser l intégration de l abattement de 20 % dans le nouveau barème de l impôt sur le revenu». (N.B. Jusqu en 2005, les revenus des adhérents étaient imposés après abattement de 20 %.) Toutes les infirmières libérales peuvent s affilier, sans aucune obligation d appartenance syndicale, et sans forcément avoir recours aux services d un expert-comptable. Les adhérents peuvent également participer aux congrès, réunions et séminaires juridiques et fiscaux, et bénéficier de conseils permanents ainsi que de tous renseignements comptables. Fonds de roulement L amortissement est la constatation comptable de la dépréciation que subissent les immobilisati TVA L exercice des professionnels infirmiers libéraux n est pas soumis à la TVA. Taxe professionnelle Les médecins et les auxiliaires médicaux qui exercent leur activité libérale pour la première fois et qui s installent dans une commune de moins de 2000 habitants sont exonérés de taxe professionnelle pendant 2 ans. Financements spécifiques Des prêts à usage professionnel et personnel peuvent être accordés selon les cas par les organismes suivants (liste non exhaustive) : La médicale de France : prêts professionnels, prêts privés. CARPIMKO : prêts accordés aux affiliés justifiant de moins de 5 ans d activité libérale et prêts immobiliers. Ces prêts peuvent varier entre et pour l installation et l investissement immobilier d un cabinet à un taux de 6,20 % hors assurance (Chiffres 2005 de la CARPIMKO). 8

9 Cessation d activité - décès Le professionnel qui cesse son activité doit le déclarer auprès de l URSSAF et remplir sa déclaration d impôt 2035 dans les 60 jours qui suivent la date de cessation effective. Les ayants droit du défunt doivent adresser une déclaration 2042 au centre des impôts dans les 6 mois qui suivent la date du décès pour les déclarations concernant l année du décès. Le régime des sociétés La société civile de moyens (SCM) Elle a pour objet exclusif la mise en commun du matériel, des locaux et de tout autre élément nécessaire à l exercice de la profession. Elle fait l objet d une comptabilité et d une déclaration d impôt n En fin d année, les associés reportent sur leur déclaration n 2035 personnelle, aux différents postes concernés, la part de frais qui leur incombe. Le résultat fiscal est réparti au prorata des parts de chacun. La société civile professionnelle La société exerce l activité professionnelle et non ses associés et doit donc souscrire une déclaration n 2035, n 2035AS. La déclaration n 2035 permet de récapituler les éléments d imposition, déterminés sur les imprimés n 2035-A et n 2035-B, en matière de bénéfices non commerciaux. La déclaration 2035 AS est une déclaration complémentaire que doivent déposer les sociétés de professionnels libéraux afin de procéder à la répartition des résultats de la société pour chaque associé. La production de ces imprimés ne dispense pas l infirmière libérale de fournir, dans le même délai, la déclaration d ensemble de ses revenus (imprimé n 2042). Le calcul du résultat imposable se fait au niveau de la société, même si l impôt est recouvré entre les associés en fonction de leur quote-part dans les résultats sociaux. Chaque associé peut déduire de cette quote-part les frais professionnels dont il a supporté seul la charge. 2-3 LES CONDITIONS REGLEMENTAIRES D EXERCICE Qui peut exercer en qualité d infirmière libérale? L infirmière qui souhaite s installer sous convention doit auparavant : Etre titulaire du Diplôme d état, ou d autorisation d exercer ; Suivre une formation complémentaire en gestion et comptabilité ; Compléter ses connaissances techniques et théoriques pour pouvoir effectuer des soins spécialisés ; Satisfaire à l obligation d un cabinet professionnel. 9

10 Les infirmières sont tenues de faire enregistrer leur diplôme ou leur autorisation d exercer à la préfecture. Tout changement de résidence professionnelle hors des limites du département oblige à un nouvel enregistrement, dans un délai de trois mois, faute de quoi les infirmières sont radiées d office (loi du 12 juillet 1980). Elles ne peuvent être inscrites que sur une seule liste départementale mais cette inscription ne limite pas géographiquement les possibilités d exercice. La même obligation s impose aux personnes qui, après plus de deux ans d interruption, veulent reprendre l exercice de leur profession. Il est à noter que le préfet peut refuser l inscription si l infirmière n apporte pas la preuve d une connaissance suffisante de la langue française et des systèmes de poids et mesure utilisés en France ou si elle est atteinte d une infirmité Démarches et formalités à l installation Enregistrement du diplôme d Etat à la DDASS, Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales de la Préfecture ; Ouverture d un local professionnel ; Ouverture d un compte bancaire ; Inscription à la CPAM ; Déclaration relative à la création de l entreprise au Centre de Formalités des Entreprises. Souscription d une assurance responsabilité civile professionnelle et d une assurance protection juridique, assurance privée du risque maladie, invalidité Réglementation propre à l activité Le décret de compétence du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier a été abrogé et remplacé par le décret n du 29 juillet L ensemble des règles concernant la profession est listé en annexe. L infirmière doit informer le patient du tarif des actes et afficher également ces informations dans son lieu d exercice de façon lisible (art. 40 du décret du 16 février 1993). Plus de 98 % des infirmières sont conventionnées. L arrêté du 3 décembre 1987 relatif à l information du consommateur et sa circulaire d application du 19 juillet 1988 rendent obligatoire l affichage de ces informations dans la salle d attente du cabinet de soins infirmiers. 10

