Passe L aspironéo. Sémio chirurgicale (09/05/08) Cancérologie Gynécologie. Pr. J.Horovitz. THIMON Thierry ( )

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1 Passe L aspironéo. Sémio chirurgicale (09/05/08) Cancérologie Gynécologie Pr. J.Horovitz. THIMON Thierry ( )

2 1. Sémio générale des cancers. Altération de l état générale : Amaigrissement, anorexie, asthénie. Ceci est vrai quand le cancer est à un stade avancé. Pour les tumeurs locales de petite taille, le tableau n est en général pas complet. Les signes que l on va observer sont soit liés à la tumeur elle-même, soit à sa dissémination, soit sa sécrétion. Tumeurs de croissance rapide : Plus une tumeur est d évolution rapide, plus on aura de signes directs, car l organisme n aura pas le temps de s adapter. A contrario, une tumeur d évolution lente, comme l organisme s adapte, de plus gros volumes tumoraux sont nécessaires pour qu elle devienne symptomatique. Envahissement loco-régional : signes de compression d un viscère voisin (ex : cancer de l ovaire évoluant rapidement, les signes d appel sont plutôt du a la compression des organes voisins par la tumeur avec troubles du transit), effraction pariétale avec hémorragie extériorisée par un viscère voisin (ex : cancer de l ovaire qui envahi la muqueuse vésicale entraînant une hématurie) : manifestations tumorales directes. Envahissement à distance : Métastases (poumon, foie, os, cerveau, rein.). Les métastases concernent des organes richement vascularisés car la dissémination est principalement hématogène. Syndrome Para-néoplasique : Sécrétions par les cellules tumorales d une substance agissant à distance (fièvre, phlébites, embolies, troubles du goût : très anecdotique ) Quand suspicion d un cancer, on fait un bilan complet pour trouver la tumeur initiale, puis on fait un bilan d extension pour rechercher les caractéristiques habituelles de la tumeur. Imagerie : Contours irréguliers, déformation du tissu conjonctif sous jacent, nodules intra parenchymateux, vascularisation importante anormale, syndrome de masse, végétation intra-kystique, lyse osseuse

3 Bilan d extension : Indispensable à la prise en charge thérapeutique. Histologie : Cellules anormales, atypies nucléaires, mitoses nombreuses par champ. Suivant les cancers, on obtient pas l analyse anatomopathologique de la même façon. Par exemple pour le cancer du sein on peut ponctionner avant l intervention et la prise en charge, mais pour le cancer de l ovaire, il est interdit de ponctionner car il y a un risque de dissémination donc on opère directement. Facteurs de risque cancérigène. Agent physique : soleil, radiations ionisantes ( par exemple risque du cancer du sein radio induit chez les femmes qui font des mammographie tous les ans). Agent chimique : Tabac, Alimentation, Médicament (dont certains médicaments de chimio thérapie), toxique. Facteurs héréditaires : Vrai, pour le cancer du sein et des ovaires. Facteurs hormonaux. Facteurs psychiques : Exemple de dépression chronique. Agent infectieux : Du cancer du col Signes d alarme d un cancer Changement de volume ou de couleur d un grain de beauté ou d une verrue. Apparition d un nodule ou d une induration dans le sein ou à tout endroit du corps. Raucité et toux persistante. Indigestion et troubles de la déglutition. Perte de poids inexpliqué. Difficulté à uriner ou changement dans les habitudes intestinales.

4 Saignements ou pertes anormales par les orifices naturelles. Une plaie qui ne cicatrice pas 2. Cancer du col de l utérus. a) Facteurs étiologiques. Locaux : infection à HPV (papilloma virus humain) à 99% : HPV se loge dans les cellules du col et évoluent pendant des années, c est pour cela que le dépistage est effectué par frottis cervico-vaginale. Généraux : Multiplicité des partenaires sexuels, sexualité précoce, immuno dépression, tabagisme et prise de diéthylstilboestrol (Dystilbene syndrome) : ce sont des œstrogènes que l on a donné à des femmes pendant leur grossesse et dans certains cas elles ont eux avec des malformations génitales : c est le seul cas ou le cancer du col n est pas du au HPV. b) Dépistage. Campagne nationale subventionnée par l état. Le dépistage se fait par frottis cervico-vaginal car, ou coloscopie examen de 2eme intention utilisant de l acide acétique et du lugol et se pratiquant sous spéculum avec une loupe binoculaire. Il y a une modification de l architecture de l épithélium malpighien au niveau de la zone de jonction. Le frottis va donc ramasser les cellules de l endocol, l exocol et de la jonction. Recommandations : 2 Frottis normaux à un an d intervalle et ensuite un frottis tout les 3 ans car c est un cancer d évolution lente. Classification : - cytologique Epithélium Normal Infection CIN1 CIN2 CIN3 Carcinome HPV

