Dépressions et maladies maniaco-dépressives, des maladies que l on peut soigner

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1 Dépressions et maladies maniaco-dépressives, des maladies que l on peut soigner Débat animé par Michel Cymes, chroniqueur médical de France Info et animateur TV sur France 5. Propos recueillis à l'occasion d'un débat grand public organisé par France Info et la Fondation pour la Recherche Médicale dans le cadre des "Rencontres santé". Vendredi 13 mars 2003, à la Maison de la Radio (Paris). Dossier disponible sur le site de la Fondation pour la Recherche Médicale Avec la participation de : > Dr Christian Gay, Service de santé mentale et de thérapeutique de l Hôpital Sainte-Anne à Paris. > Dr Chantal Henry, Département de psychiatrie adulte, Hôpital Charles Perrens, Bordeaux. > Pr Marion Leboyer, Service de psychiatrie adulte, Hôpitaux Albert Chenevier et Henri-Mondor, Créteil. 1. Dépressions, maladies maniaco-dépressives : portraits de maladies méconnues p Comment en sortir? médicaments, psychothérapie p Quelles sont les voies de recherche actuelles? p. 7 Les réponses à vos questions p.10 Dépressions et MMD : quelques idées reçues... p.13 Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 1

2 1. Dépressions, maladies maniaco-dépressives : portraits de maladies méconnues Par le docteur Christian Gay, Service de santé mentale et de thérapeutique de l Hôpital Sainte-Anne à Paris La maladie maniaco-dépressive, dénommée aujourd hui trouble bipolaire est fréquente. Elle touche à peu près 1,5 % de la population. Certaines catégories sociales, comme les journalistes, les médecins, les avocats, les créatifs en résumé toutes les activités professionnelles souvent confrontées à des situations de stress, sont plus touchées que d autres. Jusqu à 10 % de personnes dans certains milieux peuvent être touchés par cette maladie. Mais le chiffre à retenir est 1,5 %, c est celui qui concerne la population générale. Lorsqu on évoque la notion de spectre bipolaire, on fait référence à différents troubles de l humeur, que ce soit les troubles maniaco-dépressifs et cyclothymiques, les tempéraments On arrive dans ce cas facilement à atteindre un chiffre de 6 ou 8 % de la population. > Une maladie grave C est une maladie qui fait souffrir considérablement le sujet atteint. Cette souffrance est partagée par l entourage : le conjoint, les enfants et les parents souffrent considérablement de voir quelqu un dans un état de détresse ou qui a des comportements incompréhensibles. C est une maladie responsable d une désinsertion sociale, familiale, professionnelle importante. C est une maladie coûteuse. D après les données actuelles, qui viennent des pays anglo-saxons, le coût direct et indirect de cette maladie se chiffre en dizaines de milliards de dollars. En outre, la mortalité chez les patients non-traités est trois fois plus élevée que dans la population générale du fait de conduites suicidaires, de conduites à risques des personnes en phase d excitation et de pathologies cardio-vasculaires plus fréquentes. C est une maladie qui a une incidence médico-légale. De nombreux maniaco-dépressifs s exposent à la loi et à la justice et se retrouvent poursuivis pour toutes sortes de crimes et délits. La majorité des délits sont commis avant que le diagnostic n ait été posé. Il est important de savoir que sous traitement, le taux de mortalité se normalise et devient inférieur à celui de la population générale, que les traitements médicamenteux et psychothérapeutiques permettent de contrôler ce trouble et la souffrance qu elle engendre et que les conséquences de la maladie deviennent maîtrisables. > Des difficultés de diagnostic et de traitement Cette maladie a priori est facile à diagnostiquer, avec ses phases de "haut" où la personne est très en forme, et ses phases de "bas" où elle se sent triste, ralentie, amortie, éteinte, fatiguée. Pourtant elle est diagnostiquée tardivement, après 7 ans d évolution en moyenne. Le diagnostic : nous avons tous des fluctuations d humeur. Quelle est la différence entre la tristesse et la dépression, la joie et l excitation maniaque? Trois éléments permettent de faire le diagnostic : l intensité des symptômes, leur durée et leurs conséquences invalidantes permettent d établir le diagnostic. Le traitement : comme pour beaucoup de maladies, en psychiatrie, un patient sur deux prend correctement son traitement. Les patients ne sont pas informés sur les conséquences et les risques du non-traitement de la maladie. Dès qu ils vont mieux, ils l arrêtent ce qui entraîne très souvent un phénomène de rebond, et de nouveau ils se retrouvent dans un cercle infernal. Cette maladie est perçue comme complexe ayant plusieurs déterminants. La prise en charge tient compte des différents déterminants : thérapeutique médicamenteuse, psychothérapie, thérapie comportementale, psycho-éducation, respect des règles d hygiène de vie. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 2

3 De même, il existe fréquemment des troubles associés : anxiété généralisée, troubles paniques et obsessionnels, troubles de conduite alimentaire, notamment les boulimies, consommation d alcool et de toxiques, qui sont des facteurs d aggravation et qui justifient parallèlement une prise en charge spécifique. > Une maladie avec plusieurs phases Le patient fonctionne avec des "hauts" et des "bas". Dans la phase de haut, il est dans un état d euphorie pathologique, d optimisme démesuré, ayant la sensation d être très intelligent : «il est champion du monde». La pensée fuse, à tel point que, par moments, il y a une fuite des idées tellement elles vont vite et partent dans tous les sens. S ajoute aussi un état de désinhibition, avec des dépenses d argent inconsidérées, des conduites sexuelles excessives, des troubles du sommeil. Le patient n a pas de besoin de dormir, il n est pas fatigué et a mille projets à réaliser. Brutalement, ce patient va se retrouver dans l état opposé, de tristesse, de mal être, accompagné d un ressenti très pénible, le sentiment d être nul, une perte d estime de soi, une dévalorisation, un sentiment d inutilité, une culpabilisation, une incapacité à se projeter dans un futur. Cette souffrance est abominable et s accompagne d autres symptômes, pensée