Nouveau score IRM pour l évaluation de l activité maladies inflammatoires intestinales de l enfant

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1 Nouveau score IRM pour l évaluation de l activité maladies inflammatoires intestinales de l enfant I. Biette, J. Vial, C. Baunin, D. Labarre, A. Breton, N. Sans Imagerie Centrale Toulouse - Purpan

2 Liste des abréviations utilisées IBD : Inflammatory Bowel Disease MC : Maladie de Crohn RCH : Rectocolite hémorragique CI : Colite indéterminée PCDAI : Pediatric Crohn Disease Activity Index HB : Harvey Bradshaw PUCAI: Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index

3 Plan Rappels Les IBD de l enfant Evaluer l activité: un enjeu majeur Index clinico-biologiques Endoscopie Imagerie Zoom sur l entéro-irm et les scores existants Objectif de notre étude Matériel et méthodes Résultats Apports de cette étude et questions en suspens Messages clés QCM

4 Les IBD de l enfant Incidence en nette augmentation ¼ des IBD sont diagnostiquées chez l enfant Symptômes digestifs et extra digestifs très variés => retard au diagnostic Symptômes propres à l enfant: retard de croissance, retard pubertaire, troubles de la minéralisation osseuse Poussées entrecoupées de périodes de rémission

5 Les IBD de l enfant MC RCH Localisation De la bouche à l anus, avec intervalles sains Atteinte continue à partir du rectum, plus souvent pancolite que chez l adulte Endoscopie Ulcérations aphtoïdes ou creusantes, pseudopolypes, sténose avec intervalles de muqueuse saine Aspect friable et hémorragique, atteinte continue Histologie Atteinte transmurale Granulomes Atteinte muqueuse Atteinte extramurale Fistules, abcès Non Atteintes associées Uvéite, arthrite, erythème noeux Non

6 Évaluation de l activité: un enjeu majeur Pourquoi? Pour adapter la prise en charge thérapeutique, évaluer résistance aux traitements classiques avant prescription d immunosuppresseurs ou avant traitement chirurgical, pour conduire des essais en recherche clinique Comment? PAS DE «GOLD STANDARD» car chaque méthode a des limites - Index Cliniques : PCDAI, Score de HB pour la MC et PUCAI pour la RCH - Biologie : CRP, Calprotectine fécale - Endoscopie - Imagerie

7 Evaluation de l activité: un enjeu majeur Index clinico-biologiques Avantages: outil simple, fiable, reproductible, réactif Inconvénients: poids des symptômes subjectifs (douleurs, état général) dans le résultat de ces scores, données difficiles à quantifier pour les enfants

8 PCDAI <10: rémission 10-29: faible 30-49: modérée >= 50: sévère

9 Score de HB HB<4: maladie inactive 4<= HB <12 : maladie active HB>= 12: maladie sévère

10 Evaluation de l activité: un enjeu majeur Biologie: CRP: Marqueur précoce et réactif de l inflammation, corrélé au stade d activité Non spécifique Calprotectine fécale: Protéine de dégradation des polynucléaires neutrophiles (PNN), corrélée au nombre de PNN qui migrent vers le tube digestif inflammatoire Non spécifique Augmentée quand > 50 g/kg

11 Evaluation de l activité: un enjeu majeur Endoscopie Avantages: Evaluation directe de la muqueuse, biopsies Inconvénients: Sous AG, risque de perforation surtout en période inflammatoire, exploration limitée au colon et à la partie terminale du grêle, atteinte extramurale ignorée Scores tel que CDEIS (Crohn Disease Endoscopy Index of Severity) Encore considérée comme «Gold Standard» MC RCH Images: Dr Haennig

12 Buts de l imagerie Diagnostic positif Aide au diagnostic différentiel entre MC et RCH Topographie, étendue des lésions Diagnostic des complications (Abcès, Fistules) Evaluation de l activité, suivi thérapeutique = Tout l enjeu actuel

13 Challenges à relever Les enfants vont subir ces examens de surveillance de manière répétée, tout au long de leur vie, car la maladie évolue par poussées Nécessité d un examen fiable, reproductible, comparable d une fois sur l autre, peu coûteux, accessible, NON IRRADIANT Supplémentaires à l enfant : Coopération possible de l enfant, examen acceptable

