SERVICES DE QUALITÉ DE VIE EXPERT MD Spécifique au Programme RQRA Demande générale

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1 SERVICES DE QUALITÉ DE VIE EXPERT MD Spécifique au Programme RQRA Demande générale Affaire nouvelle Renouvellement Courtier : Groupe Cyr et Lyras Code de courtier : 5856 N o de police : Nom du demandeur / assuré : Adresse postale : Le demandeur a-t-il un site Web? Si «oui», donner l URL :http:// Si l espace manque pour toute question, joignez des pages supplémentaires. RENSEIGNEMENTS DE BASE 1. Veuillez cocher la catégorie correspondant au demandeur : Résidence de retraite pour les 55 ans et plus, fournissant un soutien minimum pouvant inclure les repas et l entretien. Aucuns soins infirmiers Résidence de retraite pour les 55 ans et plus, fournissant un niveau moyen de soutien et de soins. Infirmières sur place. Type de résidence? CHSLD, centre de soins infirmiers 24 heures sur 24. S agit-il d une R.I.? 2. Nom de l organisme régulateur supervisant les activités : Date de la dernière agrégation : 3. Le demandeur est-il considéré : à but lucratif ou à but non lucratif 4. Revenus annuels bruts totaux : Exercice courant : Exercice précédent : Activités 5. Nombre d unités disponibles : Nombre d unités occupées : Nombre de résidents pouvant être hébergés : Nombre de résidents actuellement : 6. Les résidents immobilisés sont-ils situés à l étage du bas? 7. Quelles sont les installations et activités disponibles pour les résidents? (centre d entraînement, sortie de jour, autres) RQRA (02/2013) Page 1 de 10

2 RESPONSABILITÉ CIVILE DES DIRIGEANTS ET ADMINISTRATEURS Un exemplaire des éléments suivants doit être joint à cette demande : a) tableau des dirigeants et administrateurs, incluant leur poste; b) la charte ou les règlements internes de l organisation; c) les plus récents états financiers vérifiés; d) le plus récent rapport intermédiaire vérifié. 1. Date de constitution : En affaires continuellement depuis : 2. Forme légale (compagnie, association, fondation, organisation de service ou de métier, etc.) : 3. Objectif de l organisation et nature des activités (joindre un exemplaire des dépliants, si disponibles) : 4. a) Montant d assurance demandé : $ b) Directeur ou administrateur désigné pour recevoir les avis de l assureur ou de ses représentants, à propos de cette assurance : Nom : Adresse postale : 5. Taille du budget de fonctionnement (revenus plus espèces) : $ Donnez le pourcentage de fonds des sources suivantes : Gouvernement fédéral, provincial, municipal : % Autre (précisez) : % Honoraires de service : % Des contributions sont-elles généralement sollicitées? Cotisations : % Dons, contributions du grand public : % 6. Indiquez le nombre de personnes pour chacune des catégories suivantes : Administrateurs : Cadres : Professionnels : Bénévoles : Membres : Employés administratifs : 7. L organisation a-t-elle des actionnaires ou des personnes, autres que les salariés, tirant profit de ses activités? Si oui, donnez tous les détails: RQRA (02/2013) Page 7 de 10

3 8. Donnez toutes les filiales ou organisations affiliées en indiquant si elles sont à but lucratif ou non : 9. L organisation a-t-elle des activités hors Canada? 10. Nom du vérificateur ou comptable : Fréquence des vérifications : L organisation a-t-elle changé de vérificateur au cours des 5 dernières années? 11. L organisation a-t-elle fourni une déclaration de revenus au gouvernement fédéral ces 5 dernières années? 12. Un des dirigeants ou administrateurs, ou toute autre personne proposée pour cette assurance, est-il endetté vis-à-vis de l organisation? 13. a) Quelle est la fréquence des réunions du conseil d administration? b) Quel le quorum nécessaire aux réunions? c) L ordre du jour et le procès-verbal de la réunion précédente du conseil d administration et de ses comités sont-ils distribués aux administrateurs au moins 10 jours avant chaque réunion? d) Décrivez les procédures en place pour l information des dirigeants et administrateurs de tout nouveau développement, résultat d activité, etc., entre les réunions : e) Chaque administrateur a-t-il une description de poste officielle définissant clairement l étendue de ses fonctions? f) Quelles sont les règles de l organisation concernant les prêts en son nom? RQRA (02/2013) Page 8 de 10

4 g) Quelle est la source des avis juridiques de l organisation: Le conseiller juridique du conseil d administration enjoint-il au conseil de revoir les responsabilités des dirigeants et administrateurs et de l organisation, telles que définies dans les statuts et la jurisprudence afférente? h) Les dirigeants, administrateurs et cadres doivent-ils tous recevoir un avis juridique avant de commenter publiquement les activités de l organisation? 14. Donnez les détails des couvertures de responsabilité civile en vigueur ou venant à échéance : Responsabilité civile des entreprises Responsabilité civile professionnelle Autre : Assureur Période Montant 15. Au cours des cinq dernières années, une assurance a-t-elle déjà été refusée, résiliée ou le renouvellement refusé au demandeur? 16. a) Y a-t-il eu réclamation ou y a-t-il réclamation en cours contre l organisation ou toute personne proposée pour cette assurance? b) Y a-t-il eu poursuite ou action intentée par ou au nom de l organisation contre toute personne proposée pour cette assurance? : c) L organisation ou toute personne proposée pour cette assurance ont-elles connaissance d acte de négligence, erreur, omission, déclaration fausse ou trompeuse ou manquement au devoir, réel ou supposé, pouvant entraîner une réclamation? 17. Il est entendu que toute réclamation ou action découlant d acte de négligence, erreur, omission, déclaration fausse ou trompeuse ou manquement au devoir, réel ou supposé, connu de tout dirigeant ou administrateur avant l émission de la police sera exclue de la couverture. INITIALES RQRA (02/2013) Page 9 de 10

5 Nom et titre TABLEAU DES DIRIGEANTS ET ADMINISTRATEURS Temps en Poste actuel au sein poste comme de l organisation administrateur Occupation Salarié DÉCLARATION Le soussigné déclare que tous les renseignements fournis dans le questionnaire et les documents ci-joints (s'il y a lieu) sont véridiques. Le soussigné déclare également que tous les dirigeants et administrateurs reconnaissent le contenu de la question 16 de la section «Responsabilité civile des dirigeants et administrateurs» et atteste de la véracité des réponses données. La signature du présent document n'implique pas que le demandeur accepte une police d'assurance, mais confirme que le demandeur accepte que le questionnaire soit reconnu comme la base d'un contrat d'assurance dans le cas où une police serait émise. Signature du directeur autorisé : Date Titre du directeur autorisé : RQRA (02/2013) Page 10 de 10

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