ralentie, efforts surhumains pour se concentrer, fixer son attention, se souvenir, troubles du sommeil, perte de l appétit, grande fatigue, état d aboulie (perte de la volonté) et désintérêt pour tout. Entre ces phases d excitation et ces phases de dépression se placent des intervalles libres. Le patient a un niveau de fonctionnement normal, même s il garde en mémoire cet état de fragilisation. Beaucoup de maniaco-dépressifs ne sont jamais véritablement «bien» : ils ont toujours cette peur de la rechute et conservent des séquelles post-dépressives et maniaques. > Les différentes modalités évolutives Ces modalités correspondent à différents modes d expression de la maladie. Il y a d abord des formes d excitation atténuées : on n est pas champion du monde, on est deuxième ou troisième sur le podium. Ces formes d excitation modérée sont compatibles avec une vie normale, mais la personne s épuise tout de même : il existe une réduction du temps de sommeil, des projets multiples, une hyperactivité, des facilités de contact... Ensuite des formes délirantes. Ce matin, une patiente me disait qu il y a 7 ans s étant prise pour le messie, elle avait enterré du miel dans son jardin. Persuadée que le miel était radioactif du fait des abeilles qui venaient de Tchernobyl, elle ne voulait pas contaminer des gens. Elle n en a parlé à personne, elle ne m en avait jamais parlé : j ai mis 7 ans avant de poser le diagnostic correct. Des formes mono-symptomatiques : un seul symptôme au premier plan. Ces sujets vont présenter des troubles obsessionnels récurrents avec des intervalles libres et ou d autres types de manifestation qui masquent l état de dépression et d excitation. Certaines formes de la maladie évoluent en fonction des saisons, d autres évoluent très vite avec plusieurs cycles au cours d une année. On trouve des formes mixtes avec une intrication d excitation et de dépression. Le diagnostic est alors plus difficile à poser et s oriente souvent vers des pathologies comme la schizophrénie. Ces troubles sont beaucoup plus difficiles à traiter. Quand les malades sont sous antidépresseurs, cela peut aggraver l excitation et lorsqu ils sont mis sous neuroleptiques, cela peut favoriser l apparition de la dépression. Il y a aussi des formes qui ont une évolution complètement indéterminée, allant dans tous les sens. Enfin, il existe une forme très particulière, qu on appelle circulaire ou rémittente, c est-à-dire, sans intervalles libres. Ce sont des sujets qui ne sont jamais bien. Ils sont soit champions du monde soit "nuls" et sans phases intermédiaires, sans répit. C est très épuisant pour eux mais aussi pour la famille. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 3

4 2. Comment en sortir? médicaments, psychothérapie La prise en charge des troubles bipolaires Par le Dr Chantal Henry, Département de psychiatrie adulte, Hôpital Charles Perrens, Bordeaux Les troubles bipolaires sont méconnus avec des conséquences parfois dramatiques : il y a un risque de désinsertion familiale, sociale et professionnelle chez les patients non traités et 19 % d entre eux décèdent par suicide. Il est nécessaire de développer des réseaux spécifiques pour améliorer la prise en charge des patients en travaillant sur la prévention, en développant les soins spécialisés, en formant les médecins, en informant les patients et en participant à l effort de recherche. > Comment organiser et concevoir la prévention et les soins? Il est nécessaire de développer des consultations de dépistage. Ces consultations auraient pour but notamment de chercher des facteurs de risque de pathologie récurrente chez des patients présentant une première dépression. Ces consultations auraient également pour but de faire du dépistage chez les apparentés de patients souffrant de troubles bipolaires. En effet, lorsqu un patient souffre de troubles bipolaires, il y a plus de risques de développer cette pathologie au sein de la famille. Les consultations de dépistage pourraient recevoir les familles et expliquer les stratégies de prévention. Il faudrait aussi, évidemment, des consultations spécialisées afin de développer des stratégies de bilan et d aide au diagnostic. Ceci permet de constituer des réseaux avec des psychiatres libéraux ou des médecins généralistes qui ont besoin parfois d un avis mais peuvent participer à la prise en charge des patients et de leurs familles. Ces consultations sont des aides au diagnostic, à la mise en place et aux ajustements éventuels du traitement. Les traitements médicamenteux ont évolué, de nouvelles stratégies se sont développées et de nouvelles molécules sortent actuellement sur le marché. Le médecin généraliste ne saura peut -être pas utiliser les nouvelles molécules en fonction des différentes formes cliniques de la maladie. Il est donc très important de pouvoir donner un avis, des conduites générales à suivre et de réévaluer les patients de temps en temps. Au sein de ces consultations il est aussi important de pouvoir proposer des approches pédagogiques mais également des thérapies brèves par exemple de type cognitivo-comportemental. En effet, 20 à 40 % des patients atteints de troubles bipolaires présentent des troubles anxieux associés et ces troubles peuvent bénéficier de ce type de thérapies. D autre part, on peut également développer des techniques de gestion du stress dont on sait qu il occasionne bon nombre de rechutes chez les patients bipolaires. Il est nécessaire de créer des unités de soins spécialisés. En France, on est hospitalisé en fonction du lieu où l on habite dans des unités de soins mixtes où l on rencontre toutes les pathologies. Dans de nombreux pays, des unités de soins spécialisées regroupent les patients par pathologie pour leur proposer un soin plus spécifique, reposant sur des équipes soignantes ayant acquis des compétences spécifiques dans ce domaine. Lors de l hospitalisation, l équipe a un travail d accompagnement à faire auprès du patient pour l aider à repérer ses troubles et le soutenir. Les infirmiers sont souvent totalement débordés en France, car ils ont à gérer des pathologies multiples et ne peuvent pas réellement faire ce travail d accompagnement essentiel pour la résolution rapide des troubles et une meilleure compréhension de la pathologie par le patient. Des réseaux de ce type permettraient aussi de répondre à la mission du service public de proposer des soins spécialisés au niveau de la région. Dans toutes les spécialités médicales, le CHU régional constitue a priori un pôle de référence. Ce n est pas le cas en psychiatrie qui doit s harmoniser avec les autres spécialités médicales. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 4