14 Evaluer l activité par l imagerie Echographie Avantages: Accessible, faible coût, non invasif, très performant avec sondes hautes fréquences Inconvénients: Opérateur dépendant, certaines régions difficiles à explorer (jéjunum, angle gauche, rectum), comparaison difficile d un examen à l autre

15 Evaluer l activité par l imagerie Echographie Signes en rapport avec l activité Importance de l épaississement pariétal Doppler couleur Plus discutés: Augmentation volume sanguin circulant dans l AMS (mais varie en fonction dernier repas, âge, et apnée difficile pour enfants) Echographie avec produit de contraste (pas l AMM chez l enfant, encore au stade d étude chez l adulte)

16 Evaluer l activité par l imagerie Entéro-Scanner Avantages: Accessible, reproductible, fiable, excellente corrélation interobservateur MAIS IRRADIANT++ Non acceptable chez l enfant.

17 Evaluer l activité par l imagerie Entéro-Scanner Signes en rapport avec l activité Importance de l épaississement PDC pathologique: Mesure quantitative du rehaussement relatif par rapport à une anse normale Appréciation qualitative

18 Evaluer l activité par l imagerie Zoom sur l entéro-irm Avantages: Explore tout le tube digestif et les structures environnantes Non irradiant Comparaison facile, reproductible Multiplanaire Fiable: sensibilité et spécificité de 90% pour la détection des atteintes MAIS réservé à l enfant>5ans, tolérance de la voie veineuse et de la préparation orale par les enfants Un examen prêt à remplir tous les challenges

19 Séquences T2 BTFE en axial et coronal T1 FS Gado (portal) en axial et coronal

20 Critère principal de réussite: obtenir une bonne distension

21 Critère principal de réussite: obtenir une bonne distension Zone difficile à interpréter

22 Zone non distendue, difficile à interpréter

23 Signes reconnus en rapport avec l activité Importance de l épaississement Importance de la PDC Mesure quantitative par des ROI et calcul de ratios Appréciation qualitative Constants dans toutes les études Oedème pariétal Aspect peigné de la graisse Ulcérations Signe du halo Plus inconstants Horsthuis, Eur Radiol juin

24 Importance de l épaississement pariétal Pathologique quand >3mm Pas de valeur seuil bien établie pour distinguer différents stades Epaisseur pariétale normale Epaississement pathologique

25 Importance de la prise de contraste PDC intense pathologique Rehaussement normal Evaluée par rapport au rehaussement du tube digestif normal

26 Importance de la PDC Certains auteurs ont proposé des mesures quantitatives de ce rehaussement en plaçant des ROI Mais ROI difficile à placer dans paroi saine, fine et donc ratios obtenus peu fiables Koh (AJR 2001); Rimola ( Gut, 2009); Sharman (Eur Radiol 2009)

27 Type de rehaussement Rehaussement en couche, «signe du halo», a été décrit comme spécifique d une atteinte active Traduit un rehaussement intense de la muqueuse et de la séreuse avec un rehaussement moindre des couches intermédiaires Surtout visible quand atteinte ancienne, rarement retrouvé chez l enfant

28 Œdème pariétal Hypersignal T2 de la paroi digestive (comparaison au muscle psoas ou au signal des autres anses selon les auteurs) Traduit un oedème de la sous-muqueuse

29 Hypersignal pariétal Signal T2 normal

30 Aspect peigné de la graisse «Comb sign» En rapport avec hypertrophie des vaisseaux mésentériques Sur séquences T2

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32 Ulcérations pariétales Séquences T2 Signe difficile: résolution spatiale de l IRM, nécessite une distension++

33 Combiner ces paramètres les SCORES Certains auteurs en ont dégagé des scores IRM - 50 patients adultes - Données IRM: épaississement pariétal, œdème, ulcères et mesure quantitative du rehaussement relatif corrélées aux résultats endoscopiques, au score de HB, à la CRP et ils sont prédictifs de lésions ulcérées à l endoscopie - Dégage un score par segment : 1,5 x Epaisseur (mm) + 0,02 x Rehaussement relatif + 5 x œdème + 10 x ulcères Inflamm Bowel Dis, patients adultes - Valide le score précédent et que le score global correspond à la somme des scores par segments