11 2-3-4 Réglementation des remplacements L enregistrement du diplôme d Etat doit s effectuer également à la Préfecture du domicile fiscal du remplaçant. Lors de chaque remplacement, la photocopie du diplôme d Etat ou de l autorisation d exercer doit être déposée à la CPAM. Pour tout remplacement d une durée de 24 h (ou inférieure à 24 h mais de façon répétée), un contrat doit être signé entre les deux parties. Les conditions d installation (expérience professionnelle préalable) s appliqueront également aux infirmières n effectuant que des remplacements Les assurances L infirmière libérale étant responsable civilement et pénalement des actes qu elle effectue, la souscription d un contrat de responsabilité civile est obligatoire dès le début de l exercice. Le contrat doit couvrir les dommages matériels subis par les patients ou les dommages corporels ainsi que le remplacement du matériel. 3 Son environnement professionnel 3-1 Les faits marquants de la profession A cause de leur impact sur les dépenses de la Sécurité Sociale, les revenus des infirmières progressent peu. La France connaît une pénurie très importante de personnel infirmier, qui devrait encore s accroître dans les prochaines années. Le secteur de soins aux personnes âgées et la région Ile de France semblent être les plus touchés par ce manque d infirmiers. Plus de 8 % des postes d infirmières seraient vacants dans les maisons de retraite En Ile de France, près de 7000 postes sont à pourvoir dans les établissements hospitaliers et médicosociaux. Et pourtant, les besoins en soins infirmiers vont croissant : allongement de la durée de vie, établissements pour personnes âgées, hospitalisation à domicile se généralisent. La technicité des soins augmente, tout comme le suivi des patients et la recherche en matière de soins infirmiers. Les causes de cette pénurie peuvent se résumer ainsi : Réduction du temps de travail ; Vieillissement de la population française entraînant une augmentation de l offre de soins ; Augmentation du besoin en soins à domicile ; Vieillissement de la population infirmière entraînant de nombreux départs à la retraite ; 11

12 Formation peu valorisante, conditions difficiles de travail : la moyenne de durée d exercice de l activité d une infirmière est estimée à dix ans. Un manque d anticipation ; durant plusieurs années, jusqu en 1999, des réductions de quota ont été enregistrées dans de nombreuses écoles. Depuis l an 2000, les quotas d admission en IFSI ont été augmentés de manière significative, mais cela ne semble pas suffire. 10 % des places sont non pourvues et 23 % des étudiants admis en première année ne vont pas jusqu à la fin de la formation (source CEFIEC***). Cela signifie que seulement 70 % des étudiants admis dans le cursus du fait des quotas sont diplômés ( places en 2003). Selon de nombreux spécialistes la solution à la crise que connaît la profession d infirmière viendrait de la refonte du système de formation en projet. Enfin, rappelons que la pénurie d infirmières se remarque aussi dans d autres pays développés Evolution économique récente Le plafonnement des dépenses de la Sécurité sociale constitue un frein puissant à l amélioration des recettes de la profession. Analyse d activité en K Recettes en K Dépenses en K Résultat d exploitation en K Source : ARAPL L évolution de la pratique du métier se fait vers les soins de réadaptation pour les personnes âgées dépendantes et les soins postopératoires, mais ce processus s avère assez lent. L infirmière du XXIè siècle sera de plus en plus spécialisée dans des soins de haute technicité (dialyse, chimiothérapie, soins palliatifs, ) 12

