Accord Canada/ Trinité et Tobago

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1 Accord Canada/ Trinité et Tobago Demande de prestations de Trinité Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d un ministère fédéral ou provincial ou de l une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat; représentant d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 2710 Succursale Main Edmonton (Alberta) T5J 2G4 CANADA

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

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8 DECLARATION DE FREQUENTATION SCOLAIRE OU UNlVERSlTAlRE SECTION A - A REMPLIR PAR L'ETUDIANT I. Numero d'assurance sociale du cotisant 2. Votre numero d'assurance sociale M, Mlle M, Mlle Mme Mme Prenom du cotisant el initiale Votre prenom el initiate Adresse du domicile (No, rue, app.. R.R.) PROTEGE UNE FOlS REMPLI - B Fichier de rense~gnements personnels RHDSC PPU 146 Nom de famille Nom de famille Ville 3. Adresse du domicile Province ou territoire Pays - si ce n'est pas le Canada I Code poslal Adresse postale (No, rue, app., R.R.) ViHe 4. Adresse postale (Si elle differe de I'adresse du domicile) Province ou territoire Pays - si ce n'est pas le Canada Code postal 5A. Numero d'identite de I'etudiant 58. Nom de I'ecole, de I'universite, du college, du centre de formation, etc. I I 6A. Type d'inscription (Si le (( Soir B ou (( Autre n, veuillez fournir une explication au numero 8) Plein Temps Soir Autre 6B. Nombre de Cours 6C. Inscrit(e) (Precisez cours, grade ou programme) 7A. Nombre d'heures de presence requises par semaine, selon le cours, le grade ou le programme. Heures par semaine ) 78. Quand votre presente periode de cours a-i-elle ou doit-elle commencer? Annee Mois 7C. Quand votre presente periode de cours doit-elle se terminer? Annee 8. Donner la duree et raison(s) pour toutes absences pendant votre annee scolaire courante et precedente el ajouter tout detail additionnel par suite de la queslion 6A ci-dessus. b I b I Mois 9. Avez-vous presente une demande ou recevez-vous une prestation du RPC suite a I'invalidite ou le de&s d'un cotisant non identifie au no 1 ci-dessus? Oui Nan k Numero d'assurance social de ce cotisant C'EST UNE INFRACTION QUE DE FAIRE, DANS LA PRESENTE, UNE DECLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE Par les presentes, je declare que, a ma connaissance, les renseignements contenus dans la presente declaration sont vrais et complets. Si j'interromps mes cours ou cesse de frequenter I'ecole ou I'universite, je m'engage a en avertir Service Canada. En outre, j'autorise I'ecole ou I'universite susmentionnee a donner a la Direction du Regime de Pensions du Canada les renseignements relatifs mon inscription et A ma frequentation. Date Signalure de I'eleve Numero de telephone SECTION B - A REMPLIR PAR L'ECOLE OU L'UNIVERSITE A notre connaissance, les reponses aux questions de la section A ci-dessus son1 exactes sous reserve de I'observation suivante : Commentaires additionnels : La charge de cours susmentionnee repond-elle a I'exigence minimale pour &Ire considere(e) comme etudiant(e) a plein temps A votre Bcole ou universite ou la depasse-1-elle? Oui Non Nom el adresse de I'ecole ou de I'universite Nom d'une personne autorisee Signature Titre Date Numero de telephone I Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Developpement des competences Canada pour le gouvernement du Canada. sc ISP1401 ( ) F Canad:

9 Accord Canada / Trinité et Tobago Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN-TT 1.1] d une pension de survivants de la trinité Le demandeur doit fournir l original ou une copie certifiée des documents suivants : Certificat de naissance [défunt(e), conjoint(e), enfant à charge (si la demande porte sur le décès du père et que le nom de ce dernier n apparaît pas sur le certficat de naissance, preuve de paternité)] Certificat de mariage si la personne était mariée Certificat de décès Les documents originaux suivants (le cas échéant) doivent accompagner la demande à Trinidad et Tobago: Lorsque la réponse à la question 1 de la Section C est «Oui» : jugement irrévocable, si divorcé lorsque la veuve est âgée de moins de 55 ans et est invalide au moment du décès du cotisant, un certificat médical attestant de son incapacité lorsque la veuve avait moins de 55 ans et était enceinte au moment du décès du cotisant, un certificat médical et l acte de naissance de l enfant ou le rapport médical si l enfant est mort-né preuve documentaire indiquant la date du début de l incapacité de travailler du veuf et affidavits démontrant qu il était à la charge de la personne décédée Lorsque la réponse à la question 8 de la Section A, est «Conjoint(e) de fait» : preuve de cohabitation jusqu au moment du décès de la personne décédée jugement irrévocable du divorce, le cas échéant acte de décès du conjoint légitime, le cas échéant lorsque la veuve est âgée de moins de 55 ans et est invalide au moment du décès, un certificat médical attestant de son invalidité lorsque la veuve est âgée de moins de 55 ans au moment du décès de son conjoint et qu elle était enceinte, un certificat médical et l acte de naissance de l enfant ou le rapport médical si l enfant est mort-né preuve documentaire indiquant la date du début de l incapacité de travailler du veuf et affidavits démontrant qu il était à la charge de la personne décédée «Déclaration de fréquentation scolaire ou universitaire» (ISP 1401) pour les enfants âgés entre 16 et 19 ans qui fréquentent l école Pour un enfant invalide, preuve médicale attestant de l invalidité de l enfant Lorsque la Section E est remplie, preuve documentaire attestant du fait que le requérant était à la charge de la personne décédée (Contrat, affidavit, etc.). IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau.

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