5 > Quels sont les traitements? Ils reposent sur le traitement des accès aigus et sur la prévention des rechutes. Si les traitements médicamenteux sont essentiels, il est indispensable de proposer une aide psychologique et éducative adaptée au patient et à son entourage immédiat. Traitement des accès dépressifs Les caractéristiques de l accès dépressif vont guider la conduite à tenir en premier lieu et déterminer la nécessité (ou pas) d une hospitalisation. Celle-ci se justifiera lors de la présence d éléments psychotiques (idées délirantes ou hallucinations) et/ou d un risque suicidaire. Les recommandations actuelles faisant l objet d un consensus préconisent en première intention diverses stratégies en fonction de la symptomatologie. En l absence d éléments psychotiques, l association d un régulateur de l humeur et d un antidépresseur s avère représenter le traitement de choix. Traitement des accès maniaques, hypomaniaques ou mixtes L'accès maniaque justifie la plupart du temps une hospitalisation qui pourra, comme pour l'épisode dépressif, s'effectuer de façon contrainte afin de protéger le patient des actes dommageables que peut engendrer son état. Il conviendra également d'évaluer la nécessité de mesures de protection, au premier rang desquelles figure la sauvegarde de justice si l'on suspecte des dépenses inconsidérées ou tout acte contraire aux intérêts personnels du patient. L'entretien s'attachera à retrouver la prise de produits susceptibles de favoriser l'émergence de cet état, tels que les antidépresseurs, les corticoïdes ou les psychostimulants. Le lithium et les anticonvulsivants, qui constituent les traitements régulateurs de l humeur ou thymorégulateurs, sont également les traitements de choix des accès maniaques et peuvent être associés à des neuroleptiques en cas d'agitation importante et d'insomnie majeure. Tandis que l'évolution spontanée des accès maniaques vers la guérison nécessiterait en moyenne 4 à 6 mois, un traitement adéquat permet d'obtenir le retour à une humeur adaptée au bout de 4 à 6 semaines. Il est alors nécessaire de s'assurer de l acceptation et du suivi régulier des soins prodigués. Cela nécessite d'une part une bonne connaissance de la part du patient de sa pathologie et des symptômes avantcoureurs des accès, d'autre part une alliance thérapeutique avec le psychiatre. Traitement préventif des rechutes Les troubles bipolaires étant caractérisés par leur récurrence, le risque de récidive justifie la mise en oeuvre d'un traitement prophylactique (préventif). A l'heure actuelle, il est admis que ce traitement peut être débuté dès le premier épisode maniaque ou mixte. Il repose essentiellement sur les thymorégulateurs. Dans la mesure où il s'agit d'un traitement préventif, la prescription de thymorégulateur peut se concevoir comme un traitement à vie. En cas de souhait de la part du patient d'interrompre le traitement, il importe de l'informer sur le risque important de rechutes (50% de rechutes à trois mois en cas d'arrêt brutal). Lorsque les effets secondaires sont trop importants, on peut proposer une réduction de la posologie ou un changement de thymorégulateur. Ici encore, l acceptation du traitement et son suivi régulier seront meilleurs si le patient a une bonne connaissance de son trouble, si le traitement est efficace et les effets secondaires contrôlés. Prise en charge psychologique Au-delà du traitement médicamenteux, il est donc indispensable d apporter au patient et à son entourage un soutien pédagogique et psychologique. En effet, le patient devra apprendre à gérer sa vulnérabilité. A cette fin, il est nécessaire qu il connaisse parfaitement son trouble et qu il puisse repérer une symptomatologie atténuée annonçant une éventuelle décompensation. Assortie d une bonne alliance thérapeutique avec le médecin ou psychiatre, il devient alors possible de contrôler la plupart des fluctuations thymiques en ambulatoire et d éviter le recours aux hospitalisations. La famille proche sera également sensibilisée au repérage des signes annonciateurs d accès maniaques ou dépressifs. Le respect de certaines règles hygiéno-diététiques telles que la régularité du temps de sommeil, l évitement de périodes de surmenage et le contrôle de la prise d alcool et de toxiques, favoriseront une bonne évolution de la maladie. La gestion des évènements de vie stressants s appuiera sur le renforcement momentané du soutien psychologique. Enfin, certains patients pourront bénéficier de la mise en oeuvre de psychothérapies plus structurées. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 5

6 > Formation et information des professionnels, des patients et de leurs familles En premier lieu, il faut informer les professionnels de la santé. Les médecins généralistes sont en première ligne pour établir le diagnostic ou orienter le patient vers un spécialiste. Les psychiatres euxmêmes ont parfois besoin d un avis spécialisé tellement cette pathologie est hétérogène. Enfin, les psychologues pourraient avoir une part très active pour l éducation des patients et de leur entourage sur la maladie maniaco-dépressive. Il est en effet essentiel d informer les patients et leurs familles à travers des groupes d information et de soutien, qui sont nés des recommandations internationales. Il y a actuellement très peu de groupes d informations en France, Christian Gay en anime un à Sainte Anne à Paris et j anime un autre groupe à Bordeaux. Il paraît essentiel de développer de tels groupes en France afin que tous les patients et leur famille puissent y avoir accès. Ce sont des groupes de discussion au cours desquels on donne une information structurée. Les différents symptômes sont passés en revue : on parle de la manie, de la dépression, du traitement pour que les patients apprennent à reconnaître leur pathologie. Les familles sont également