13 Face aux nombreuses augmentations du prix des carburants, la Fédération Nationale des Infirmiers rappelle aux Pouvoirs Publics que 85 % des soins infirmiers en ville sont dispensés au domicile des malades. Les infirmières libérales appelées à se déplacer auprès des malades alités, des personnes âgées et des personnes dépendantes, éprouvent de plus en plus de difficultés à faire face aux charges dues aux frais de voiture. L encadrement des tarifs des soins comme des tarifs de déplacement ne permet pas aux infirmières de répercuter les augmentations du prix des carburants et la fni craint que les infirmières libérales ne puissent plus assurer les soins au domicile des patients. La FNI demande aux Pouvoirs Publics l attribution d une enveloppe financière supplémentaire afin de permettre aux infirmières libérales de se déplacer au domicile des malades dans des conditions supportables pour l équilibre financier de leur cabinet. *Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du praticien ne sont pas situés dans la même agglomération et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à deux kilomètres en plaine ou un kilomètre en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues dans les dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels Les manifestations annuelles importantes Salon de l infirmier Paris Expo Porte de Versailles, Initiative Santé Ce salon annuel existe depuis près de 20 ans et se tient à Paris Expo en octobre novembre depuis 5 ans. Congrès national des infirmières libérales Ce congrès annuel dure quatre jours pour les administrateurs et trois jours pour les infirmières. Il se tient début décembre à l Atrium de Charenton (proche de Paris) ou en Province lorsque les départements en font la demande. 13

14 3-1-3 Harmonisation européenne La profession d infirmier a fait l objet de directives mettant en place une reconnaissance mutuelle des diplômes. Le décret du 16 octobre 1995 adopte des dispositions pour les ressortissants de la Communauté. Le décret du 13 avril 2000 et son arrêté fixent la procédure à suivre par les ressortissants de l espace économique européen. 3-2 ORGANISATION DE LA PROFESSION L ordre A l heure actuelle la profession n est pas ordonnée. Toutefois, les infirmières salariées et les infirmières libérales ressentent très fortement un besoin de reconnaissance exprimé au travers de la création d un Ordre Professionnel. Pour cette raison, elles travaillent ensemble en instances départementales pour obtenir la mise en place d un Ordre infirmier pour l ensemble de la profession par le biais de l Association Pour un Ordre des Infirmières et des Infirmiers de France. (l APOIIF est mentionné en annexes) Les syndicats L historique et les buts des syndicats sont décrits en annexe. Les deux syndicats représentatifs auprès du gouvernement sont la FNI et Convergence infirmière Les partenaires Des contrats de collaboration sont possibles : l infirmière utilise ses feuilles de soins et verse une redevance de 10 % (le plus souvent) à son collègue titulaire de la clientèle. Dans le cas de contrats de remplacements l infirmière utilise les feuilles de soins du titulaire. Celui-ci perçoit les honoraires et rétrocède 90 % (le plus souvent) au remplaçant. Le financement nécessaire à l installation est d environ de , voiture non comprise. Le détail de l équipement est précisé au paragraphe Fournisseur : Pour le matériel de soins l infirmière libérale s adresse à un grossiste avec un contrat de vente pour bénéficier de réductions en fonction de la quantité commandée. Stocks : L infirmière s oblige à tenir rigoureusement ses stocks pour éviter une immobilisation financière coûteuse. 14

15 Lettre clé et coefficient : (annexe à l arrêté du 27 mars 1972 modifié) Les actes infirmiers sont désignés par la lettre-clé AMI et par un coefficient. l La lettre clé La lettre clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. Selon le type de l acte les lettres clés à utiliser sont les suivantes : AMI : actes pratiqués par l infirmier ou l infirmière. AIS : actes infirmiers de soins. La lettre-clé AIS a été instaurée le 1er mars 1992 et se substitue à la lettre clé AMI pour les séances de soins infirmiers AMI 3 et les gardes à domicile. IFD : indemnité forfaitaire de déplacement. DSI : démarche de soins infirmiers. IK : indemnité kilométrique. l Cœfficient Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel. Ces nomenclatures s imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et, dans l intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation. Remarque : Lorsqu un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien conseil et à l accomplissement des formalités de l entente préalable. Toutefois, l absence de réponse de la Caisse dans un délai de trois semaines doit être considérée comme un refus tacite de la demande d assimilation. l Les frais de déplacement de l infirmière au domicile du malade sont pris en charge par les Caisses d Assurance Maladie, lorsqu ils sont prescrits et médicalement justifiés ; L indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) s applique pour les soins effectués aux malades résidant sur l agglomération où est situé le cabinet de l infirmière. Au-delà de cette limite, une indemnité kilométrique (IK) est facturée, mais les caisses ne la rembourseront que sur la base de l IK de l infirmière la plus proche du domicile du malade et en appliquant une carence de 4 km en plaine et 2 km en montagne. (source : 15

