Précarité, femmes et VIH. Marie-Aude Khuong-Josses SMIT Hôpital Delafontaine Saint-Denis

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1 Précarité, femmes et VIH Marie-Aude Khuong-Josses SMIT Hôpital Delafontaine Saint-Denis

2 Selon la définition du Conseil Economique et Social français, retenue par les Nations-Unies: «La précarité est l'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux".

3 Notre bassin de vie, le 93

4 Des inégalités économiques majeures Des écarts de revenus nettement plus importants en Ile-de- France qu en France métropolitaine : Le rapport entre hauts et bas revenus est de 7 en Ile-de- France, contre 5 en France métropolitaine. Il est de 7,5 dans les Hauts-de Seine et de 11 à Paris. 1 Francilien sur 5 vit dans un ménage à bas revenus 1 enfant sur 3 en Seine-Saint-Denis Conférence de territoire Seine-Saint-Denis, 13 janvier 2011

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10 Part de foyers fiscaux dont le revenu se situe dans la 1ère tranche d imposition ( ) par commune Avec 47,7% de foyers fiscaux non imposés en 2007, le département de la Seine-Saint-Denis affiche toujours un taux supérieur aux moyennes régionale et nationale

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12 La précarité, sa mesure

13 Score Epices

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15 ENQUETE PRECARITE CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-DENIS ENQUETE MENEE LE 12/05/ questionnaires ont été gérés en face à face, au sein de 11 unités hospitalières Plus de 78% de ces patients présentent un score EPICES > 30 (H : 79% - F : 78%), 64% ayant un score supérieur à 40,20 (H : 69% - F : 60%)

16 ENQUETE PRECARITE CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-DENIS ENQUETE MENEE LE 12/05/ % des femmes en situation de vulnérabilité sociale (score EPICES > 30,18) ont moins de 40 ans contre 7% pour les hommes de cette même classe d âge 1% 25% 20% 15% 10% Distribution des consultants ayant un score EPICES > 30,18 CHU SAINT-DENIS ANNEE % 5% 19% 22% 9% 22% 5% 22% 11% 5% 2% 0% [16-20[ [20-30[ [30-40[ [40-50[ [50-60[ [60-70[ Classes d'âges Hommes Femmes

17 Critères de repérage dans le champ de la précarité 1. Avez-vous la CMU, la CMU complémentaire ou l AME? 2. Avez-vous une mutuelle santé ou une assurance maladie complémentaire? 3. Avez-vous du mal à payer vos médicaments ou vos examens médicaux? 4. Recevez-vous des allocations : RMI, AAH, API, ASS, AI, allocation de veuvage, ASV? 5. Etes-vous à la recherche d un emploi depuis moins de 6 mois ou d un premier emploi? La vulnérabilité sociale a été définie par au moins un des critères suivants : 1 ou 4 ou (2 et 3) ou (5 avec 1) ou (5 avec 3). La sensibilité de l outil par rapport à un entretien avec une assistante sociale est de 70 % et la spécificité de 77 %. Pascal J, Abbey-Huguenin H, Agard C, et al. Elaboration d'un outil de repérage des usagers en situation de vulnérabilité sociale consultant à l'hôpital. Press Med 2004; 33:

18 Grossesse et précarité

19 taux de prématurité des femmes ayant des ressources provenant d aides publiques ou aucune ressource était de 8,5 % vs 6,2 % chez les femmes ayant des ressources provenant d une activité professionnelle % d enfants de poids < 2500 grammes était de 10,8 et 7,0 % dans les deux groupes.

20 le déroulement des grossesses des femmes plus compliqué : recours tardif aux soins : pour les étrangères d origine africaine, en raison de difficultés d accès aux soins et pour les françaises en difficulté psycho-sociale, par un refus des soins consultations anténatales moins nombreuses et initiées plus tardivement augmentation de prématurité (2fois + de bébés de moins de 2500g ) et de complications tant materno-fœtales que néonatales parmi les femmes en situation de précarité (17%) 37% sont précaires par des facteurs économiques seuls 23% par des facteurs psycho-sociaux seuls 40% associent les 2 facteurs forte proportion de femmes étrangères, mineures, isolées ou de faible niveau de scolarisation. GAYRAL-TAMINH M. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2005 ; 34 : 23-32

21 «Nos femmes» D où viennent-elles?