informées pour mieux gérer et soutenir le patient. Les patients doivent aussi se mobiliser pour dire qu ils existent et dénoncer ces manques en France. Actuellement, chacun devrait pouvoir localiser sur un site Internet l association de patients la plus proche. On sait aujourd hui que les programmes psycho-éducatifs pour les patients et leurs familles ont une forte incidence sur la baisse des rechutes des patients bipolaires. > La recherche clinique Il est important également d améliorer la recherche clinique sur ces maladies en France. Cela permettra d améliorer les stratégies thérapeutiques par une meilleure définition des troubles qui tiendra compte de leur diversité clinique. Cela permettra aussi une meilleure compréhension des mécanismes biologiques en cause dans cette pathologie et des facteurs environnementaux qui favorisent son émergence et les rechutes. Pour cela, des unités spécialisées devront participer à des activités de recherche afin de continuer à proposer un soin spécialisé et diffuser largement les résultats de ces recherches dans chaque région. Ces unités contribueront aussi à tisser un réseau repérable pouvant proposer de la prévention, des consultations spécialisées, dispenser des formations et de l information, en lien avec les associations de patients et de familles, et également participer à des programmes de recherche. Ces réseaux doivent être créés en France pour favoriser l accès aux soins et développer la prévention sur une pathologie qui a une forte mortalité et morbidité. Il s agit aussi de lutter contre la stigmatisation des troubles psychiatriques - ce type de rencontre y contribue également - et de renforcer les droits des malades. Améliorer la qualité de la prise en charge contribuerait à diminuer la souffrance des patients et des familles ainsi que le coût direct et indirect de cette maladie pour la société. Il s agit, enfin, de préserver d autres richesses : la bipolarité est associée à une certaine créativité, mais son expression en est compromise si les patients ne sont pas bien stabilisés. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 6

7 3. Quelles sont les voies de recherche actuelles? Par le professeur Marion Leboyer, Service de psychiatrie adulte, Hôpitaux Albert Chenevier et Henri-Mondor, Créteil Les troubles bipolaires sont des maladies fréquentes, qui touchent 1,5 % de la population, soit Français. Ce sont des maladies chroniques, invalidantes et coûteuses qui figurent parmi les 10 premières maladies génératrices de handicaps et de coûts socio-économiques et leurs causes sont complexes. Il est essentiel de développer en France la recherche en psychiatrie et l information sur la maladie, sur les réseaux de soins, les résultats thérapeutiques et les résultats de cette recherche. Il s agit d aller plus facilement voir le généraliste ou le psychiatre pour éviter des situations difficiles qui sont la conséquence d une information insuffisante. Nous annonçons la naissance d une nouvelle association, PARI (Psychiatrie : Agir Pour la Recherche et l Information) qui va réunir l ensemble des associations de malades pour l ensemble des pathologies psychiatriques afin de développer l information pour le grand public et de soutenir la recherche sur les maladies psychiatriques. Un site Internet sera créé, le plus didactique et le plus simple possible, sur lequel vous pourrez trouver les informations, les adresses des centres experts, les outils du diagnostic, les outils du traitement, les adresses des associations, les calendriers des manifestations, etc. L association a aussi pour objectif de soutenir la recherche insuffisamment développée dans ce pays alors qu il s agit de pathologies extrêmement graves et invalidantes. > Quels sont les outils qui permettent de comprendre et de rechercher les mécanismes de ces maladies? L outil épidémiologique cherche à décrire la fréquence des pathologies psychiatriques ainsi que les facteurs environnementaux déclenchants. Les outils pharmacologiques comprennent le développement et l étude de l action des médicaments. L imagerie cérébrale fait des progrès considérables et permet de mieux connaître les régions du cerveau impliquées dans les symptômes présents dans les différentes pathologies psychiatriques. On sait maintenant que, dans la dépression, il y a un hypo-fonctionnement dans la région préfrontale gauche du cerveau. La génétique, elle, a pour but l identification des facteurs de vulnérabilité génétique en cause dans les troubles bipolaires. > A quoi sert la psychiatrie génétique? La mise en évidence de facteurs génétiques, prouvant l existence d une base biologique pour les maladies psychiatriques, permet de modifier la perception sociale de ces maladies. Il s agit d une maladie comme les autres, avec un terrain biologique, et qui se traite avec des médicaments. Les progrès de la recherche clinique sont indispensables pour utiliser au mieux l outil génétique. Nous sommes, en effet, en train d identifier les différentes formes cliniques de la MMD : on ne parle plus de la maladie maniaco-dépressive mais de troubles bipolaires, des troubles très hétérogènes. Cela nécessite donc d identifier les différentes formes cliniques, mais aussi d améliorer les diagnostics. La psychiatrie génétique permettra, à moyen ou à long terme, de comprendre les mécanismes génétiques et neurobiologiques qui sous-tendent cette maladie et de développer de nouveaux traitements de plus en plus ciblés. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 7