16 TARIFS APPLICABLES AU 18 AVRIL 2009 (source : Sniil) LETTRES-CLES *La majoration de dimanche s applique à compter du samedi 8 heures pour les appels d urgence. Remarque : tarifs inchangés depuis CPAM Caisse Primaire d Assurance Maladie : après vérification que l intéressé remplit les conditions d installation, l inscription à cette caisse permet la délivrance des feuilles de soins pré identifiées. URSSAF L inscription à cette caisse a pour objet de déterminer les cotisations obligatoires : allocations familiales et avantages sociaux des praticiens conventionnés couvrant le risque maladie maternité. Le financement de la formation professionnelle continue se fait, via l URSSAF, auprès du Fond Interprofessionnel de Formation des Professions Libérales. FIFPL rue Vivienne PARIS CEDEX 2 DEPARTEMENTS METROPOLITAINS AMI 3,15 AIS 2,65 IFD 2,30 DI 10,00 Majoration nuit 9,15 de 20 à 23h et de 5 à 8h Majoration de nuit 18,30 de 23h à 5h Dimanche` 8,00 IK plaine 0,35 IK montagne 0,50 IK à pied - à ski 3,40 16

17 CARPIMKO Caisse Autonome de Retraite et de Prévoyance des Infirmiers, masseurskinésithérapeutes, pédicures podologues, orthophonistes, orthoptistes : l inscription à cette caisse a pour objet de prévoir retraite et prévoyance, indemnités journalières, rente invalidité, prestations décès, des infirmières libérales. CFE Les Centres de Formalités des Entreprises ont été créés en Ils permettent aux entreprises de souscrire en un même lieu et sur un même document les déclarations relatives à leur création, aux modifications de leur situation ou à la cessation de leur activité auxquelles elles sont tenues par les lois et règlements en vigueur. L existence de ces centres évite aux entreprises la multiplication des démarches auprès d organismes distincts Les CFE assurent le contrôle formel et la transmission des déclarations et pièces justificatives aux destinataires des formalités. La confidentialité des informations recueillies est assurée. La compétence catégorielle des CFE dépend de la forme juridique et des activités de l entreprise : Si l infirmière exerce en société civile ou en société d exercice libéral, elle s adressera au Greffe du tribunal de commerce. Si elle exerce à titre individuel, l infirmière s adressera à l URSSAF. Enfin, chaque CFE est compétent à l égard des entreprises dont le siège, le principal établissement ou l établissement secondaire, concerné par la formalité, est situé dans son ressort. 3-3 LES EFFECTIFS Les statistiques publiées dans ce document portent sur les infirmier(e)s inscrits dans le répertoire ADELI* comme étant actifs occupés au 1er janvier Un numéro ADELI est attribué à tous les praticiens salariés ou libéraux et leur sert de numéro de référence : c est aussi le numéro qui identifie chaque professionnel sur sa Carte de professionnel de santé (CPS). Effectifs par sexe et situation professionnelle au 01/01/2004 LIBERAL SALARIE HOMMES FEMMES TOTAL

18 Effectifs par sexe et situation professionnelle au 01/01/ HOMMES FEMMES TOTAL 0 LIBERAL SALARIE TOTAL Effectifs par région (Chiffre 2006) REGIONS Nombre d infirmiers Population Nombre d infirmiers pour habitants (densité) Nombre d habitants par infirmier (desserte) ALSACE ,3 118 AQUITAINE AUVERGNE ,3 116 BOURGOGNE ,6 130 BRETAGNE ,5 114 CENTRE ,5 169 CHAMPAGNE-ARDENNE ,6 140 CORSE FRANCHE-COMTE ,7 123 ILE DE FRANCE LANGUEDOC ROUSILLON LIMOUSIN ,2 96 LORRAINE ,5 134 MIDI-PYRENEES ,2 108 NORD PAS-DE-CALAIS ,7 144 BASSE-NORMANDIE ,5 131 HAUTE-NORMANDIE ,3 159 PAYS DE LA LOIRE ,9 144 PICARDIE ,1 157 POITOU-CHARENTES ,1 141 PROVENCE ALPES COTE D AZUR ,4 102 RHONE ALPES

