Ventilateurs de Transport : quel matériel pour quel usage? COPACAMU 2011 Dr Pierre Michelet Réanimation des Urgences - SAMU

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1 Ventilateurs de Transport : quel matériel pour quel usage? COPACAMU 2011 Dr Pierre Michelet Réanimation des Urgences - SAMU

2 1. Quel Usage?

3 Ventilation et Structure d Urgence I n Besoins spécifiques variables n Réanimation n Haute technicité, fiabilité n Encombrement pas vraiment «le» problème n Bloc opératoire n Station d anesthésie, véritable gestionnaire de la ventilation sédation n Mais aspect ventilation «type réanimation» en devenir. n Structure d urgence n Dénominateur commun: transportabilité, fiabilité, robustesse n Demande de plus de modalité de ventilation n Budget : même ventilateur pour urgence, transport et salle de réveil.

4 Ventilation et Structure d Urgence II n Structures d Urgence n Transport pré hospitalier (SMUR) n De plus en plus de spécificité, de précocité n Le poumon n est pas fragile qu en réanimation mais avant également! n Transport inter hospitalier intra hospitalier n Absence de solution de continuité dans le support ventilatoire n Même obligation de qualité n Modes ventilatoires - Monitorage

5 Existe t il des conséquences appréciables??? Oui en expérimental! Inflammatoires Brégeon F, Roch A et al Respir Physiol Neurobiol 2002 Structurelles 10 ml/kg sans PEP sur des lapins Œdème pulmonaire Augmentation des macrophages alv. Augmentation de la transcription des gènes pro inflammatoires J Clin Invest 1997; 99:944-52

6 . Activation complexe thrombine / antithrombine 12 ml/kg + ZEP vs 6 ml/kg + PEP 10 Activation PAI-1 et t PA Poumons Sains

7 Crit Care Med 2004; 32: n Cohorte de 447 patients dans 4 Réa. n 115 éliminés car ALI lors du screening n 332 patients étudiés n Ventilation mécanique de plus de 48 H n 24 % ont développé un ALI dans les 5 jours

8 Ventilation et Structure d Urgence III n De nouvelles indications Ventilation Mécanique n Unité mobile d assistance circulatoire - respiratoire

9 Ventilation et Structure d Urgence IV n De Nouvelles Indications VNI n Préserver la VS ++

10 1. Quel Usage? n Suppléance complète n S assurer du maintient de l oxygénation et de l épuration du CO2 n S adapter à la physiopathologie du patient n Être le moins iatrogène possible Modes ventilatoires Monitorage de la ventilation

11 1. Quel Usage? n Préservation de la Ventilation Spontanée n Place de la Ventilation Non Invasive en structure d urgence? n Demande de plus d adaptation des ventilateurs à ce mode n Notion d urgence à l adaptation du patient Indications potentielles Matériel Formation VNI en structure d urgence

12 1.Quel Usage : qu en pense les médecins SMUR SAU? n Enquête auprès de > 100 praticiens PACA n Principale voie d amélioration lors de VM? n Monitorage pour 35% n Principal manque actuel lors de la VM en structure d urgence n Meilleur visualisation des courbes de spirométrie (55%) loin devant le nombre de mode de ventilation (14%) n Meilleur élément à associer aux courbes de spirométrie? n Capnographie n Vision de la VNI en structure d urgence (hors réa) n Positive pour 95% n Manque de formation et d information spécifique pour 87%

13 2. Quel Ventilateur?

14 Le Ventilateur d Urgence «AVANT» n Respirateurs de «transport» n mode VC non assistée uniquement n Gaz moteur qui comprime le soufflet et ferme la valve d échappement du ventilateur n risque barotraumatique lors de réveil du patient Comment adapté au mieux le patient au respirateur??

15 Évolution des Respirateurs n Robustesse, compact, autonomie (pneumatique), simplicité Monitorage (spirométrie), sûreté, polyvalence Complexité alarmes modes ventilatoires Fonctionnement électrique

16 Nouveaux Respirateurs : Pourquoi? n Quel sont les objectifs actuels de la Ventilation artificielle n Assurer la fonction respiratoire n Le sujet comateux (AVC, TC) n Le sujet agressé (polytraumatisme, choc septique, intoxication) n contexte de défaillance multiple n Assurer au patient la meilleure tolérance n Préserver la ventilation spontanée n Modes d assistance partielle n CPAP, VNI Risque de complexification! Comment adapter la machine au patient??