34 Les scores IRM MAIS.. 1,5 x Epaisseur (mm) + 0,02 x Rehaussement relatif + 5 x œdème + 10 x ulcères Formule complexe ++ Mesure du rehaussement relatif nécessite de mettre ROI dans paroi pathologique et saine, de calculer le ratio, et de répéter ce processus trois fois pour en faire une moyenne: prend du temps++, peu applicable en pratique courante Analyse du colon et de la dernière anse

35 Les scores IRM -75 enfants - Analyse de la dernière anse : épaississement (<3mm: 0 pt; 3,1-6 mm : 1 pt; >6 mm : 2 pt) et réhaussement pariétal semi-quantitatif (0: absent; 1: modéré; 2: intense). Score de 0 à 4. - Gold standard: endoscopie -Excellente corrélation avec score endoscopique, histologique et PCDAI MAIS - Analyse uniquement de la dernière anse alors que MC peut toucher n importe quel segment digestif

36 A partir des données encourageantes de ces études et de leurs limites, nous avons voulu construire un score Simple Avec des paramètres reconnus S intéressant à l ensemble du tube digestif Reproductible Qui permette d aider les cliniciens à savoir si l enfant est en poussée active et de les guider dans leurs choix thérapeutiques Objectif principal de l étude: savoir si ce score IRM permet de différencier les différents stades d activité des IBD

37 Matériel et méthodes Etude rétrospective : ensemble des entéro-irm réalisées dans notre centre entre 2002 et 2011 chez des enfants avec une IBD prouvée 60 examens IRM 1,5T, préparation orale, aucune entéroclyse, séquences T2 BTFE dans un plan coronal et axial et T1FS injectées au temps portal en coronal et en axial, pas d antispasmodique 2 radiologues en aveugle l un de l autre et de l ensemble des données cliniques, biologiques ou endoscopiques Lecture IRM standardisée Références utilisées : scores clinico-biologiques reconnus PCDAI et score de HB pour la MC et PUCAI pour la RCH

38 Matériel et méthodes Tube digestif divisé en 8 segments S1: Jéjunum; S2: Iléon; S3: Dernière anse; S4: Caecum; S5: Colon droit; S6: Colon transverse; S7: Colon gauche; S8: Rectosigmoïde Pour chaque segment: mesure de l épaississement max analyse du signal en T2 analyse de l importance de la PDC analyse de la graisse adjacente Score global= somme des scores par segment Pour faciliter la lecture, tableau de recueil standardisé Score par segment

39 Nom S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 Global Ep (mm) Score Ep <3 mm: 0 pt 3,1-5,9 mm: 1 pt 6-7,9 mm: 2 pt >= 8 mm: 3 pt Ep global T2 Hypo/iso: 0 pt T2 global Hyper: 1 pt Très hyper: 2 pt PDC Absente: 0 pt PDC Modérée: 1 pt globale APG Intense: 2 pt Absent: 0 pt Présent: 1 pt Score Par segment= Somme des pts Somme= IRM Score

40 Résultats Caractéristiques cliniques et biologiques des patients inclus Filles, n (%) 23 (38,3) Garçons, n (%) 37 (61,7) Age, moy (extrêmes) 12 (4 18) MC, n (%) 39 (65) CI, n (%) 14 ( 23) RCH, n (%) 7 (11,7) Index de HB, med (extrêmes) 4 (0 15) Index de HB>4, n (%) 27 (45) Index PCDAI, med (extrêmes) 20 (0 57,5) Index de PCDAI>=30, n (%) 13 (22) Index de PUCAI, med (extrêmes) 37 (0 75) CRP, moy (extrêmes) 21,6 (0,2 157) CRP<5 mg/l, n(%) 19 (31,7) CRP>20 mg/l, n(%) 18 (30)

41 Résultats La corrélation inter-observateur était bonne pour l ensemble des paramètres et pour le calcul du score global (coefficient=0,7)

42 Résultats Les paramètres étudiés étaient corrélés au PCDAI et au HB Epaississement : r= 0,52 (HB) et r= 0,6 (PCDAI) Signal T2 : r= 0,49 (HB) et r= 0,52 (PCDAI) PDC : r= 0,42 (HB)