19 Indice de renouvellement par région (Chiffre 2006) REGIONS % des moins de 40 ans % des plus de 55 ans Indice de renouvellement ALSACE 45,6 12,3 0,27 AQUITAINE 38,7 18,7 0,48 AUVERGNE 41,2 18,9 0,46 BOURGOGNE 42,6 15,2 0,36 BRETAGNE 38,3 17,7 0,46 CENTRE 45 11,8 0,26 CHAMPAGNE-ARDENNE 43,1 14 0,32 CORSE 34,1 18,5 0,54 FRANCHE-COMTE 44,3 15,5 0,35 ILE DE FRANCE 37,7 19,8 0,53 LANGUEDOC ROUSILLON 39,9 14,2 0,36 LIMOUSIN 39,6 16 0,40 LORRAINE 49 7,4 0,15 MIDI-PYRENEES 35,4 20,5 0,58 NORD PAS-DE-CALAIS 51,8 11 0,21 BASSE-NORMANDIE 38,1 16,6 0,44 HAUTE-NORMANDIE 44,8 14,5 0,32 PAYS DE LA LOIRE 44,4 14,4 0,32 PICARDIE 43,7 13,1 0,30 POITOU-CHARENTES 38,9 16 0,41 PROVENCE ALPES COTE D AZUR 31,6 23,5 0,74 RHONE ALPES 42,1 16,4 0,39 19

20 3-4 METIERS ET PROFESSIONS PERIPHERIQUES Le corps médical souffrant d une pléthore démographique dans certains départements, (notamment dans le sud de la France) certains médecins généralistes s approprient les actes médicaux délégués. Le secteur public est également un concurrent avec : Ses dispensaires ; Les services d H.A.D. (Hospitalisation à Domicile) ; Les services de M.A.D., (Maintien à Domicile) ; Les services de S.S.A.D (Service de Soins Infirmiers assuré par des aides-soignantes et chapeauté par une surveillance infirmière) ; Et les services d hospitalisation de jour. 3-5 TYPE DE CLIENTELE La publicité étant interdite, les infirmières doivent communiquer verbalement avec les médecins, pharmaciens et collègues de son entourage pour se faire connaître. La clientèle est constituée dans sa majeure partie par les personnes âgées en ville comme à la campagne (près de 60 %) puis par les enfants. Les infirmières voient en moyenne 300 clients différents par an, mais moins de 150 en Corse ou dans les Bouches-du-Rhône et plus de 650 dans les Ardennes ou la Sarthe. Par ailleurs, les corses concentrent un coût par patient plus important qu ailleurs (plus de 500 euros par patient), la moyenne nationale étant de 193 euros. Les disparités dans les diverses régions sont très importantes : les dépenses par patient et par an vont de moins de 90 euros dans le centre de la France à plus de 300 euros dans les départements méditerranéens. (source : CNAM 2003) 3-6 CONDITIONS ET LIEUX DE TRAVAIL Conditions de travail Un métier difficile qui exige de nombreuses compétences L exercice de ce métier est physiquement et psychologiquement astreignant. Les journées de travail démarrent très tôt (lever vers 6 heures du matin) et se terminent tardivement (tournée du soir). Il est donc conseillé, pour exercer cette profession, d avoir une solide motivation et une très bonne santé. L infirmière a également un rôle de conseillère, de confidente pour les personnes âgées isolées et demeure parfois le seul lien qui les relie au monde extérieur. Une vision plus globale du patient, qui oblige à prendre en compte son contexte familial, social et économique, est à présent de rigueur. L infirmière doit être compétente, disponible, discrète. Le métier d infirmière évolue vers davantage de technicité, (91 actes sont inscrits à la NGAP) de suivi des patients (par le biais du dossier infirmier), d autonomie et d acquisition de connaissances nouvelles en rapport avec la profession. Etre membre d une profession libérale requiert des capacités à gérer son cabinet comme s il s agissait d une entreprise, à élaborer un budget prévisionnel, à discerner les formations continues qui permettront d actualiser ou d approfondir ses connaissances. 20

