Cas cliniques. Bordeaux, 29 novembre 2012

Transcription

1 Cas cliniques Certificat t Cancérologie. Bordeaux, 29 novembre 2012

2 Cas clinique 1 Mme C, née le 17 juin 1921 À 82 ans (2003) : Atcdts : Angine de poitrine, AVC ischémique régressif, sténose carotidienne Mastectomie G avec curage (30 ans auparavant) distension i abdominale avec douleurs abdominopelviennes Découverte à l examen clinique, d une masse latéro utérine gauche de 10 cm de grand axe et d une ascite.

3 Cas Clinique 1 Quels diagnostics évoquez-vous?

4 Cas Clinique 1 Quels diagnostics évoquez-vous? Rechute métastatique du cancer du sein Cancer de l ovaire lovaire Cancer de l endomètre Cancer colo-rectal l

5 Cas Clinique 1 Quels sont les principaux signes fonctionnels devant faire suspecter un cancer de l ovaire?

6 Cas Clinique 1 Quels sont les principaux signes fonctionnels devant faire suspecter un cancer de l ovaire lovaire? La triptyque symptomatique: 1. Augmentation du volume de l abdomen 2. Douleurs abdominales troubles de transit 3. Pollakiurie Y penser pour éviter le retard diagnostique

7 Cas Clinique 1 Quelle évaluation pré-thérapeutique? De la patiente De sa maladie

8 Cas Clinique 1 Contexte social : Veuve, vit seule à domicile, 3 enfts dt une fille à proximité Traitement t en cours : Monicor LP, Kardégic,Loxen,Visken,Hytacand Examen clinique, évaluation gériatrique 46 Kg /1 m 56 (IMC 18.9) Examen complémentaires : Echo cœur: IM modérée, IAo 1 à 2 Bilan biologique complet, avec bilan rénal, coag, groupe dosage du Ca 125 et Ca 15.3 TDM thoraco-abdomen pelvis : Bilan anesthésiste

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10 Cas Clinique 1 Quelle(s) proposition de prise en charge?

11 CAT? Ponction d ascite? Bilan oncogériatrique? Rénutrition? Coelioscopie i exploratrice? Laparotomie?

12 Traitement réalisé 04.11: coelioscopie exploratrice: carcinose diffuse Le chirurgien est au bloc opératoire, il vous appelle un peu stressé. Que lui répondez-vous???

13 Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Chimiothérapie 1ère + chirurgie d intervalle vs cytoréduction d emblée en cas de carcinose importante - Standard Effort chirurgical initial, chaque fois que possible, permettant une résection complète. Options Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie peut être réalisée pour 2 ou 3 cures (niveau de preuve B2) avec objectif de réaliser une cytoréduction complète au cours d une chirurgie d intervalle. La cytoréduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 2 ou 3 cures n est pas possible.

14 Traitement réalisé 04.11: coelioscopie exploratrice avec prélèvements larges, cytologie péritonéale carcinose diffuse inop. (ovaires petits/ AdK peu différencié) Cytologie positive + Chambre implantable Que dites-vous à la patiente qui vient vous voir en consultation? Quel schéma thérapeutique proposez-vous?

15 Traitement réalisé 04.11: coelioscopie exploratrice: carcinose diffuse inop. + Chambre implantable ((ovaires petits/ AdK peu différencié, Cyto+, SIEV 19.11: chimio: Carboplatine AUC 5 x : Laparotomie: 1 reliquat gd épiploon 1 cm. Chirurgie complète 07.07: + 3 cycles Carboplatine 15.07: CA 125: : ascite occlusion 27.12: Décès

16 Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Exérèse complète vs exérèse incomplète - Standards Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l exérèse chirurgicale est initiale et complète (résidu nul). L exérèse et la stadification complètes sont indispensables lorsqu elles ne présentent pas de difficultés opératoires (stades II, IIIA et certains stades IIIB). Les chirurgies incomplètes laissant un résidu supérieur à 1 cm ne sont pas recommandées sauf à titre symptomatique. ti L exérèse et la stadification complètes nécessitent des compétences et des moyens techniques pour l obtention de ce résultat. Option Il n y a pas d Option.

17 Quelle chirurgie optimale en 2010? Péritoine: chercher à obtenir une réduction complète Ganglions: Curage, oui si chirurgie complète Risque d atteinte ganglionnaire élévé Facteur pronostique Gain en survie sans rechute (Benedetti-Panici) Gain en survie globale de 10% (AGO-GINECO) ESSO 2010

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19 Cas clinique 2 Mme H, née le 17 mars 1923 À 75 ans (1998) : Atcdts: Terrain allergique Double pontage coronarien 3 mois auparavant douleurs abdomino-pelviennes Découverte à l examen clinique, d une masse abdomino pelvienne. Suspicion de tumeur ovarienne au bilan pré- thérapeutique

20 Cas Clinique 2 Chirurgie i (hors centre) Laparotomie médiane: Hystérectomie avec annexectomie bilatérale Omentectomie Gg rétropéritonéaux paraissant fixés: pas d exérèse Persistance en fin d intervention dune d une zone d adhérence suspecte en pré rectal. Anat path: AC endométrioide gr 2 (type II) T3 C N1 M0, chir «R2»

21 Cas Clinique 2 Quel traitement e complémentaire: pé e Aucun? Reprise chirurgicale immédiate par un chirurgien plus expérimenté? Chimiothérapie? Quel type? Combien de cures? Chirurgie différée après chimiothérapie? Autre? Quelle surveillance? Non? Oui? Si oui, comment?

22 Cas Clinique 2 Ttt: Sectral, Aspégic Bilan préthérapeutique: CA 125 : 401 U TDM AP: Ganglions interaortico cave centimétriques Cœur: Cardiopathie hypertrophique concentrique non obstructive, IM modérée Veuve, 2 enfts, vit proche de son fils En post chir: 160m/ 56 Kg (IMC 21.8) CA 125: 56U

23 Cas Clinique 2 9 cures de Carbo AUC 5 + Taxol 175 mg/m2 (J1- J21) CA 125 et examen clinique à chaque cure TDM à 6 cures: Épaississement prérectal: 50 x 25 mm Adénopathie résiduelle IAC: 18 x 7 mm Stable après 9 cures CA 125: 22 U Fin de traitement en Mars 1999 DN: 03/01/2011, va bien à 89 ans (13 ans de recul)