5 Infection HPV et CIN1 sont regroupés dans les «Lésions bas grade». CIN2, CIN3 et Carcinome sont regroupés dans les «Lésions haut grade» Seule une petite partie des Bas grade va évoluer vers un carcinome (durée : 15ans) d où la bonne prévention. Sinon on observe une Rémission. Remarque : CIN = Néoplasie Intra épithéliale 1,2 et 3 c) Signes directes de la tumeur Leucorrhée rose. Franche hémorragie non douloureuse, spontanée ou provoquée par un rapport sexuel de survenue totalement imprévisible. A l examen clinique sous spéculum col inflammatoire augmenté de volume peut être le siège d ulcération ou de bourgeonnement saignant d emblée. Il faut éviter de biopser ce genre de col en cabinet car ça saigne beaucoup et la patiente peut faire une hémorragie. Toucher vaginal : Gros col induré, irréguliers, saignements provoqués, envahissement vaginal indolore. Toucher rectal : pour voir s il y a envahissement des paramètres ( structure conjonctive qui maintienne latéralement l utérus). d) Signes indirectes. Altération de l état général : envahissement est plus que local. Envahissement vésical : Hématurie, dysurie, pollakiurie (signes d irritation vésicale) Envahissement rectal : Epreintes, ténesmes, rectorragie, syndrome occlusif bas (rarement des vrais syndromes occlusifs). Compression vasculaire : Oedème des membres inférieurs + phlébite qui signent un envahissement ganglionnaire. Envahissement nerveux direct : Névralgies crurale ou obturatrice par compression ganglionnaire.

6 e) Diagnostique différentiel. Tumeur bénigne du col : Polype. Ectropion : métaplasie avec muqueuse de l endocol qui se déplace sur l exocol. Ce n est pas grave chez une femme de 20 ans. Cervicites infectieuse. Etat pré cancéreux. Cancer primitif de la région : endomètre, rectum, ovaire, vessie. f) Histoire naturelle du cancer du col. L infection à HPV entraîne une dysplasie (lésion précancéreuse) légère, modérée ou sévère. A ce stade c est traitable au maximum par une conisation sous anesthésie générale. Ca peut récidiver. Si ce n est pas traité les dysplasies évoluent progressivement et on peut avoir un cancer in situ traitable localement. Mais si il y a un envahissement, le traitement n est plus possible et il faut faire une hystérectomie. Il faut avoir une idée précise de l extension initiale. Lors d une suspicion du cancer du col, on propose un examen clinique sous anesthésie générale qui permettra la biopsie et donnera une idée de l envahissement de la tumeur pour la prise en charge. Pour prévenir ce cancer, le CNGOF préconise la vaccination anti-hpv. -vaccination des jeunes filles de 14 ans avant qu elles ne soient exposées au risque d infection HPV. -vaccination des jeunes filles de 15 à 23 ans qui n ont pas encore eu de rapport. 3. Cancer de l endomètre. C est l un des 2 cancers hormonaux dépendant avec le cancer du sein. Il dépend de la sécrétion œstrogènique.

7 a) Facteurs étiologiques. Longues vie génitale : Puberté précoce et Ménopause tardive. Nulliparité est un facteur de risque : Moins l on a d enfant et plus on a ses règles. Obésité (vrai facteur de risque) : Dans les adipocytes il y a des aromatases qui transforment les hormones males en œstrogènes. Diabète, HTA, Facteur lié au terrain. Exposition aux œstrogènes seuls pour les femmes qui ont encore leur utérus. En France on donne pour le traitement de la ménopause des oestro-progestatif sauf pour les hystérectomisées. Lésion précancéreuse de l utérus : Hyperplasie adénomateuse ou atypique (cis) liée à une hyperoestrogénie prolongée, Antécédents (ATCD) d irradiation pelvienne fréquente. Tamoxyfène : utilisé en cancer du sein mais augmente les risque de cancer de l endomètre) Terrain = Femme âgée ménopausée (60 ou 70 ans) b) Signes directes. Métrorragie de sang rouge ou noir spontané indolore, peu abondante. Leucorrhée, hydrorrhée, pyométrie : sales, nauséabondes avec mélange de pus et de sang. Douleurs pelviennes : rétention intra utérine (surinfection, pesanteur). Examen clinique Sous spéculum mais peu contributif : col sain, augmenté de volume ou peut voir les leucorrhée arrivées. Toucher vaginal : Utérus augmentée de volume, ramollie, distendue, douloureux. Toucher rectal : pour voir si signes d extension et d atteintes rectales.