21 3-6-2 Locaux Le local professionnel ou «cabinet» est désormais obligatoire. Un cabinet devrait comprendre : une salle de soins avec un point d eau, une salle d attente, ou à défaut un couloir permettant aux patients de ne pas entrer directement dans la salle de soins, l accès à un sanitaire et un endroit pour nettoyer son matériel. La confidentialité et la sécurité sont des règles essentielles. Pour le matériel il n y a pas d équipement obligatoire. Il est conseillé aux infirmières libérales de posséder : un bureau ; un lit ou une table d examen ; un lit ou une table d examen ; du matériel pour stocker les déchets (sacs à déchets étanches et indéchirables) ; du matériel de bureau et installation téléphonique avec répondeurenregistreur ou secrétariat téléphonique ou renvoi sur téléphone portable ; du matériel informatique, logiciel et matériel ambulatoire (ou TLA - terminal lecteur applicatif*) pour les télétransmissions de factures ou feuilles de soins électroniques. *Le référentiel «Terminal Lecteur» : Lecteur fixe destiné à être connecté à un poste de travail disposant d un progiciel de santé agréé. Il permet l utilisation conjointe des cartes Vitale et des Cartes Professionnelles de Santé lors de la création de Feuilles de soins et demandes de remboursement électroniques par le poste de travail. L option Terminal Lecteur Applicatif comporte une partie fixe restant au cabinet et une partie TLA pouvant être emportée en visite (surnommée «le sabot» par les infirmières) 3-7 CREATION ET TRANSMISSION DE L ENTREPRISE Création La profession d infirmière est classée dans le code NAF 851G, activités des auxiliaires médicaux. Il s avère donc impossible de distinguer les infirmières des autres professionnels de la santé, et d établir des statistiques précises de l INSEE sur le nombre d installations. Les sources d information spécialisées sont détenues par la CARPIMKO et par la CNAMTS. Pour l installation d un cabinet d infirmière libérale, il n existe pas de numerus clausus. Par contre, il est conseillé à l infirmière de faire une étude sur l implantation des cabinets infirmiers et des centres de soins dans le quartier ou la région où elle souhaite s installer. 21

22 A cette fin, elle peut se renseigner auprès des syndicats professionnels et consulter les recensements de la population de l INSEE, de la CNAMTS ou de la CAR- PIMKO. On considère qu un cabinet pour 2500 à 3000 habitants constitue un bon ratio. L infirmière et ses prescripteurs. La publicité étant interdite comme pour les autres professions libérales, il est nécessaire pour se constituer une clientèle de se présenter à ses collègues, aux médecins, aux pharmaciens. L infirmière peut également utiliser la presse locale pour informer de l ouverture de son cabinet. Enfin, il est interdit à une infirmière de salarier une autre infirmière.(art.44 du décret du 16 février 1993) Transmission Seule, l infirmière reprend en général la succession d une collègue. En groupe, elle rejoint d autres infirmières afin de partager les soins et d adopter un mode de fonctionnement plus souple, de prendre du repos. Le rachat de droit de présentation à la clientèle ou de parts sociales en cabinets déjà constitués permet de démarrer tout de suite son activité à plein. Le coût sera fonction des honoraires de l année précédant ce rachat (indemnités kilométriques exclues). Le prix de cession est en général égal à 50 % de la moyenne annuelle des honoraires bruts des trois dernières années d exercice ou 35 % des honoraires bruts de l année antérieure à cette cession, moyenne à pondérer en fonction de la situation géographique, de la valeur du matériel, du mobilier, des Indemnités Horokilométriques), etc. L indemnité versée au cédant doit se concrétiser en contrepartie par l usage du cabinet professionnel, la transmission de la ligne téléphonique, la présentation aux professionnels de santé, la présentation effective aux patients du successeur par le cédant et la mise à disposition du fichier clients. 22

23 4 Sa protection sociale (voir fiche métier) Les infirmières et infirmiers, en tant qu auxiliaires médicaux, dépendent de la CARPIMKO (Caisse autonome de retraite et de prévoyance des infirmiers, masseurskinésithérapeutes, pédicures podologues, orthophonistes et orthoptistes) 4-1 LeS DROITS DURANT LA VIE Les infirmières doivent souscrire une forte couverture prévoyance. En effet, les indemnités journalières sont forfaitaires et ne sont versées qu après un délai de carence. L invalidité est, elle aussi, mal couverte par le régime obligatoire. Quant au capital décès, il est d un montant insignifiant. 23

24 5 Comment l aborder sur le plan commercial Les infirmières sont intéressées par ordre décroissant : à la prévoyance, (elles n ont pas de protection sociale élevée dans le régime obligatoire) ; aux produits Retraite ; aux placements financiers ; et enfin aux produits défiscalisés (à la différence des autres professionnels médicaux, les infirmières ne s intéressent guère à la rentabilité de l argent). 5-1 Le jargon de la profession Auxiliaire médical : Les auxiliaires médicaux sont tous les métiers relatifs à la santé au sens large : seuls les médecins et les pharmaciens sont considérés comme des professions médicales. Les chirurgiens dentistes et les sages-femmes sont des professions médicales «à compétences limitées». Paramédical : Même s il est passé dans le langage courant, ce terme est utilisé pour désigner de façon impropre les auxiliaires médicaux, (infirmier, sage-femme, masseurkinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, audioprothésiste, pédicure podologue, ergothérapeute, psychomotricien, manipulateur ERM). NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels des médecins, chirurgiensdentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. A.M.I. : Actes Médicaux Infirmiers pratiqués par l infirmière et délégués par le médecin : environ 30 % de son activité (moyenne nationale). A.I.S. : Actes ou séances de soins effectués par l infirmière sous sa propre responsabilité (gardes de nuit, toilettes..) IHK : Indemnités Horo-Kilométriques. Sabot : Terme familier souvent employé par les infirmières pour désigner la partie mobile du Terminal Lecteur Applicatif (cf ) CPS : Carte Professionnelle de Santé qui assure la sécurisation des échanges électroniques du secteur santé. Poupinel : Matériel stérilisateur à haute température sèche pour les instruments. 24