43 Résultats Ils étaient statistiquement différents en fonction du stade de la maladie (p<0,05)

44 Résultats Le score global IRM était également corrélé aux scores clinicobiologiques HB et PCDAI r=0,68 ; p<0,0001 r= 0,54; p<0,0001

45 Résultats Le score global IRM était statistiquement différent en fonction des stades de la maladie (Analyse en ANOVA) p=0,001 p<0,001

46 Résultats Courbes ROC HB: Aire sous la courbe: 0,79 (0,65-0,89) PCDAI: Aire sous la courbe: 0,85 (0,67-0,95)

47 Résultats A partir de ces courbes ROC, il a été établi une VALEUR SEUIL Un score IRM supérieur à 10 points permet de distinguer les enfants avec une atteinte active de ceux avec une atteinte inactive avec une sensibilité de 67% (HB) 92% (PCDAI) et une spécificité de 88% (HB) 79% (PCDAI)

48 Résultats Et pour la RCH? Notre échantillon, trop petit pour être interprétable (7 enfants), n a pas permis de confirmer que ce score était applicable et pertinent dans cette pathologie Les résultats ne sont pas statistiquement significatifs

49 Apports de cette étude Confirme que les paramètres (épaississement pariétal, œdème pariétal, importance de la prise de contraste, modifications de la graisse adjacente et nombre de segments atteints) sont pertinents Dégage un score global, s intéressant à tout le tube digestif, fiable pour distinguer différents stades d activité des IBD de l enfant Score IRM>= 10 points permet de séparer enfants avec atteinte active de ceux avec une atteinte inactive

50 Questions qui restent en suspens Et les enfants avec une RCH? Ce score est-il réactif? Se modifie-t-il suffisamment sous traitement pour qu il puisse servir de critère de surveillance? Quelle diminution de score attend-on lors d une réponse thérapeutique? Peut-on imaginer un score global avec les données cliniques, biologiques et d imagerie?

51 Messages Clés Les IBD de l enfant sont en nette augmentation. En l absence de traitement, les complications peuvent être sévères. Evaluer l activité de la maladie est difficile, car pas de méthode «gold-standard» unique. Or, cette évaluation doit être régulière et a des répercussions thérapeutiques majeures (risque des ttt corticoïdes et immunosuppresseurs)

52 Messages Clés L IRM est un examen non irradiant, bien toléré, pertinent pour distinguer les stades d activité de ces IBD. Signes sémiologiques en rapport avec activité dans cette étude: épaississement, signal T2, PDC, aspect de la graisse et nombre de segments atteints. Un score IRM global >= à 10 points permet de séparer de façon fiable les enfants avec une atteinte active de ceux avec une atteinte inactive

53 QCM 1 L entéro-irm: Quelles sont les réponses VRAIES? A: est moins fiable que l entéro-scanner pour la détection des lésions liées aux IBD B: nécessite une entéroclyse, mal tolérée par les enfants C: doit comporter au moins des séquences T2 et T1FSGado D: peut remplacer l endoscopie au moment du diagnostic positif

54 QCM 1 L entéro-irm: A: est moins fiable que l entéro-scanner pour la détection des lésions liées aux IBD B: nécessite une entéroclyse, mal tolérée par les enfants C: doit comporter au moins des séquences T2 et T1FSGado D: peut remplacer l endoscopie au moment du diagnostic positif

55 QCM 1 L entéro-irm: A: est moins fiable que l entéro-scanner pour la détection des lésions liées aux IBD Les performances de l entéro-scanner et de l entéro- IRM sont au moins équivalentes pour la détection des lésions et des complications, avec une sensibilité et spécificité proches de 90%. Seule la concordance interobservateur est supérieure au TDM (0,81 versus 0,72). Lee, Radiology 2009; Horthuis, Radiology 2008

56 QCM 1 L entéro-irm: B: nécessite une entéroclyse, mal tolérée par les enfants Aucun étude n a permis de le démontrer: même si la distension est meilleure, la détection des lésions n est pas supérieure et la tolérance nettement diminuée. On recommande donc la prise orale de produit de distension isoosmotique.