8 c) Signes indirectes. AEG Extension vésicale Extension rectale Extension intestinale par compression par gros uterus, avec douleur abdominal et troubles du transit. On recherche une carcinose péritonéale : Ascite, douleur, occlusion, abdomen tendu à la palpation. d) Diagnostique différentiel. Tumeur bénigne de l utérus : fibrome polype, hyperplasie de l endomètre, adénomyose (endomètre plonge dans le myomètre) Endométriome. Endométrite infectieuse. Autre cancer primitif de la région. Métastase utérine d un autre cancer primitif. 4) Cancer de l ovaire. A priori le plus délétère en gynéco(mauvais pronostique), n est pas hormonodependant. Il se formerait sur les cicatrices laissées par les follicules en cours de maturation : Plus on ovule plus on a des cicatrices plus on a des chance un cancer de l ovaire. a) Facteurs étiologiques. Longue vie génitale. Nulliparité : Multiparité et la pilule devrait avoir un rôle protecteur mais ce n est pas prouvé! Procréation médicalement assistée.

9 ATCD personnel du cancer du sein. ATCD Familiaux des cancer de l ovaire : Les gènes BRCA1 (50 à 60% de chance de développer la maladie) et BRCA2 (30%) favoriseraient les cancers de l ovaire. b) Signes directs. Le cancer de l ovaire n est presque jamais découvert à des stades précoces, mais avancé car les ovaires sont extra péritonéaux. Le mode de dissémination est rapide à l ensemble de la cavité péritonéal. La découverte précoce est toujours fortuite : sur une échographie pelvienne avec kystes ovariens de grande taille à cloison épaisse avec végétation intra kystique, vascularisation importante anormale, atteintes bilatérales possibles, il faut systématiquement devant ce genre de kyste, regarder l ovaire contro lateral. Il faut les différencier des kystes fonctionnels, qui sont rond, inférieur à 5 cm liquidien, sans cloison ni végétation et peu vascularisé. On peut découvrir un cancer ovarien, lors d une opération. Signes : - Syndrome de masse pelvienne = Pesanteur, douleur, compression vésicale, compression anale, augmentation du volume abdominal. - Dysménorrhée, spanioménorrhée, métrorragie= troubles fonctionnels ovariens, envahissement utérins. Il existe des cas rares de tumeurs ovariennes sécrétantes d œstrogènes dont les manifestations sont : Métrorragie, tension mammaires, anomalies du cycle et de la pilosité. La tumeur peut être révélée sur un mode aigue : Torsion des ovaires avec Sd hyperalgique, Rupture d ovaires avec hémorragie interne entraînant un hémopéritoine massif. c) Signes indirects AEG Ascite : Abdomen très distendu et signe du Glaçon ou du flot. Carcinose péritonéale : Paroi abdominale rigide, troubles du transit, palpitations d un «gâteau epiploique»

10 Epanchement pleural qui a valeur de métastases du cancer de l ovaire avec dyspnée, silence auscultatoire, percussion tympanique. d) Diagnostique différentiel Tumeur bénigne de l ovaire : Fibrome ovarien, kystes simples ou dermoides, cystadenome et endométriome. Tumeur borderline : A la limite de la malignité. Kyste fonctionnel. Tumeur de voisinage : Trompe, utérus, col, vessie, rectum. Métastase ovarienne d un autre cancer primitif. Il n y a aucun moyen de prouver que c est un cancer de l ovaire avant d opérer, devant une suspicion du cancer, on doit prévenir la patiente, qu il y a une 1ere intervention pour le prélèvement pour l étude anapath et une 2eme curative si l examen est positif. Dans un cancer de l ovaire on retire tout (ovaire et utérus). Il faut éviter l examen extemporané pour ce cancer.

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