25 5-2 QUAND et COMMENT les contacter Quand? Pour rencontrer une infirmière libérale, il est toujours préférable de prendre rendezvous avec elle par téléphone. Certes cette professionnelle est relativement peu disponible mais elle connaît bien son planning. Les fourchettes horaires sont bien entendu modulables en fonction de la situation du cabinet, et bien sûr de l organisation personnelle de l infirmière. Généralement, du lundi au vendredi la journée de l infirmière s articule en : deux tournées à l extérieur Le magasin est généralement fermé le lundi matin ; L opticien profite de l accalmie du lundi après-midi pour gérer ses stocks ; Le mercredi, jour de vacances des écoliers, est une journée de grande affluence. Les horaires d ouverture sont ceux des commerces en général. Pour rencontrer l opticien, il faut noter que : de 7 h 00 à 13 h 00 le matin ; de 18 h 00 à 21 h 00 le soir. Une permanence de 16 h à 18 h au cabinet pendant laquelle l infirmière accueille les patients et effectue les tâches de secrétariat. Quand elle le peut, l infirmière libérale consacre la journée du mercredi à sa vie de famille. Les interventions sont réparties à peu près uniformément toute la semaine, avec un léger ralentissement le dimanche. 15 % des infirmières travaillent habituellement la nuit, 16 % le dimanche, 18 % le samedi et le dimanche. Dans un cabinet où elles exercent à plusieurs, les infirmières libérales assurent à tour de rôle les astreintes de nuit et de week-ends. De 7 H à 13 H 13 H/ 16 H 16 H/18 H 18 H/ 21 H Tournée du matin à l extérieur du cabinet Moment de repos Accueil des patients, tâches Tournée de l après-midi administratives Moment d une relative disponibilité de l infirmière libérale Moment non propice à une démarche commerciale Le milieu de l après-midi est donc un moment propice pour joindre ou rencontrer les infirmières. Le rythme de travail sur l année est relativement régulier même en périodes d épidémie. 25

26 5-2-2 Comment? Du fait de sa surcharge de travail, l infirmière s accorde peu de temps pour gérer ses affaires personnelles. De plus, elle est habituée à compter et le prix du produit est donc un élément important pour cette professionnelle. Comme beaucoup d autres professionnels de la santé, l infirmière se méfie des discours commerciaux et des produits d assurance : pour gagner sa confiance il est important de lui proposer dès le départ un produit bien placé en prix et qui offre de bonnes garanties. Enfin, le commercial doit se positionner en conseiller qui va permettre à l infirmière deux tournées à l extérieur de mieux gérer ses affaires, et de gagner du temps sur ses nombreuses tâches administratives. 5-3 LES POINTS DE REPERE SUR LE LIEU DE TRAVAIL Conseil d expert : Ces professionnels n attachent guère d importance au paraître, et il ne faut donc pas se fier à l aspect du cabinet. A l inverse du pharmacien, l infirmière n a pas le droit d arborer une enseigne. Son nom sera simplement mentionné sur une plaque à l entrée du cabinet. L infirmière informe le patient du tarif des actes d infirmier effectués au cours du traitement ainsi que de sa situation au regard de la convention nationale des infirmiers prévue à l article L du code de la sécurité sociale. Elle affiche également ces informations dans son lieu d exercice et de façon aisément visible. Il n est pas rare d observer dans le cabinet de l infirmière des affiches concernant la santé, les vaccinations. 26