17 Exemples d offres actuelle en terme de mode et autre Type de Ventilateur Modes Proposés Touche ACR Écran de Monitorage Capnographie Intégrée ELISEE 350 VAC, VPC, VNI, VSAI, CPAP Non Oui Non HAMILTON C1 VAC, VPC, VNI, VSAI, ASV Non Oui Oui IVENT 201 VAC, VPC, VSAI, CPAP, BiPAP Oui Oui Non MEDUMAT VAC, VPC, VNI,, VSAI, Bilevel, VCRP Oui Oui Oui OXYLOG VAC, VPC, VNI, VSAI, VACI, BIPAP Non Oui Non OSIRIS 3 VAC, VPC, VSAI Non Oui Non

18 Tendance à la plurimodalité?

19 Modes de Ventilation n Des modes d urgence = oui n L excès de richesse nuit à l urgence! n Ventilation Assistée Contrôlée n Pression Contrôlée (débit décélérant) n VACI : assisté contrôlée intermittente n AI : Aide Inspiratoire (avec compensation des fuites) n BiPAP, Bilevel, ASV = Le futur?

20 Les véritables progrès. Type de Ventilateur Modes Proposés Touche ACR Écran de Monitorage Capnographie Intégrée ELISEE 350 VAC, VPC, VNI, VSAI, CPAP Non Oui Non HAMILTON C1 VAC, VPC, VNI, VSAI, ASV Non Oui Oui IVENT 201 VAC, VPC, VSAI, CPAP, BiPAP Oui Oui Non MEDUMAT VAC, VPC, VNI,, VSAI, Bilevel, VCRP Oui Oui Oui OXYLOG VAC, VPC, VNI, VSAI, VACI, BIPAP Non Oui Non OSIRIS 3 VAC, VPC, VSAI Non Oui Non

21 Le Futur : adapter la ventilation à chaque type de patient

22 ASV : Adaptative Support Ventilation n Ventilation en pression adaptative n Le volume courant n est pas constant n La pression de pressurisation non plus n Objectif de ventilation minute n Vt et FR sont fonction des caractéristiques mécaniques du poumon n Une ventilation polyvalente n Si patient ne respire pas : la machine ajuste la Pinspiratoire et le temps pour atteindre l objectif de Vt et de FR n Si le patient commence à respirer, la machine se place en mode VS Aide avec une AI variable + complète les cycles en mode VPC si la FR cible n est pas atteinte

23 Pression Intérêt du Monitorage Quelle offre en ? Plus de paramètres Plus de courbe Plus d écran Débit Pour quel progrès?

24 Plus de paramètres : pourquoi? Pour un monitorage «alvéolaire» Arrêt de l inspiration Plateau = égalisation des pressions au sein des poumon Reflet de la pression alvéolaire

25 Pression Pression de pic = de crête = maximale Pression de Plateau Pression Expiratoire Positive Le réglage d une pression plateau permet de disposer d un reflet de la pression alvéolaire. En général, ce réglage se fait en % du cycle respiratoire Débit Pression Plateau

26 L exemple de la ventilation du SDRA Poumon «Normal» de volume réduit HEART SP Poumon oedémateux recrutable par la PEP Inégalités majeures de rapports Ventilation / Perfusion Poumon consolider (DV?)

27 Ventilation Conventionnelle Surdistension alvéolaire Ventilation Protectrice Volume Courant (ml) PEP Secondes Pression (cm d H2O) Secondes Collapsus alvéolaire

28 Monitorage Courbe Pression Volume Intérêt diagnostique thérapeutique sécurité - qualité maximum PEP

29 L amélioration du monitorage, c est aussi savoir faire du tri sélectif!! n Des pressions : n P de pic = VAS et sonde d intubation n P télé-inspiratoire = P de pic alvéolaire n P télé-inspiratoire = risque barotraumatique n Intérêt du réglage d un plateau n Des Débits : n détection de l hyperinflation

30 Détec.on de l Hyperinfla.on Dynamique = Auto PEP = PEP intrinsèque Lorsque le prochain cycle inspiratoire arrive, le débit expiratoire n est pas nul, il existe donc un volume pulmonaire non expiré qui génère une surdistention pulmonaire et une pression expiratoire positive dite intrinsèque

31 Lu>e contre l hyperinfla.on 1/ Réduc.on de la fréquence respiratoire 2 / Réduction du temps inspiratoire par augmentation du débit inspiratoire 3 / Permet un retour au zéro de débit

32 3. «Le» cas de la Ventilation Non Invasive en structure d urgence Nouveaux Respirateurs = Nouveaux progrès?

33 Problématique de la Compliance du patient vis à vis du respirateur +++

34 De la physiopath. à la pratique n Une insuffisance respiratoire aiguë c est : n Défaillance de la fonction échange (OAP) Et / Ou n Défaillance de la fonction pompe (BPCO) n! La pérennisation de la première peut conduire à la seconde!