8 > Quels arguments en faveur d un terrain génétique dans la maladie maniacodépressive? Si on compare la fréquence de cette maladie dans la population générale (1/100) et au sein d une fratrie dont un membre est atteint de maladie maniaco-dépressive (10/100), le risque est multiplié par 10. Cela signifie que des facteurs familiaux entrent en jeux dans le développement de cette maladie. Le poids des facteurs familiaux existe donc bien, mais il est faible. Cependant, si on compare cette augmentation du risque de MMD au sein d une fratrie avec l augmentation du risque observée pour d autres maladies, on observe que les chiffres sont voisins de ceux observés dans les maladies à hérédité complexe comme par exemple, le diabète de type I. Autre stratégie de recherche, les études de jumeaux. Cette stratégie permet de comparer la ressemblance, pour la maladie étudiée, entre des jumeaux dizygotes (qui se ressemblent comme frères et soeurs et ont 50 % de gênes en commun, appelés aussi «faux jumeaux») et des jumeaux monozygotes (qui ont 100 % de leurs gènes en commun, «vrais jumeaux»). L ensemble des études faites pour les troubles bipolaires a trouvé une concordance de 69 % pour les jumeaux monozygotes, et de 13 % pour les jumeaux dizygotes. L augmentation du risque familial est donc pour partie seulement expliquée par des facteurs génétiques, mais pas exclusivement, puisque deux personnes qui ont exactement le même patrimoine héréditaire ne sont pas à 100 % malades. Il y a donc bien des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux qui jouent un rôle dans le déclenchement de la maladie. La maladie maniaco-dépressive fait donc partie des pathologies à hérédité complexe comme le diabète, les maladies cardio-vasculaires, l hypertension, l obésité, l asthme, etc. Pour toutes ces maladies, il y a interaction de nombreux gènes à effet mineur et de facteurs environnementaux. On sait aussi que les troubles bipolaires sont extrêmement hétérogènes, sur le plan clinique (symptômes présents au cours de la maladie) mais aussi sur le plan des causes et des facteurs génétiques. Ils ne sont pas déterminés par un seul gène, mais par l interaction de très nombreux facteurs génétiques et environnementaux. > Comment étudier les facteurs génétiques liés à la MMD? Les stratégies génétiques qui identifient les facteurs de vulnérabilité génétique le font en deux temps. A partir de très grands échantillons de familles avec plusieurs individus atteints, on procède à un criblage du génome. Cela consiste à repérer les régions des chromosomes susceptibles de contenir les facteurs de vulnérabilité génétique. Dans ces régions candidates, on va chercher s il existe des «gènes candidats» qui codent, a priori, pour un produit impliqué dans les causes de la maladie, notamment ceux impliqués dans le métabolisme des neuromédiateurs. Par exemple, sont considérés comme de bons candidats, les gènes qui jouent un rôle dans la synthèse, la fabrication, le transport ou la dégradation de certains neuromédiateurs (sérotonine, noradrénaline et dopamine) sur lesquels agissent les psychotropes, les antidépresseurs et les neuroleptiques. La stratégie de recherche clinique consiste d une part à identifier des formes cliniques homogènes (dont les symptômes se ressemblent) et plus génétiques de la maladie et d autre part à rechercher des endophénotypes, c est à dire des marqueurs de vulnérabilité à la maladie, chez des individus à risque, non malades mais ayant un lien de parenté proche avec des malades. Les stratégies génétiques : de très nombreuses études de criblage du génome ont été réalisées sur de grands échantillons de population dans différents pays et ont permis de repérer différentes régions du génome susceptibles de contenir ces facteurs de vulnérabilité génétique. Dans ces régions, ont été repérés des «gènes candidats», dont on a pu montrer qu il existait une association entre certaines formes de ces gènes et les troubles bipolaires, en les étudiant sur une population de malades comparée à une population témoin. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 8

9 Les stratégies cliniques visent essentiellement à identifier chez les patients des formes cliniques homogènes et plus génétiques de la maladie. On recherche chez les malades des critères cliniques qui permettent de repérer des formes homogènes de la maladie comme l âge de début du premier épisode dépressif ou maniaque ou l existence de tentatives de suicide. Un indicateur aussi simple que l âge de début a permis d identifier trois formes de la maladie : une forme à début précoce (adolescence) qui concerne environ 30% des malades maniaco-dépressifs, une forme à début intermédiaire (entre 20 et 30 ans) qui touche 50% des malades et une forme à début tardif (45-50 ans) présente dans 20% des cas. Nous avons également pu montrer que ces différentes formes de MMD présentent des tableaux cliniques différents (ensemble des symptômes) et qu elles ont probablement des origines, notamment génétiques, spécifiques. On sait aujourd hui que la maladie maniacodépressive à début précoce est une forme clinique homogène, caractérisée par un handicap important, de nombreux troubles associés (troubles anxieux, alcoolisme, présence d épisodes délirants) et un risque familial élevé de développer la maladie. Pour la première fois, un mode de transmission de cette forme clinique de la MMD a été identifié. Il est probablement déterminé par un gène majeur avec une composante polygénique (plusieurs gènes influençant la survenue de la maladie). Pour cette forme spécifique, il sera sans doute possible d identifier plus vite des facteurs de vulnérabilité en faisant des études génétiques. La recherche de marqueurs de vulnérabilité Chez des sujets à risques, ayant un lien de parenté avec des malades mais n étant pas eux-mêmes atteints par la maladie, on peut utiliser différents outils pour repérer des facteurs de vulnérabilité comme l électrophysiologie, la biologie, les tests cognitifs, l imagerie. Cette stratégie de recherche, qui permettra d identifier les différents composants de la maladie, est en pleine expansion. En effet, on ne cherche plus à identifier le ou les gènes qui sous-tendent cette maladie, mais les gènes de vulnérabilité aux différentes composantes de la maladie également appelés endophénotypes. > Les troubles bipôlaires, en conclusion Les troubles bipolaires font partie des maladies à hérédité complexe, déterminées par des facteurs de vulnérabilité génétiques et environnementaux. L existence de ce terrain génétique est un formidable espoir pour comprendre ces maladies et les déstigmatiser, en faire des maladies comme les autres. La génétique permettra d accéder aux causes de ces maladies, d identifier des formes cliniques homogènes et probablement de trouver des traitements plus ciblés. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 9

