Le problème, Luxations intracarpiennes. Il faut donc, 24/02/13. Luxation périlunaire du carpe = la plus fréquente. Lunatum = Pivot

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1 Luxation périlunaire du carpe = la plus fréquente Lunatum = Pivot Luxations intracarpiennes Gilles Cohen Espace Médical Vauban, Paris Hôpital Privé d Antony < 5% des fractures du poignet Pathologie rare et grave du sujet jeune Quasiment toujours masculin! Accident à haute énergie Luxation rétrolunaire pure (LRP) du carpe = Forme typique, mais pas la plus fréquente!!! Fracture- luxation transscapho- rétrolunaire du carpe 50% Le problème, 50% des luxations intracarpiennes passent inaperçues en urgence en France Faute d un cliché de profil strict Nombreuses autres formes Bilan radiographique pré- opératoire complet Il faut donc, Exiger un profil strict devant tout traumatisme du poignet Se méfier d une lésion intracarpienne sur les clichés de face Aspect du lunatum en cœur de carte à jouer Rupture de la ligne de Gilula 1

2 Vascularisation du lunatum Gelberman et al., 1980 Os «bien» vascularisé Mécanisme 3 lignes de rupture possibles, de dehors en dedans Vascularisation partagée entre les 2 plans antérieur & postérieur Essentiellement latérale Rôle des ligaments interosseux et des 2 freins essentiel «Protège- vaisseaux» Witvoet & Allieu Vision «ligamentaire» pure Type 1 : Lunatum en place, les deux freins intacts Type 2 : Rupture du frein postérieur Type 3 : Rupture des 2 freins, énucléation du lunatum Mais Interprétation radiologique incertaine Lunatum basculé de type 2 ou 3? Pas de codification du traitement Abord complémentaire antérieur dans le type 2 ou 3? radiologique Simple et graphique, facilement mémorisable Inclus les formes exceptionnelles sous forme de variantes Considère les lésions et les déplacements dans les 2 plans Codifie le traitement Choix de la voie d abord principale, Trois critères successifs 1/ Direction du déplacement sagittal du capitatum Antérieur ou postérieur par rapport au lunatum 2/ Degré du déplacement sagittal du lunatum Stade 1 Lunatum en place Stade 2 Luxation du lunatum 2a Rotation < 90 2b Rotation > 90, 3/ Trajet de la ligne de rupture dans le plan frontal Luxation pure Fracture- luxation avec traits essentiel & d accompagnement Fractures arrachements Associées Chips fractures 2

3 Stade 2b (3 de W & A) Stade 1 Stade 2a Principe du traitement URGENCE CHIRURGICALE Réduction sous anesthésie Par manœuvres externes ou à ciel ouvert Réparation des lésions ligamentaires et/ou osseuses Stabilisation temporaire du squelette carpien Immobilisation pour une durée minimale de 6 semaines Réduction par manœuvres externes / Clichés en traction Dans notre expérience, on «empoigne» la main avec traction Index fait contre- appui antérieur sur le lunatum Pouce réduit le capitatum sous le lunatum en faisant un léger mouvement d hyperextension Manœuvre douce et facile Succès dans la très grande majorité des cas En cas d irréductibilité, ne pas insister ABORDER! Objectiver Réduction / Définir au mieux les lésions Voie dorsale unique +++ Contrôle de la réduction et fixation des lésions Suffit à décomprimer le canal carpien Suffit à obtenir la cicatrisation du plan ligamentaire antérieur Stabilisation 1 broche scapholunaire puis 1 broche triquetrolunaire 1 broche scaphocapitale Réparation ligamentaire? Attitude variables Ligament SL suturable, LT grêle 1/ Affrontement satisfaisant Aucun geste spécifique «Période de grâce» de cicatrisation ligamentaire 2/ Réparation ligamentaire Poignet en flexion Suture par points en X après stabilisation Réinsertion du moignon sur os «chauve» (Mini- ancres) 3

4 I Luxation transscaphoïde 50% des cas Stade 1 habituel Stade 2a : Rotation du lunatum < 90 Manœuvre du «démonte- pneu» Stade 2b : Rotation du lunatum > 90 ou expulsé Tentative de réduction par manœuvres externes illusoire Double abord, postérieur puis antérieur Bilan ligamentaire 2 cas Ligament scapholunaire intact / Fragment proximal solidaire du lunatum Rupture du ligament scapholunaire Braithwaite, 1992 Bilan osseux Fracture du 1/3 moyen 95% cas Comminution significative 1/3 cas Luxation transscaphoïde Voie d abord unique dorsale : vissage scaphoïde proximal à distal Double voie d abord : vissage de distal à proximal Immobilisation postopératoire : 6 semaines à 2mois ½. Luxation transscaphocapitale Syndrome de Fenton Hyperextension + Inclinaison radiale Fract. scaphoïde et capitatum Au contact de la marge postérieure du radius, et de la styloïde radiale, Avec une rotation de 180 Luxation transscaphocapitale Luxation antélunaire 3 à 6% des cas Fractures associées fréquentes scaphoïde, hamatum, trapèze,. Abord antérieur recommandé Abord dorsal complémentaire parfois nécessaire 4

5 Luxation antélunaire Conclusion Traumatisme rare mais auquel tout chirurgien ou urgentiste sera confronté Traitement chirurgical Réparation en 1 temps de tous les éléments ligamentaires et osseux Suites longues : 6 mois Raideur : Principale complication Expliquée par une arthrose presque inéluctable!!! 5