Liste des pièces et documents à fournir obligatoirement : La fiche descriptive détaillée de l'action avec son budget prévisionnel

Transcription

1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE 2016 à retourner impérativement avant le 29 février Montant de la subvention sollicitée : Première demande : oui non L'association bénéficie d'un local mis à disposition par la ville : oui non Seuls les dossiers correctement remplis et comprenant l ensemble des pièces demandées seront instruits. Ce dossier est à retourner à : Mairie de Combourg BP 42 Rue de la mairie COMBOURG Liste des pièces et documents à fournir obligatoirement : o La fiche descriptive détaillée de l'action avec son budget prévisionnel Liste des pièces et documents à fournir si absence de demande de subvention de fonctionnement : - Le dossier de demande de subvention intégralement rempli comprenant : o La présente fiche o La fiche d'identification de l'association o La lettre de demande de subvention et attestation sur l'honneur signée o Le bilan financier 2015 signé - La liste de l ensemble des membres du Conseil d Administration et leur fonction - Un exemplaire original du Relevé d Identité Bancaire (même si absence de modifications) - Les statuts de l association (en cas de 1ère demande) - La copie de la parution au journal officiel (en cas de 1ère demande)

2 FICHE ACTION POUR DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE Nom de l'action : Description de l'action : (dates, lieux, publics concernés ) - Budget prévisionnel de l'action : DÉPENSES MONTANT RECETTES MONTANT TOTAL : TOTAL :

3 FICHE D'IDENTIFICATION Adresse du siège social : Objet de l'association : Nom et fonction du principal interlocuteur : Téléphone : Courriel : Site web de l association : Numéro de SIRET : Si votre association ne dispose pas de n SIRET, vous devez faire la demande auprès de la direction régionale de l INSEE : INSEE Pays de la Loire rue des Français libres - BP NANTES Cedex 02 Effectifs de l'association : Effectif général dont combourgeois Adultes - de 18 ans Nombre de salariés : L'association propose des activités : culturelles sportives sociales ateliers en milieu scolaire Pour les associations sportives : Effectifs engagés en compétition Adultes - de 18 ans Fédération d'affiliation : Activité de formation : oui non Niveau de pratique : loisir départemental régional national

4 Lettre de demande de subvention et attestation sur l honneur Je soussigné (prénom / nom) : Représentant l association : En qualité de (fonction) : - certifie exacts et sincères les renseignements fournis dans le cadre de cette demande de subvention ; - déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations fiscales et sociales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; - engage l association à satisfaire aux contrôles réglementaires découlant de l attribution éventuelle d une subvention ; - prend acte qu en cas du non-respect de ces règles l association s expose au remboursement des subventions perçues ; - atteste être mandaté par l association pour solliciter une subvention auprès de la ville de Combourg d'un montant de ; - précise que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association : Nom du titulaire du compte : Banque : BIC : IBAN : Fait à : le : Nom, qualité et signature : Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci.

5 Budget prévisionnel 2016 DÉPENSES MONTANT RECETTES MONTANT TOTAL : TOTAL : Pour certification conforme, Le Président, Le Trésorier, Ce document doit être certifié conforme par le Président et le Trésorier et rempli de manière lisible.

6 Bilan réalisé 2015 Montant des fonds de réserve : DÉPENSES MONTANT RECETTES MONTANT TOTAL : TOTAL : Pour certification conforme, Le Président, Le Trésorier, Ce document doit être certifié conforme par le Président et le Trésorier et rempli de manière lisible.

7 FICHE ACTIVITES Rapport des activités conduites en 2015 : (actions réalisées, dates, lieux, publics concernés ) Programme des activités 2016 : (actions prévues, dates, lieux, publics concernés ) Cette fiche peut être remplacée si vous le souhaitez par le rapport d'activités 2015 et le programme d'activités 2016 de votre association.