10 Les réponses à vos questions Ce débat fut l'occasion, pour le public venu nombreux, de poser ses questions sur la dépression et les maniacodépressions. Retour sur les échanges entre les trois spécialistes et la salle du studio Charles Trenet de la Maison de la Radio (Paris) où avait lieu cette rencontre. Des maladies aux multiples visages > Quelles sont les évolutions moyennes de cette maladie? En moyenne, on fait un épisode d excitation et un épisode dépressif par an, mais les intervalles peuvent durer 2, 3, 5 ou 10 ans. On observe souvent un premier épisode d excitation maniaque à l âge de 18 ans et un deuxième à 28 ans. Le cycle rapide, qui compte au moins 4 épisodes par ans, concerne 20 % des maniaco-dépressifs. Il est beaucoup plus invalidant et déstabilisant. Le sujet est confronté en permanence à des récidives et ne peut avoir une bonne intégration professionnelle. Cela pose donc un réel problème thérapeutique, d autant que ces formes sont les plus difficiles à traiter. Après un premier épisode d excitation, il y a 95 % de risques d entrer dans la maladie, d où la nécessité de traiter le plus tôt possible : plus on attend, plus la prise en charge est difficile. > La maladie maniaco-dépressive empêche ou favorise la créativité et la réussite sociale? Les Américains font généralement référence à Napoléon lorsqu ils commencent leur exposé sur la MMD. Nous, nous faisons référence à Lincoln, à Churchill ou à T. D. Roosevelt. Il y a énormément de créateurs, musiciens, écrivains ou peintres, qui sont maniaco-dépressifs. Cela pose d énormes questions : est-ce un tempérament particulier qui amène la créativité ou est-ce le stress de la créativité qui peut générer la maladie? Cette maladie est tout à fait compatible avec une vie normale et à responsabilités. Bourguiba était maniaco-dépressif. C est une activité qui expose considérablement et le stress est là en permanence. Le maniaco-dépressif a une vie familiale chaotique, avec des séparations, des replis, des fugues. Certains hommes politiques sont un peu calqués là-dessus, par exemple quand ils se séparent brutalement de leur parti. Mais, il faut un tempérament particulier pour être un homme politique, qui peut conduire vers cela. Et ce n est pas spécifique à la politique, on voit cela dans le monde de la médecine etc., partout où il y a des leaders, qui sont peut -être plus exposés que d autres à de tels troubles. Néanmoins, il y a aussi des hyper-thymiques qui fonctionnent à 200 km/heure en permanence et dorment 4 heures par nuit. Très souvent, des chefs d entreprise hyper-thymiques qui ont eu d énormes responsabilités, s effondrent brutalement à 50 ans et font une dépression d épuisement. On les met sous antidépresseurs et l on rentre alors dans un cycle infernal. > Est-on plus créatif pendant la phase d excitation ou pendant la phase dépressive? J ai rarement rencontré quelqu un qui était créatif dans une phase dépressive. Généralement, le sujet est bloqué, annihilé, il n arrive plus à se concentrer et à créer. Que ce soit Rossini, Hugo Wolf, Berlioz, (éventuellement Mozart et Haendel, mais nous ne disposons pas de données précises), ou encore Balzac, Zola ou Hugo, c est au cours de phases d excitation qui ont été reconnues, qu ils arrivaient à produire : Rossini a écrit Le Barbier de Séville en 15 jours > Que veulent dire les termes bipolaire, maniaque et hypomaniaque? Bipolaire est le terme actuel pour caractériser les maniaco-dépressifs. Il renvoie à deux pôles, un pôle positif (dit aussi hyperactif ou maniaque) et un pôle négatif (dépressif) et à cette fluctuation avec des hauts et des bas. La manie correspond à une excitation euphorique. L hypomanie est une manie atténuée, avec une hyperactivité qui reste compatible avec une vie normale. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 10

11 Prise en charge de ces maladies > Faudrait-il envoyer davantage les patients vers les psychiatres? Généralement, les médecins généralistes demandent un avis spécialisé qui confirme le diagnostic. Certains suivent ensuite les patients, mais assez souvent en interaction avec le psychiatre, compte tenu de leur charge de travail : cela prend beaucoup de temps, on ne traite pas un patient bipolaire en 5 minutes. > Est-ce qu il est facile pour un dépressif de rejoindre une association et d être ainsi étiqueté comme dépressif chronique? Il y a des réticences, mais il faut pouvoir pousser cette porte pour se trouver avec des gens qui sont dans le même cas. Il y a des groupes de parole, on expose ses problèmes personnels, on a le temps d en parler. C est une aide psychologique très importante, pour les dépressifs et les bipolaires. D ailleurs, la plupart des malades demande où trouver des associations. Les associations ont un rôle fondamental pour pouvoir accepter son trouble. Il n y a pas de honte à être maniaco-dépressif, de même qu il n y a pas de honte à avoir une hypertension artérielle ou un diabète. Il faut lutter contre la discrimination de cette maladie. > Comment surmonter la honte d une personne qui a été en phase maniaque vis-à-vis de son environnement? Même à ce niveau, il y a un travail d accompagnement et d explication. Lorsqu on lit un livre comme celui de Kate Jamison, De l exaltation à la dépression, où cette grande spécialiste parle de sa maladie, on a un autre regard sur la maladie. Les «bêtises» que l on fait dans la phase d excitation favorisent l entrée dans la dépression, parce que la culpabilité est très importante. Si on est capable d expliquer à la population la signification de ces symptômes, il y aura un autre vécu. Le travail ne doit donc pas être mené uniquement au niveau du patient, mais de toutes les personnes concernées dans l entourage et du reste de la population. D où l intérêt des réunions comme celle d aujourd hui. > Comment trouver des interlocuteurs et s orienter vers ces associations de soutien aux patients et à leurs familles? France Dépression existe depuis 1992, Argos depuis 2001 et l UNAFAM est très active et participe à cet effort de communication. Il y a un travail en collaboration avec ces associations et des services hospitaliers pour diffuser ces informations et communiquer avec les personnes. Les réunions organisées sont interactives : il y a un retour, une discussion et, chaque fois, un ajustement de cette information. Cette information doit aussi être consensuelle, il faut qu elle soit reconnue et