35 SIGNES BIOLOGIQUES : LA GAZOMETRIE n Type1 n ph n PaO 2 n Pa CO2 n SaO2 n Type 2 n ph n PaO2 n Pa CO2 n SaO2

36 De la physiopath. à la pratique n Défaillance fonction échange (OAP) n Intérêt de la PEP ++ n Au départ 4 à 6 cmh2o incrément de 2 cmh2o / 10 minutes n Aide inspiratoire : intérêt pour vaincre inertie des circuits (4-5 cmh2o) n Défaillance fonction pompe (BPCO) n Intérêt de l Aide Inspiratoire n Au départ de 6 à 8 cmh2o incrément de 2 cm H2O/10 mins n PEP??

37 Quand savoir passer à la VA classique

38 Des indications en devenir n Les indication de «réanimation» n VNI et limitation thérapeutique pré H. n Duchateau FX. et al Eur J Emerg Med 2010; 17:7 9 n Amélioration oxygénation et confort n Schettino G. et al Crit Care Med 2005; 33: n VNI et Traumatisme Thoracique n Hernandez G. et al Chest 2010; 137 : n Réduction de l intubation OR = 0,12 [0,02 0,61] n Réduction de la durée de séjour en réanimation n La Noyade

39 Noyade et VNI?? Une Revue récente Des constatations Un éditorial décès, 2 million de survivant par an Plus de 1000 publications ses 10 dernières années Beaucoup d expérimental et de rétrospectif Moins de 10 études cliniques prospectives Aucune étude comparative

40 VNI VM

41 Des avancées dans ce domaine? n Oui n Sensibilité des réglages n Monitorage n Mais n Modes VNI (compensation des fuites) n Pas au point en réanimation sur des respirateurs lourds alors en structure d urgence! n Vignaux L et al Int Care Med 2010; 36:

42 Interface, Interface Faire face à l insuffisance respiratoire C est d abord s occuper de l interface!

43 Analyse des asynchronies patients machine en VNI n Asynchronie (> 40 % des patients) n Auto déclanchement (13%) n Double déclanchement (15%) n Respiration inefficace (13%) n Cycle prématurés (12%) n Cycle long (23%) n Asynchronie liée de façon indépendante avec les fuites et le niveau d aide inspiratoire Vignaux L. et al Intensive Care Med 2009; 35:840-6

44 Pression (Paw) Débit (Flow) Trigger inspiratoire Pente Plateau de l AI Trigger expiratoire PEP

45 Débit de coupure (trigger expiratoire) Débit Sensibilité Expiratoire 5% 45% Pression seconds

46 Intérêt des nouveaux respirateurs pour la VNI en structure d urgence n Monitorage Visualisation n Pression débit capnographie n Réglages plus fins n PEP cm/cm H2O n Trigger inspiratoire en débit et expiratoire n Compensation des fuites (vrais modes VNI) n Plus grande souplesse pour le patient (turbine)

47 Intuber ou VNI??? n Patient de 56 ans n Pas d antécédents majeurs (fumeur sans BPCO, DNID, surpoids, OH?) n Pneumopathie basale droite extensive n FR à 50, SaO2 à 63% à l arrivée remontant à 86% sous MHC n TA à 180 /110 n Patient coopérant Que faites vous???

48 Intuber ou VNI??? n Patient de 56 ans n Pas d antécédents majeurs (fumeur sans BPCO, DNID, surpoids, OH?) n Pneumopathie basale droite extensive n FR à 50, SaO2 à 82% à l arrivée remontant à 93% sous MHC n TA à 80 /60, FC à 155, marbrures n Patient coopérant Que faites vous???

49 Intuber ou VNI??? n Patient de 56 ans n Pas d antécédents majeurs (fumeur sans BPCO, DNID, surpoids, OH?) n Pneumopathie basale droite extensive n FR à 50, SaO2 à 63% à l arrivée remontant à 89% sous MHC n TA à 180 /110 n Patient agité, manifestement anxieux Que faites vous???

50 Intuber ou VNI??? n Patiente de 52 ans n Insuffisante respiratoire connue, BPCO, spastique n Cardiopathie ischémique +/- équilibrée n Descendue du service vers les urgences n Cyanosée ++++, saturation imprenable, agitée mais consciente, turgescence jugulaire +++ n Deux plages pulmonaires noyées à l auscultation n FA rapide Que faites vous???

51 En résumé n Le Bon n Visualisation des paramètres n Monitorage n Précisions des réglages n L aspect VNI n Le moins bon n Trop de modes? n Les coûts n Attention à la complexification

52 Merci de votre écoute

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