F6 - L état de santé des bénéficiaires de l Aide médicale de l Etat en contact avec le dispositif de soins

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1 Congrès national des Observatoires régionaux de la santé Les inégalités de santé Marseille, octobre 2008 F6 - L état de santé des bénéficiaires de l Aide médicale de l Etat en contact avec le dispositif de soins B.Boisguerin, B. Haury Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (Drees), Paris, France RESUME Introduction. Le nombre de bénéficiaires de l Aide médicale de l Etat (AME) s élevait à personnes au 31 décembre Les jeunes adultes âgés de 20 à 39 ans constituent 70 % de cette population, fortement concentrée en Ile de France. Les conditions d existence, l état de santé et les modalités de recours aux soins de cette population sont mal connus. C est pourquoi la Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (Drees) a réalisé une enquête sur des bénéficiaires de l AME en contact avec le dispositif de soins, afin de disposer d éléments de connaissance sur la santé de cette population en lien avec ses caractéristiques sociodémographiques. Matériel et méthodes. L enquête sur les bénéficiaires de l AME, en contact avec le dispositif de soins a été effectuée au premier trimestre 2007 dans trois départements d Ile de France : Paris, la Seine-Saint-Denis et le Val-de-Marne. La collecte s est déroulée sur deux semaines dans chacune des structures enquêtées : services de consultations externes et d hospitalisation, centres conventionnés assurance maladie, centres de soins associatifs et durant un mois auprès des médecins généralistes libéraux. Résultats. Les bénéficiaires de l AME sont nombreux à déclarer un état de santé mauvais ou très mauvais. Le renoncement aux soins pour raisons financières dans les douze derniers mois est élevé et concerne essentiellement des soins de premier recours : médecin, médicaments et examens médicaux. En consultation, les maladies des voies aériennes ou de la sphère ORL, les troubles du système digestif et les pathologies ostéo-articulaires rassemblent plus de 45 % des diagnostics posés chez les hommes. La répartition des motifs de consultation et d hospitalisation est très différente chez les femmes. En effet le suivi de grossesse et l accouchement simple ou compliqué sont à l origine de trois recours sur dix à la consultation et de sept sur dix à l hospitalisation. Un besoin de soins urgent est relevé pour un patient sur six en consultation et un patient sur deux en hospitalisation. Discussion et conclusion. Malgré les biais d enquête, les résultats révèlent un renoncement aux soins important et un état de santé perçu dégradé à mettre en relation avec les conditions matérielles de vie. Le besoin de soins urgent est indiqué pour une part importante de patients, en consultation et plus encore en hospitalisation. Cette part élevée est à rapprocher du renoncement fréquent à des soins de premiers recours et des obstacles que doivent surmonter les bénéficiaires de l AME pour accéder aux soins. Mots-clés : Etat de Santé, Recours aux Soins, Etrangers en Situation Irrégulière Keywords: State of Health, Using Medical Care, Illegally Foreigners

2 1. INTRODUCTION/OBJECTIF Depuis 2000, l aide médicale de l état, (AME) est destinée à permettre, sous conditions de ressources, l accès aux soins des personnes en situation irrégulière, résidant en France depuis plus de trois mois. Si le nombre de bénéficiaires ( au 31 décembre 2006), leur sexe et âge, ainsi que leur consommation médicale sont connus, on ne sait rien en revanche de leurs conditions d existence, de leur état de santé et des modalités de leur recours aux soins. C est pourquoi la DREES a réalisé une enquête dans des structures de soins, afin de disposer d éléments de connaissance sur la santé de cette population en lien avec ses caractéristiques sociodémographiques. Trois dimensions de la santé ont été appréhendées : la perception de l état de santé, le recours aux soins et l état de santé diagnostiqué par un médecin. 2. MATERIEL /METHODE L enquête sur les bénéficiaires de l AME, en contact avec le dispositif de soins a été effectuée au premier trimestre 2007 dans trois départements d Ile de France : Paris, la Seine-Saint-Denis et le Val-de-Marne qui concentrent 60 % des bénéficiaires métropolitains. La collecte s est déroulée sur deux semaines dans chacune des structures enquêtées : services de consultations externes et d hospitalisation, centres conventionnés assurance maladie, centres de soins associatifs, et durant un mois auprès des médecins généralistes libéraux. Dans les structures de soins l enquête comportait deux volets un questionnaire posé à la personne par un enquêteur et concernant ses caractéristiques sociodémographiques, son état de santé, son recours aux soins ; un questionnaire concernant la consultation ou l hospitalisation, transmis par la personne enquêtée elle-même au médecin et rempli par lui. Pour les patients consultant un médecin généraliste libéral, le médecin remplissait également la partie du questionnaire concernant le patient à partir des informations qu il connaissait. En raison du protocole utilisé, qui introduit des biais de sélection, cette enquête n est pas représentative de l ensemble des bénéficiaires de l AME. Elle concerne des bénéficiaires ou des bénéficiaires potentiels : ayant recours aux soins dans une zone géographique particulière, qui rassemble cependant plus de la moitié des bénéficiaires de l AME en contact avec des structures ou de médecins libéraux ayant un minimum d activité auprès des bénéficiaires de l AME et ayant accepté de participer à l enquête dans des services désignés par le personnel en raison de leur fréquentation élevée par des bénéficiaires de l AME, notamment dans les établissements de santé Sur questionnaires patients, seuls 900 comportent un questionnaire rempli par le médecin. Tableau 1 Bilan de collecte Nombre de questionnaires Nombre Patients médecins Médecins de bénéficiaires avec un structures participant de l AME diagnostic codé selon l ICPC II* Hôpitaux Consultations externes Hospitalisation Centres conventionnés assurance maladie Centres de soins associatifs Médecins libéraux généralistes Ensemble * International classification of primary care (Classification internationale de soins primaires), version II 2