57 QCM L entéro-irm: C: doit comporter au moins des séquences T2 et T1FSGado

58 QCM 1 L entéro-irm: D: peut remplacer l endoscopie au moment du diagnostic positif Pour le diagnostic positif, l endoscopie avec réalisations de biopsies étagées est indispensable. Ces données apportent des renseignements incontournables. L IRM pourrait se substituer à l endoscopie dans le cadre de la surveillance.

59 QCM 2 L analyse de l entéro-irm: A: l épaisseur pariétale est pathologique quand elle est supérieure à 3 mm. B: les seuils d épaississement pour distinguer un segment faiblement atteint d un segment avec une atteinte active sont bien définis C: permet de savoir si au niveau d un segment donné, l atteinte est plutôt inflammatoire ou fibrosante. D: apporte des arguments pour évaluer l activité globale de la maladie.

60 QCM 2 L analyse de l entéro-irm: A: l épaisseur pariétale est pathologique quand elle est supérieure à 3 mm. B: les seuils d épaississement pour distinguer un segment faiblement atteint d un segment avec une atteinte active sont bien définis. C: permet de savoir si au niveau d un segment donné, l atteinte est plutôt inflammatoire ou fibrosante. D: apporte des arguments pour évaluer l activité globale de la maladie.

61 QCM 2 L analyse de l entéro-irm: A: l épaisseur pariétale est pathologique quand elle est supérieure à 3 mm. C est la valeur seuil reconnue quel que soit l examen d imagerie, en augmentant cette valeur seuil on augmente la spécificité de notre examen mais on en diminue sa sensibilité.

62 QCM 2 L analyse de l entéro-irm: B: les seuils d épaissisement pour distinguer un segment faiblement atteint d un segment avec une atteinte active sont bien définis. NON, mais dans toutes les études l importance de l épaississement pariétal est corrélée au degré de gravité des lésions endoscopiques et histologiques ou à la gravité générale de la maladie.

63 QCM 2 L analyse de l entéro-irm: C: permet de savoir si au niveau d un segment donné, l atteinte est plutôt inflammatoire ou fibrosante.

64 QCM 2 L analyse de l entéro-irm: D: apporte des arguments pour évaluer l activité globale de la maladie. Les paramètres décrits dans notre étude et le score IRM Global sont statistiquement différents en fonction du stade d activité de la maladie. Une valeur seuil de 10 points au score IRM global permet de distinguer enfants avec une atteinte active de ceux avec une atteinte inactive de façon fiable.

65 QCM 3 L évaluation de l activité des IBD: A: permet d adapter la prise en charge thérapeutique B: repose essentiellement sur l endoscopie C: doit être répétée D: l entéro-scanner est l examen le plus accessible et le plus adapté dans cette indication

66 QCM 3 L évaluation de l activité des IBD: A: permet d adapter la prise en charge thérapeutique B: repose essentiellement sur l endoscopie C: doit être répétée D: l entéro-scanner est l examen le plus accessible et le plus adapté dans cette indication.

67 QCM 3 L évaluation de l activité des IBD: A: permet d adapter la prise en charge thérapeutique INDISPENSABLE afin de ne pas méconnaître et sous-traiter une atteinte active et de ne pas traiter par des médicaments potentiellement dangereux (tels que les immunosuppresseurs) une atteinte inactive.

68 QCM 3 L évaluation de l activité des IBD: B: repose essentiellement sur l endoscopie L endoscopie est essentielle au moment du diagnostic positif. Mais, elle est dangereuse en période inflammatoire et est trop invasive pour être un examen de surveillance de l activité adapté.

69 QCM 3 L évaluation de l activité des IBD: C: doit être répétée

70 QCM 3 L évaluation de l activité des IBD: D: l entéro-scanner est l examen le plus accessible et le plus adapté dans cette indication. L entéro-scanner est très performant mais est très IRRADIANT. On considère que si on continue à surveiller les enfants atteints d IBD par scanner, 60% d entre eux auront reçu plus de 50 msv avant 35 ans. Les dégâts liés à l irradiation par scanner sont réels. On estime que le nombre de cancers liés à l irradiation par scanner pourrait atteindre 2% de la totalité des cancers. N est pas adapté en examen de surveillance de l activité, surtout chez l enfant. Brenner, NEJM 2007; Brenner, Gut 2008