Métastases cérébrales uniques Place de la radiothérapie
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- Grégoire St-Amour
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1 Métastases cérébrales uniques Place de la radiothérapie O.THOMAS 30 avril
2 Plan épidémiologie objectifs moyens thérapeutiques effets secondaires résultats questions non résolues 2
3 Epidémiologie Tumeur primitive Probabilité de survenue de métas cérébrales en fonction de la T primitive Probabilité de découvrir une T primitive en présence d une méta cérébrale Poumon Sein Mélanome 48 4 Colon 6 3 Foie, pancréas 5 2 Prostate 6 2 Leucémie 8 1 Rein 11 1 Lymphome 5 1 Sarcome 15 1 Organes génitaux féminins 2 1 Thyroïde 17 0,2 Autres/inconnus Schmid UD ; 2002
4 Incidence annuelle de survenue des métastases cérébrales (USA) 4
5 80% des patients ont plus d une métastase cérébrale Nb de métas = et + Moyenne : 6,4 N % 19,3 16,1 13, ,4 39,6 Mehta ASCO
6 Survie Modalité thérapeutique Survie[i] [ii] Abstention thérapeutique 1 mois Corticothérapie seule 2 mois Radiothérapie +/- corticothérapie 3 à 6 mois Chirurgie +/- radiothérapie 6 à 12 mois [i] Lagerwaard FJ : Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys ; 43 : [ii] Lentzsch S : Eur. J. Ccancer, 35, ;
7 Facteurs influençant la survie âge (< ou = à 60 ans) performans status (O-1) le contrôle de la tumeur primitive l'absence d'autres sites métastatiques De Angelis L. Neurology 1989 ; 39 :
8 Recursive Partitioning Classes/RPA Covariable classe 1 classe 2 classe 3 OMS T primitive contrôlée non contrôlée âge < 65 > 65 métastases cérébrales cérébrales + autres Gaspar L et al. : Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 37 : ,
9 Objectifs allongement de la survie palliation des symptômes amélioration de la qualité de vie toxicité neurologique modérée 9
10 Modalités thérapeutiques 10
11 Chirurgie métastase pariétale D unique chirurgie seule 11
12 Gamma knife 12
13 Radiochirurgie hémiplégie D métastase unique retour à la normale après 3 mois après radiochirurgie pas d autre traitement reçu 13
14 Radiochirurgie accélérateur (Nice) décubitus dorsal cadre invasif masque faisceaux multiples collimateur multilames X 5 à 10 MV 14
15 Radiochirurgie accélérateur (Nice) RS dose unique cadre invasif 15
16 1 ère récidive à 2 ans en territoire irradié RS dose unique cadre invasif 16
17 2ème récidive à 7 ans en territoire irradié RS dose unique masque brainlab IRM 3 mois 17
18 Cyberknife 18
19 Place de l irradiation de l encéphale in toto 19
20 20
21 Encéphale «in toto» décubitus dorsal +/- masque 2 faisceaux latéraux Cobalt 60 ou X 5 à 10 MV Dose? 20 Gy / 5 F 30 Gy / 10 F 21
22 Encéphale «in toto» Dose? schéma classique : 30 Gy / 10 F MAIS aucune différence de survie selon le schéma : 20 Gy / 5F 30 Gy / 10 F 36 Gy / 15 F 54,4 Gy / 34 F (bifrac) essai GOThA PACARAD? 22
23 Effets secondaires 23
24 Effets secondaires aiguës hypertension intracranienne (HTIC) majoration de la symptomatologie alopécie otite externe tardifs atrophie cérébrale/nécrose troubles cognitifs démence dysfonctionnements endocriniens 24
25 Nécrose cérébrale TDM IRM 25
26 Nécrose cérébrale 6 mois à 2 ans après RT doses > 60 Gy fonction du fractionnement et des TTT associés (chimio) 26
27 Troubles cognitifs/démence mal documentés 2 à 5% (De Angelis et al; Neurology 1989) survenue tardive > 12 mois (Penitzka Strahlenter Onkol 2002) favorisés par une dose par fraction élevée 27
28 Données publiées 28
29 Récidives locales après chirurgie seule : 95 pts chirurgie +/- RT cérébrale 50,4 Gy (1,8 Gy/F) vs. Surveillance IRM / 3 mois Phase III University of Kentucky Patchell et al. JAMA ; 280 : 1485 ;
30 Récidives locales après chirurgie seule Chir seule Chir + RT N Tous sites Site primitif 70% 46% 18% 10% p < 0,01 RR 3 3,6 Phase III University of kentucky Patchell et al. JAMA ; 280 : 1485 ; 1998 Mais pas d amélioration de la survie 30
31 La croissance tumorale est rapide sans RT cérébrale 31
32 RT seule vs. RT + chirurgie Auteur N Récidives Survie p locales médiane Patchell 1990 RT 23 52% 15 < 0,01 RT + chir 25 20% 40 Noordijk 1994 RT ,04 RT + chir Mintz 1996 RT NS RT + chir
33 33
34 34
35 Récidives locales après radiochirurgie seule 6 à 48 % d échecs locaux Auteur Année N RC Récidives locales (%) Tumeur primitive Chidel poumon Sneed divers Shirato mélanome Schoeggl divers Grob mélanome Pirzkall divers 20 vs. 48% si RT cérébrale in toto associée 35
36 RT encéphale +/- radiochirurgie Auteur N Récidives Survie Locales (%) Kondziolka RT 100 NS RT + radiochir 8 Chougule radiochir 38 NS RT 13 RT + radiochir 9 Sperduto RT 29 p < 0,05 RT + radiochir 18 si RPA 1 36
37 Sneed et al. IJROBP 53(3) ; ; 2002 étude multicentrique (10) rétrospective radiochir seule vs. radiochir + RT encéphale in toto 569 pts modalité thérapeutique radiochirurgie radiochirurgie + RT cérébrale N survie médiane RPA ,2 (mois) RPA 2 8,2 7 NS RPA 3 5,3 5,5 37
38 Pour ou contre l irradiation cérébrale Pour Contre Niveau de preuve Multifocalité Survie : contre Qualité de vie : pour Contrôle local : pour Contrôle métastatique : pour Toxicité : «pour» D après M. Mehta AACME
39 Conclusion > 30% des patients ont une dissémination microscopique 20 à 45 % de récidives dans le lit opératoire RT améliore le contrôle local RT augmente la toxicité 39
40 Questions non résolues bénéfice de l irradiation de l encéphale in toto sur la survie? schéma d irradiation? place des traitements médicaux? radiosensibilisants chimiothérapie 40
41 Essai EORTC phase III 1 à 3 M+ cérébrales primitif contrôlé 340 pts chirurgie ou radiochirurgie RT encéphale in toto 30 Gy/ 10 F surveillance 41
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