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28 «Nos femmes» La précarité, multifactorielle

29 Niveau scolaire, linguistique 70% originaire d Afrique sub saharienne 30% niveau scolaire < primaire 30% ne lisent pas le français 50% des femmes ne travaillent pas 90% 60% 30% 0% Maîtrise de la langue française - Patients du CHU de SAINT-DENIS Année % 72% 20% 13% 15% 4% Français courant Français approximatif Ne parle pas le français Hommes Femmes

30 Le secret au conjoint? Rates, barriers and outcomes of HIV serostatus disclosure among women in developing countries: implications for prevention of mother-to-child transmission programmes Pays n année % disclosure motifs Burkina Faso Peur d être abandonnée, rejetée (71.4%) D être jugée infidèle (24%) Burkina Faso Peur des violences Kenya Peur de la réaction du partenaire (94%) Rwanda Peur des conflits familiaux ou d expulsion Thaïlande Peur d humilier la famille Tanzanie Peur d une divulgation de la maladie (32%) Peur de l isolement social (14%) Peur des conflits avec le partenaire (15%) Tanzanie Peur de la stigmatisation (46%) Peur du divorce (46%) Peur de la violence (16%) Bull World Health Organ April; 82(4):

31 Les églises évangéliques La prolifération de ces églises semble être la réponse même si elle n est point la mieux indiquée à l épineuse interrogation liée à la quête identitaire, à la survie de milliers d âmes désespérées face à l adversité et à la précarité socio-économico-politique et au vide spirituel laissé par les églises traditionnelles Au sein des mouvements religieux dits de réveil, la prière, la prédication, les chants, les guérisons miraculeuses,, tout est fonctionnel et émotionnel José Mvuezolo Bazonzi Centre d Etudes Politiques (CEP) / Université de Kinshasa / R.D. Congo

32 Différence de prise en charge? Is access to care different for women from sub-saharan Africa than for French women according to prevention of mother-tochild HIV transmission in France? Accès aux soins plus tardif, quelque soit la période de l étude L origine géographique n était pas associée avec: Charge virale positive à l accouchement L absence de traitement intra et post partum L allaitement maternel L utilisation de multithérapies pendant la grossesse Carine Jasseron, Josiane Warszawski, EPF 2010

33 Cas cliniques

34 Cas clinique 1 Sabine, 30 ans, ivoirienne En France depuis 2005, 2 garçons en Côte d Ivoire Dépistée en 2006, VIH 2 Conflits+++ avec son conjoint séropositif, père de sa fille Vient en juin en consultation avec sa petite fille de 5 mois, le sac à langer et sa valise SDF, fait le 115

35 Cas clinique 2 Naëlle, 17 ans TMF, suivie à Robert Debré jusqu en 2010 Première CS dans le service en janvier SA CD4 185/mm3 CV copies/ml Prend +/- Videx Viread Telzir Norvir Génotypages 3TC FTC AZT D4T EFV NVP R IDV ATZ NFV fosapv LPV R SQV I XR4 Avis staff BCB Prezista/r BID Isentress Truvada + Fuzeon Une seule CV <35 copies /ml an avril

36 Le père du bébé, 18 ans, serait séropositif (?) et est en prison Vit chez son père Kelya nait la semaine de ses 18 ans (CV 113 cpm), non contaminée Actuellement en rupture de suivi 12/2011 CD4 232/mm3 CV cpm Le père de Kelya est sorti de prison mais l a frappait, donc séparés Cherche un appartement avec son nouveau copain

37 Cas clinique 3 Augustine, congolaise, 42 ans Sans enfant Sous multithérapie depuis 7 ans CD4 >500/mm3; CV toujours indétectable RSNP (veut un bébé) avec copain, ingénieur EDF, marié, pas informé

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