3 3. RESULTATS Les bénéficiaires de l AME sont nombreux à déclarer un état de santé mauvais ou très mauvais. L état de santé perçu des personnes interrogées 1 est mesuré par les trois questions du mini module européen utilisé dans de nombreuses enquêtes. Elles concernent l état de santé perçu, la morbidité chronique ressentie et la limitation d activité à cause d un problème de santé.(tableau 2). Les résultats présentés concernent une population composée à 70 % de jeunes adultes âgés de 20 à 39 ans. En population générale, 8,8 % des personnes déclarent un état de santé moyen, mauvais ou très mauvais dans la tranche d âge ans, 26,4 % dans la tranche d âge ans 2..L état de santé perçu des personnes enquêtées est nettement moins bon que celui de la population générale dans des tranches d âge voisines, cette différence pouvant être en partie expliquée par la situation de recours aux soins des bénéficiaires de l AME. Mais cette différence est sans doute également liée aux conditions d existence (logement, travail) des bénéficiaires de l AME et aux effets néfastes de la migration. Tableau 2 : Etat de santé perçu Homme AME Femme AME Etat de santé mauvais ou très mauvais Une ou plusieurs maladies chroniques Limité depuis au moins 6 mois Données standardisées sur l'âge Champ : bénéficiaires de l'ame, consultant dans un service de consultation externe, un centre conventionné assurance maladie, un centre de soins associatifs, hors médecin généraliste libéral et personnes hospitalisées. Pour les femmes bénéficiaires potentielles, l'effectif est trop réduit pour standardiser sur l'âge Source : Enquête DREES bénéficiaires et bénéficiaires potentiels de l'ame en contact avec une structure de soins, % des hommes et 43 % des femmes bénéficiaires déclarent se sentir très ou plutôt seuls 3.. La déclaration d un sentiment d isolement varie selon le mode de vie : il passe ainsi de 23 % pour les hommes vivant en couple avec enfant à 66 % pour ceux qui vivent seuls, de 26 % à 52 % pour les femmes. Les personnes ayant des enfants qui habitent en France, sont moins nombreuses à déclarer ce sentiment d isolement (31 %des femmes et 41 % des hommes) et au contraire plus nombreuses à se sentir très seules ou plutôt seules quand elles ont des enfants qui habitent dans leur pays d origine (54 % des femmes et 63 % des hommes). Le renoncement aux soins dans les douze derniers mois est élevé. Il concerne 41 % des hommes et 21 % des femmes interrogées 3 Ce renoncement est principalement du à des raisons financières et/ou au fait que les personnes ont d autres priorités, comme le logement ou l alimentation. Il concerne alors 34 % des hommes, 18 % des femmes bénéficiaires de l AME 4, Sont ensuite citées, la méconnaissance du système de soins (les personnes ne savaient pas à qui s adresser) et la peur des contrôles de police. Le renoncement pour raison financière dans les douze derniers mois concerne essentiellement des soins de premier recours : médecin, médicaments et examens médicaux, alors qu en population générale, les renoncements pour raisons financières concernent majoritairement les soins dentaires et l optique, les médicaments représentant à peine 5% du renoncement total 2 (tableau 3). 1 Ces résultats ne concernent pas les personnes consultant un médecin généraliste libéral, ni les personnes hospitalisées. 2 Allonier C., Dourgnon P., Rochereau T., 2008, «Enquête sur la santé et la protection sociale 2006», Rapport n 1 701, IRDES, avril. 3 Ces résultats ne concernent pas les personnes consultant un médecin généraliste libéral 4 Le renoncement aux soins pour raisons financières dans les douze derniers mois pour les bénéficiaires de l AME intervient probablement en grande partie dans la période précédant l accès à l AME, qui est accordée pour un an. 3