27 5-4 QUE PENSENT-ILS DE LEUR CONDITION ET DE L AVENIR DE LEUR METIER? Le métier reste éprouvant mais la plupart des infirmières libérales n échangeraient pas leur place contre un poste à l hôpital ou dans une structure médicalisée. L approche du soin au domicile du patient atteint en effet une dimension sociale que l on ne perçoit pas toujours dans le secteur hospitalier. Un malade à domicile coûtant moins cher à la Sécurité Sociale qu un malade hospitalisé, la charge de travail des infirmières libérales n ira qu en augmentant. Pour cette raison, le Ministère de la Santé tente de confier de plus en plus certains actes aux aides-soignantes. Celles-ci seraient rémunérées par les mutuelles mais sous la responsabilité des infirmières libérales. Cette idée est incluse dans le projet de l élargissement des compétences de l ensemble des professions paramédicales : le processus de Bologne qui ne prendrait forme qu en Cette profession libérale a des difficultés à renouveler ses effectifs car les conditions difficiles de travail rebutent la jeune génération. Aussi les infirmières libérales actuelles sont relativement pessimistes quant à l avenir de leur profession. Le regroupement en sociétés civiles permet aux infirmières de mieux concilier leurs contraintes et ainsi : de répondre à un maximum de demandes tout en limitant leurs frais, d effectuer des roulements tout en préservant la continuité des soins, de pouvoir prendre plus aisément du temps de repos et de congés. 5-5 NIVEAU DE VIE, SENSIBILITES NATURELLES L infirmière a souvent le profil d une personne travailleuse, dévouée, tournée vers les autres et d un bon niveau de culture générale. Malgré les difficultés de la profession, son niveau de vie s avère convenable. 27

28 Annexes Textes de loi Le décret de compétence du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier a été abrogé et remplacé par le décret n du 29 juillet Les Articles R à R du nouveau Code de la Santé Publique régissent l exercice de la profession : «Est considérée comme exerçant la profession d infirmière toute personne qui, en fonction des diplômes qui l y habilitent, donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical ou bien en application du rôle propre qui lui est dévolu. En outre, l infirmière participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d éducation de la santé». Les Articles R à R du CSP régissent les règles professionnelles. La Nouvelle Convention nationale des infirmières approuvée par arrêté du 1er mars 2002 prévoit la nature et la durée de l expérience professionnelle préalable à toute installation en secteur libéral conventionné. Cette convention stipule que l infirmière doit avoir acquis 3 années d expérience professionnelle* en soins généraux dans une structure organisée, pour pouvoir être conventionnée. L avenant numéro 6, publié en juin 2004, assouplit les conditions d exercice de l activité. Réduction de la durée d exercice avant de s installer en libéral, dérogations facilitant l installation dans les zones carencées en soins infirmiers, accès plus rapide aux remplacements : l avenant n 6, publié en juin 2004, assouplit les conditions d installation des infirmières. Objectif : pallier à la fois la hausse de la demande en soins infirmiers (allongement de la vie, papy boom) et la baisse de l offre (départs en retraite ) : la durée d exercice doit notamment passer progressivement de 36 à 24 mois dans tous les départements d ici Article 44 du décret n du 16 février 1993 : Il est interdit à une infirmière de salarier une autre infirmière. Le décret du 16 octobre 1995 adopte des dispositions pour les ressortissants de la Communauté. Le décret du 13 avril 2000 et son arrêté fixent la procédure à suivre par les ressortissants de l espace économique européen. 28

29 La loi n du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées a institué une journée de solidarité. Cette mesure prend la forme d une journée de travail supplémentaire pour les salariés et d une contribution financière versée par les employeurs à la nouvelle Caisse nationale de solidarité pour l autonomie. A défaut d accord de branche ou d entreprise, la journée de solidarité a été fixée au Lundi de Pentecôte. Ces dispositions n ont aucune incidence sur la majoration appliquée aux actes infirmiers dispensés ce jour-là pour deux raisons : la journée de solidarité prévue dans la Loi ne concerne pas les non-salariés, et en particulier l infirmière libérale ; le lundi de Pentecôte reste un des onze jours fériés institués par l article L du Code du Travail. En conclusion, le lundi de Pentecôte restant légalement un jour férié, et les professionnels libéraux n ayant pas à déterminer de journée dite «de solidarité», c est à bon droit que les infirmières libérales pourront continuer à appliquer la majoration «férié» pour les actes dispensés ce jour-là. La loi Madelin (n du 11 février 1994) concerne les infirmiers libéraux car elle est relative à l initiative et à l entreprise individuelle. Cette loi a pour objet de favoriser les conditions d existence et d activité des entreprises individuelles et de simplifier les formalités administratives. Elle offre par ailleurs la possibilité de déduire du bénéfice imposable bénéfices non commerciaux (BNC) ou bénéfices industriels et commerciaux (BIC) les cotisations versées chaque année pour se constituer un complément de retraite par capitalisation ou acquérir des garanties de prévoyance et de complémentaire maladie (mutuelle) (Art. 41). Remarque : Le récapitulatif de la réglementation peut être consulté sur le site 29