définie scientifiquement. Il faut enfin qu elle soit accessible, pour que l individu puisse l intégrer et l utiliser. Le travail des associations joue là un rôle fondamental. Elles ont des sites Internet. On peut aussi les contacter par téléphone et participer aux réunions hebdomadaires. > Quelle place accorder aux psychothérapies et aux psychanalyses? Les troubles bipolaires nécessitent un traitement médicamenteux et la plupart des patients conviennent qu il y a une amélioration sous traitement. Mais certaines personnes peuvent aussi tirer bénéfice des psychothérapies, en particulier d inspiration analytique. Par rapport à une pathologie aussi invalidante, on doit se servir de tous les outils thérapeutiques. Il faut éviter de tomber dans des querelles de chapelle qui nuisent souvent à la prise en charge des patients. Néanmoins, ce sont des maladies très douloureuses et le sujet en phase dépressive nous dit que sa souffrance est pire qu une souffrance physique. La psychothérapie ne sert pas à grand-chose quand la souffrance est intense. On n apprend pas à nager à quelqu un qui se noie, on lui jette une bouée de sauvetage. Pour le déprimé ou le maniaco-dépressif, il y a une urgence : il faut atténuer sa douleur. Un travail psychologique pourra être fait ensuite pour essayer de lutter contre les causes de cette dépression. > Peut-on guérir des troubles bipolaires? Ce n est pas une pathologie chronique mais récurrente, avec des rémissions qui peuvent être extrêmement longues. Cependant, le risque de rechute est toujours là. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 11

12 > Comment intervenir auprès d un maniaco-dépressif pour lui faire comprendre qu il faut consulter? Parmi tous les exclus, les SDF, les gens qui sont en prison, il y a énormément de maniaco-dépressifs qui n ont jamais été diagnostiqués. Dans une phase d excitation maniaco-dépressive, on est très souvent obligé de faire intervenir les forces de l ordre quand le malade se met en danger et met en danger son entourage. Il y a une agressivité et une irritabilité, ce n est pas simplement de la douce euphorie et cela peut être un état d urgence. Le médecin généraliste peut jouer un rôle d intermédiaire très important, mais il a encore une mauvaise information sur les troubles bipolaires. On propose donc des réseaux de collaboration entre psychiatres et généralistes, parce qu il est difficile d intervenir en urgence lorsque quelqu un y est opposé et de l amener à consulter. Les voies de recherche actuelles > Lorsqu on aura trouvé les gènes responsables des maladies maniaco-dépressives, va-t-on faire de la thérapie génique? Il n est pas question de thérapie génique quand on parle de maladies qui ne sont pas monogéniques (dues à la défection d un seul gène), qui sont des maladies à hérédité complexe comme la maladie maniaco-dépressive. La prévention passe par l information sur la maladie, pour expliquer qu il y a un risque, même s il reste relativement faible, qui justifie la poursuite des recherches en cours. S il y a des signes de la maladie, on ne doit pas avoir peur d aller voir le psychiatre ou le généraliste. Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et de la mise en route des traitements. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 12

13 Dépressions et MMD : quelques idées reçues... > "La dépression n est pas une maladie, il suffit d un peu de volonté pour en sortir" La dépression est pourtant bien une maladie qui est causée par une altération des fonctions biologiques du cerveau. Les recherches (pharmacologiques, génétiques et en imagerie cérébrale) ont accumulé de nombreux arguments dans ce sens. Et même si les facteurs déclenchants restent encore à l état d hypothèses, l existence d un support biologique n est plus remise en cause. Cela implique nécessairement que le malade ne peut se guérir par la seule force de sa volonté (peut-on soigner une grippe de la sorte?). De même, il ne sert à rien d essayer de raisonner une personne dépressive en lui montrant qu elle a tout pour être heureuse ou que ses problèmes ne sont pas si graves en regard d autres beaucoup plus dramatiques : la maladie n est pas plus accessible au raisonnement qu à la volonté et son déclenchement ne dépend pas non plus de la «dose» de malheur ou de difficultés accumulée dans l existence. Dans certains cas, la dépression peut même survenir sans qu aucune cause n apparaisse de façon évidente. Cependant, quel que soit le cas de figure, une prise en charge médicale spécifique (antidépresseur, thymorégulateur, éventuellement associés à une psychothérapie) est indispensable, et pour cela une démarche volontaire est nécessaire. > "Les maniaco-dépressifs sont des fous, les dépressifs sont des faibles ou des gens fragiles" Les symptômes de la dépression sont généralement bien identifiés, mais encore trop souvent considérés comme les manifestations d'une faiblesse de caractère, d'un laisser-aller. À l'inverse, les troubles bipolaires de l humeur, ou maladies maniaco-dépressives, sont moins bien connus et les personnes qui en sont atteintes sont souvent classées comme folles sans autres formes de procès. La maladie maniaco-dépressive est pourtant une forme particulière de dépression qui nécessite un diagnostic précoce et une prise en charge spécifique. Les malades (1.5 % de la population, soit personnes en France) présentent des phases de dépression (tristesse perdurant sur une longue période, idées suicidaires, baisse d'énergie, troubles du sommeil, de l'appétit, de la mémoire, de la concentration, etc.) qui alternent avec des phases maniaques. Au cours de ces phases, au contraire, le patient est excessivement euphorique, témoigne d'un niveau d'activité débordant et a peu besoin de sommeil. Il sous-estime les difficultés de la réalité et surestime ses capacités, ce qui le conduit souvent à se mettre en situation de danger (conduite à vitesse élevée, pratique sexuelle à risque, dépenses financières inconsidérées, etc.). La plupart du temps, il ne reconnaît pas le caractère anormal de son état. Ces maladies, dont l'intensité des symptômes peut varier d'un individu à un autre, correspondent à des dysfonctionnements du cerveau, qui comme tout autre organe peut être atteint de troubles, que l'on peut soigner