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1 (fiche d entreprise) Tampon Médical Tampon de la collectivité Signature Signature Art du Décret n du 10 juin 1985 modifié Dans chaque service d une collectivité territoriale et dans chaque établissement public relevant d une collectivité territoriale ou établissement public des collectivités territoriales entrant dans le champs d application du présent décret, le médecin du Service de Médecine Professionnelle et Préventive établit et tient à jour, en liaison avec l Agent Chargé de la Mise en Œuvre des règles d hygiène et de sécurité dans les collectivités (ACMO), et après consultation du comité (CHS ou CTP), une fiche sur laquelle sont consignés les risques professionnels au service et les effectifs d agents exposés à ces risques. I- RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL : 1 - a. Date :.../.../... Etablissement de la fiche Mise à jour de la fiche b. Nom du médecin : 2 - Identification de la collectivité ou de l établissement Collectivité :... Tél :... Fax : Adresse : Nature de l activité : CHS non oui CTP propre non oui 2.4 CTP du CDG non oui : Effectifs concernés par cette fiche Effectif total :... dont :... femmes et... hommes 1

2 Pour chacune des rubriques, préciser la nature du risque puis les effectifs potentiellement exposés, en distinguant les agents Titulaires (T) ou stagiaires et les agents Non Titulaires (C) et le cas échéant, la surveillance médicale spéciale (SMS) qui en découle. 1 - Service Techniques 1.1. Facteurs de risques II- APPRÉCIATION DES RISQUES PAR SERVICE a- Risques physiques : Facteurs d ambiance Thermique Sonore Lumineuse Autres :... Poussières, fumées, aérosols Poussières d amiante Poussières de bois Vibrations b - Risques chimiques : Produits utilisés Total = Poussières de fer Autres :... Risques d effets Cancérogène Mutagène TTox Tox Cor Irr Autres risques : Exposition multifactorielle Fiches de Données de Sécurité tenues à jour... 2

3 c - Risques infectieux ou parasitaires : Travaux dans les égouts Collecte et traitement des ordures ménagères Préparation et distribution des denrées alimentaires Autres :... d -Risques et contraintes liés à des situations de travail : Posture Manutention Charge mentale Travail sur écran Multiples lieux de travail Déplacements Conditions climatiques Horaires décalés Travail isolé Autres e - Risques d accidents prépondérants : Chutes Machines dangereuses Utilisation d engins mobiles et d appareils de levage Electricité Explosion ou incendie Autres EFFECTIFS EXPOSES MEDECIN REMARQUES 3

4 1.2. Conditions générales de travail a- Temps de travail : Travail de nuit Travail posté Travail de garde Astreintes Travail en alternance Travail en week-end DUREES PRATIQUEES EFFECTIFS CONCERNES b- Installations générales : Caractéristiques des locaux de travail DESCRIPTION SOMMAIRE EVALUATION DE L ETAT D ENTRETIEN Existence d équipements sociaux Salle de repos Réfectoire Distributeurs de boissons c- Hygiène générale : Dispositifs d aération Ventilation Conditionnement d air Chauffage Vestiaires Douches Toilettes DESCRIPTION SOMMAIRE EVALUATION DE L ETAT D ENTRETIEN 4

5 1.3. Indicateurs de résultats a- Accidents du travail : NOMBRE D ACCIDENTS AVEC ARRÊT INCAPACITÉS PROFESSIONNELLES PERMANENTES (IPP) NOMBRE D ENQUÊTES SUR LES AT TAUX DE FRÉQUENCE TAUX DE GRAVITÉ b- Maladies professionnelles : NOMBRE DE DÉCLARATIONS NOMBRE DE MALADIES PROFESSIONNELLES RECONNUES Sur avis du médecin du travail Sur avis d un autre médecin Nature de la maladie et le cas échéant tableaux concernés Incapacités professionnelles permanentes (IPP) c- Autres pathologies remarquées : 2 - Services non Techniques 5

6 III- ACTIONS TENDANT À LA RÉDUCTION DES RISQUES 1. Résultats des mesurages et prélèvements disponibles : (indiquer les dernières données connues et leur date ; faire référence à des valeurs moyennes ou à des valeurs limites d exposition) 2. Mesures de prévention : 2.1. Nature et efficacité de la protection collective Nature et efficacité de la protection individuelle Fiches de Données de Sécurité Diffusion de consignes de sécurité Etablissement de mesures en cas d urgence Actions spécifiques conduites par le médecin du travail : 2 - Mesures concernant la formation de personnel à la sécurité : 3 - Mesures concernant les soins et premiers secours : personnel infirmier : non oui 5.2. secourisme : nombre de personnes formées :... nature de leur formation :... nombre de personnes recyclées :... 6

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