4 Tableau 3 aux soins pour raisons financières dans les douze derniers mois Population Population population générale générale avec générale sans CMU une couverture bénéficiaires couverture complémentaire AME complémentaire privée H F H F H F H F total consultation médecin médicaments examen médical données standardisées sur l'âge Champ : bénéficiaires de l'ame, consultant dans un service de consultation externe, un centre conventionné assurance maladie, un centre de soins associatifs ou hospitalisés (hors patients ayant consulté un médecin généraliste libéral) Sources : Enquête DREES bénéficiaires et bénéficiaires potentiels de l'ame en contact avec une structure de soins, 2007; IRDES SPS2006 En consultation sept personnes sur dix sont connues de la structure de soin, ce taux varie de cinq sur dix dans les centres de soins associatifs à huit sur dix chez les médecins généralistes libéraux. A l issue de la consultation, une nouvelle consultation dans la même structure est prévue pour six patients sur dix. En hospitalisation, six patients sur dix sont déjà connus du service, cinq ont été suivis en consultation externe à l hôpital pour ce problème de santé et une nouvelle consultation est prévue pour sept sur dix. 4

5 Tableau 4 : Avis médical, prescriptions et orientation des patients suivis en consultation et hospitalisés Patients suivis en Patients consultation H F ame ame hospitalisés H ame F ame Patients connus de la structure/ du service Suivi antérieur à l'hospitalisation Consultation externe Médecine de ville Aucun non réponse Pour lesquels le médecin a indiqué un besoin de soins urgent (*) Accouchements 48 Hors accouchements Ayant un autre problème de santé que celui ayant motivé la consultation/l'hospitalisation Pour lesquels le médecin a indiqué retard dans l accès aux soins Prescriptions Examens complémentaires Dont examens biologiques Médicaments Orientation à l'issue de la consultation/hospitalisation Nouvelle consultation dans cette structure Nouvelle consultation à l'hôpital Nouvelle consultation dans une autre structure hospitalisation 4 3 Orientation vers une autre structure Aucune orientation 4 14 Non réponse 7 9 (*) hors patients ayant consulté un médecin généraliste libéral Champ : bénéficiaires de l'ame, consultant dans un service de consultation externe, un centre conventionné assurance maladie, un centre de soins associatifs, médecin généraliste libéral ou hospitalisés Sources : Enquête DREES bénéficiaires et bénéficiaires potentiels de l'ame en contact avec une structure de soins, 2007; En consultation, les maladies des voies aériennes ou de la sphère ORL, les troubles du système digestif et les pathologies ostéo-articulaires rassemblent plus de 45% des diagnostics posés chez les hommes (graphique 1) Les maladies infectieuses graves (hépatites virales, infection au VIH, tuberculose) représentent 7 % des diagnostics. La répartition des motifs de consultation et d hospitalisation est très différente chez les femmes bénéficiaires. En effet le suivi de grossesse et l accouchement simple ou compliqué sont à l origine de trois recours sur dix à la consultation et de sept sur dix à l hospitalisation. 5

6 Graphique 1 Répartition des patients en fonction du diagnostic ayant motivé la consultation/l'hospitalisation Respiratoire F ame hospit Digestif Ostéo Dermato F ame consult Mal inf graves Psy-depression Gross/acc simple H AME consult Gross/acc compl Gynéco 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Autres Près de la moitié des consultations médicales donnent lieu à la prescription d examens complémentaires, les deux tiers à une prescription de médicaments La prescription d examens complémentaires concerne près d un patient sur deux en consultation (tableau 4). Ce taux est proche de celui observé dans les services de consultation externe pour des patients de tranches d âge voisines 5 Il s agit d examens biologiques pour un patient sur trois, et d imagerie médicale pour un sur cinq. Des médicaments sont prescrits à deux tiers des patients, soit une proportion plus élevée que les % de patients de consultations externes âgés de 15 à 44ans 5. Un besoin de soins urgent est relevé pour un patient sur six en consultation et un patient sur deux en hospitalisation. En consultation, les médecins 3 estiment que 15 % des patients bénéficiaires avaient un besoin de soins urgent. Par ailleurs ils indiquent un retard dans l accès aux soins pour 5 % des bénéficiaires. En hospitalisation le besoin de soin urgent est relevé pour un patient sur deux. Près de la moitié concerne des accouchements simples ou compliqués. Le retard dans l accès aux soins est signalé pour 10 % des patients. Il concerne essentiellement les hommes. 4. DISCUSSION/CONCLUSION En raison du protocole d enquête, les résultats ne peuvent renseigner que sur une population en situation de recours aux soins. Compte tenu cependant de la vocation même du dispositif qui est de permettre l accès aux soins de personnes étrangères en situation irrégulière, on peut supposer que le recours à l AME est utilisé en cas seulement de besoin de soins ressenti. Malgré les biais d enquête, les résultats révèlent un renoncement aux soins important, et un état de santé perçu dégradé à mettre en relation avec les conditions matérielles de vie. Un besoin de soins urgent est indiqué pour une part importante de patients, en consultation et plus encore en hospitalisation. Cette part élevée est à rapprocher du renoncement fréquent à des soins de premiers recours et des obstacles que doivent surmonter les bénéficiaires de l AME pour accéder aux soins. 5 Pour les tranches d âge ans, et ans, ce taux se situe entre 40 et 50 %»Tellier S. 2002,», «Qui sont les patients des consultations externes hospitalières Études et Résultats, Drees n 197, avril. 6