par des traitements adaptés. > "La dépression, il n y a rien à faire. On ne peut pas en guérir!" Au contraire, les dépressions peuvent être soignées, et ceci d autant plus efficacement que l on se soigne rapidement auprès de spécialistes. Malheureusement, le diagnostic de la maladie maniacodépressive est souvent posé trop tard, en moyenne 8 à 10 ans après l apparition des premiers symptômes. Que de temps perdu et de conséquences désastreuses au niveau personnel, familial et professionnel, alors que des traitements efficaces existent! Les antidépresseurs, diminuent l intensité et la durée des épisodes dépressifs. Résultat : une rémission complète dans près de 70% des cas. Pour les troubles bipolaires, les traitements thymorégulateurs tels que le lithium, prescrits au long cours, préviennent efficacement les rechutes et soignent les épisodes maniaques ou dépressifs. Dans tous les cas, une prise en charge psychothérapique, la mise en place d'une bonne hygiène de vie et l éducation du patient sont indispensables à la prévention des rechutes (un patient sur 2 rechute dans les 2 ans en l absence de traitement adapté) et à la reprise d une vie sociale normale. > «La dépression, c est génétique!» Des études scientifiques, dont celles du professeur Marion Leboyer, ont montré qu il existait effectivement un terrain génétique à la maladie maniaco-dépressive, comme pour d autres maladies à hérédité complexe telles que les maladies cardio-vasculaires, le diabète, etc. Au cours de ces maladies interagissent facteurs de vulnérabilité génétique et facteurs environnementaux (stress, séparation, deuil, etc.). Les recherches menées, en particulier en France, ont pour but d identifier ces Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 13

14 facteurs, afin de progresser dans la compréhension de cette maladie et de développer de nouveaux outils thérapeutiques. > "Les dépressifs sont des gens négligés et pas très propres sur eux" La dépression est une maladie qui fatigue : les personnes qui en sont atteintes se sentent exténuées ; la moindre activité demande un effort qui leur paraît insurmontable. Ainsi, l'attention habituellement apportée aux soins du corps et à la tenue vestimentaire peut être relâchée du fait de cet épuisement. De plus, il est fréquent que ces malades souffrent d'une grande perte de l'estime de soi. Ils se sentent insignifiants, introduisent une distance entre eux et la réalité. Ils n'attachent alors plus grande importance à leur apparence. Cela n'est bien sûr pas un choix délibéré, mais l'une des conséquences de la maladie. > "C est l éducation ou l entourage qui est responsable de leur état" Cette affirmation trop souvent répétée a longtemps contribué (et contribue encore) à culpabiliser les familles des malades. Grâce aux avancées de la recherche, les médecins savent aujourd'hui que les choses ne sont pas si simples. Concernant l'autisme par exemple, il a été clairement démontré que les facteurs génétiques étaient prépondérants dans le déclenchement de la maladie, alors que l'on accusait jusque là une relation mère-enfant déficitaire. On découvre depuis peu que des facteurs génétiques existent également pour les dépressions et les troubles bipolaires. Mêmes si les causes de ces maladies ne sont pas encore clairement identifiées, les facteurs génétiques constituent un terrain favorable, une fragilité, qui peut être révélée à l'occasion d'un événement traumatisant (choc affectif, décès, séparation, etc.). > "Il a fait trop d études, ça l a rendu fou" Le fait de pratiquer une activité intellectuelle, même à un haut niveau, ne peut constituer en soi la cause d'une dépression, de troubles bipolaires, ni d'aucun autre trouble mental. En revanche, une période de travail très intense associée à un manque de sommeil et à un niveau de stress élevé, comme peuvent l'être les périodes d'examens par exemple, peut constituer un facteur déclenchant d'une maladie maniaco-dépressive chez des personnes possédant un terrain génétique favorable. > "On est fou ou normal, il n y a pas de demi-mesure dans ce domaine" Bien que le terme «fou» n'ait pas grand sens, on peut dire qu'une personne est ou n'est pas malade suivant qu'il existe ou non un retentissement important sur sa vie sociale. Bien sûr, l'incapacité, le handicap généré par la maladie, peut être plus ou moins important suivant les personnes, mais quel que soit le cas de figure, une prise en charge médicale spécifique est indispensable. > "Les médicaments m empêchent d être moi-même, j ai l impression de perdre le contrôle de ce que je suis" Antidépresseurs et thymorégulateurs n entraînent pas de modifications de la personnalité. En revanche, les neuroleptiques, parfois employés pour calmer des états d agitation importants associés à des épisodes maniaques, peuvent modifier la perception des choses en feutrant les ressentis de la réalité (peur, colère, joie ) et en diminuant la réactivité au stress. Le patient peut alors avoir l impression de ne plus être vraiment lui-même. L'utilisation ponctuelle de ces médicaments peut néanmoins être indispensable lorsque l état d agitation du malade empêche toute communication avec lui. > "Lorsque l on commence ce type de traitement, on ne peut plus s en passer" Contrairement aux croyances répandues, la prise d'un traitement antidépresseur ne provoque pas de dépendance. Seuls les anxiolytiques, souvent prescrits au cours d'épisodes dépressifs pour calmer les accès d'angoisse, sont susceptibles d'entraîner une telle dépendance. Ils ne doivent donc être prescrits que ponctuellement et être arrêtés très progressivement. En revanche, la prescription d'un antidépresseur sans thymorégulateur à un patient maniaco-dépressif risque d'aggraver sa maladie. Les thymorégulateurs doivent donc être prescrits au long cours chez ces malades, non pas parce qu'ils en sont dépendants, mais parce que leur état le nécessite, de la même façon que les diabétiques (de type 1) ont besoin d'insuline tout au long de leur vie. Ce sont donc bien les symptômes de la maladie qui sont aliénants et privent le malade de sa volonté, non les médicaments. Les traitements constituent au contraire une démarche active et une action possible contre la maladie. Dépression et MMD : des maladies que l on peut soigner 14