Cancer de la prostate: Dépistage? Dr Laurent Zini - Dr Bertrand Tiry Chirurgiens Urologues- Clinique de Saint Omer

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1 Cancer de la prostate: Dépistage? Dr Laurent Zini - Dr Bertrand Tiry Chirurgiens Urologues- Clinique de Saint Omer S

2 Recommandations S Guides ALD élaborés conjointement par l INCa et l HAS S Institut National du Cancer (INCa) S Association Française d urologie (AFU) S European Association of Urologie (EAU)

3 La prostate S Le caractère intime le rend tabou pour certains hommes S Atteinte potentielle de la virilité et de la masculinité et d une stigmatisation de l entrée dans la vieillesse S Difficultés rencontrées par les médecins généralistes pour aborder le problème de la prostate dans le cadre d une consultation ; S La peur de gêner le patient, lorsqu il s agit de poser des questions sur la sexualité S Pas de Prévention primaire

4 La prostate

5 Etat des connaissances S S S S Pas de démonstration robuste du bénéfice d un dépistage par dosage de l antigène spécifique prostatique (PSA) en population générale, que ce soit en termes de diminution de la mortalité ou d amélioration de la qualité de vie. Ainsi, aucun programme de dépistage du cancer de la prostate n est recommandé en population générale, Question: Impact du dépistage en termes d amélioration de la survie, mais aussi les risques de sur-diagnostic et surtout de sur-traitement principalement en cas de cancer peu agressif diagnostiqué à un stade très précoce Il n est actuellement pas possible de prédire quels cancers deviendront invasifs et potentiellement létaux et quels cancers vont rester latents

6 Enquête menée auprès de médecins généralistes (n = 500) S En 2007/2008, la majorité des médecins proposaient un dépistage régulier par dosage de PSA (90 %) et à partir de 50 ans (79 %). S Les motivations d une prescription régulière rapportées étaient multiples: S recommandations des sociétés savantes (64,6 %), S expérience personnelle valorisante de l efficacité du dépistage (64,4 %), S crainte de se voir reprocher un retard de diagnostic (39,8 %), S existence de troubles urinaires ou sexuels (34,5 %), S données récentes (33,3 %), demande habituelle (33,1 %). S Une minorité des MG interrogés (10 %) déclarait ne pas prescrire de dosage de PSA dans une démarche de dépistage S l absence de consensus sur les recommandations de dépistage S et/ou l absence de preuve d un bénéfice du dépistage.

7 Pratique du dépistage en France

8 INCa «La situation du cancer en France en 2011» S Hétérogénéité de l implication et de la pratique des médecins généralistes selon les cancers: vérification systématique de la réalisation d un dépistage du cancer du sein 56%, prostate 47%, colorectal 34%. S L opinion des médecins sur le dosage de PSA est moins bonne que celle sur le test Hemoccult alors qu il est plus pratiqué. S Une pratique globale du dépistage des cancers révélatrice d habitudes de soins et corrélée à l importance de la patientèle : les médecins réalisant systématiquement les dépistages recommandés (sein, colorectal et col) sont également ceux qui réalisent systématiquement le dépistage du cancer de la prostate S La réalisation d un premier dosage du PSA a été suggérée par le médecin (72,2 %), généraliste dans la grande majorité des cas (93,4 %). Une demande émanant du patient lui-même était plus rare (17,9 %).

9 Cancer de la prostate S Incidence: S Age médian de diagnostic <70 ans S 1er rang des cancers incidents chez l homme S cas incidents en 2011 S Tendance entre 1980 et 2010: incidence en baisse S Mortalité S 3 e cause de décès par tumeurs chez l homme S Age médian de décès >80 ans S décès par cancer de la prostate en 2011 S Diminution faible mais constante (baisse de 37%) peut être en rapport avec l amélioration des conditions de prise en charge. S En 2010, il n est pas prouvé que l utilisation du PSA comme test de dépistage réduise la mortalité associée au cancer de la prostate

10 Cancer de la prostate

11 Cancer de la prostate

12 Histoire naturelle du cancer de la prostate

13 «Cancer» de la prostate S les cancers estimés par étude de rapports d autopsie, S les cancers identifiables grâce à une biopsie de la prostate S les cancers dont les conséquences sont significatives pour la santé, c est-à-dire ceux qui deviendront métastatiques ou causeront le décès.

14 Cancer de la prostate S La proportion des hommes de plus de 50 ans qui ont un cancer de la prostate, fondée sur les rapports d autopsie, varie entre 30 % et 70 %, la plus forte proportion de cancers se retrouvant chez les hommes plus âgés. S La vaste majorité de ces cancers ne donneront jamais de symptômes, mais il n est pas possible de distinguer ceux qui évolueront de ceux qui n évolueront pas.

15 Cancer de la prostate S La majorité des cancers identifiables par biopsie n est pas non plus détectée par le PSA. Ainsi, selon les résultats de l étude Prostate Cancer Prevention Trial: S parmi les 22 hommes sur 100 qui ont eu un cancer révélé par biopsie, 5 ont eu leur cancer détecté par le PSA (au seuil de 4 ng/ml) alors que 17 de ces hommes, qui avaient également un cancer de la prostate, n ont pas eu leur cancer détecté par le dosage du PSA

16 Cancer de la prostate S la probabilité qu un homme dont le PSA et le toucher rectal sont normaux ait un cancer de la prostate néfaste pour la santé (qui produira des métastases ou qui causera le décès) est plus faible, de l ordre de 2 % à 3 %, par comparaison à environ 6 % chez les hommes en général.

17 Conditions nécessaires au dépistage S S S S S S S S La maladie doit être assez fréquente problème majeur de santé publique. La maladie doit être assez grave. L'histoire naturelle de la maladie est connue La maladie doit avoir un stade précoce plus facilement traitable. Il faut disposer d'un bon test de dépistage. Un test n'est jamais parfait, il donne toujours des faux positifs (test positif alors que la personne n'est pas malade) et des faux négatifs (test négatif alors que la personne est malade) Le dépistage ne doit pas être coûteux puisqu'il s'applique à des populations de grande taille. Il doit déboucher sur des mesures thérapeutiques ou préventives concrètes. Le dépistage doit être simple à mettre en œuvre

18 Dépistage du cancer de la prostate S Le dépistage consiste à rechercher, chez les hommes asymptomatiques, la présence ou non d un cancer de la prostate. Le dépistage ne consiste pas dans le suivi d hommes qui ont déjà été traités pour un cancer de la prostate. On exclut aussi de la notion de dépistage la prescription d analyses dans le cadre d une investigation pour des symptômes et du suivi de certains traitements. S S adresse à tous les médecins, mais particulièrement à ceux qui sont susceptibles de traiter et de suivre des patientèles masculines, notamment les médecins de famille, les internistes, les gériatres et les urologues.

19 Dépistage du cancer de la prostate S 1. Quels sont les avantages et les inconvénients du dépistage du cancer de la prostate? S 2. Quels sont les avantages et les complications du traitement/de la prise en charge du cancer de la prostate détecté à un stade précoce? S 3. Existe-t-il des outils valides et applicables pour aider les patients à prendre une décision éclairée/partagée concernant le dépistage du cancer de la prostate?

20 Dépistage du cancer de la prostate S Avantages: S Effet du dépistage ou du traitement du cancer de la prostate détecté à un stade précoce sur la mortalité par cancer de la prostate et la mortalité globale. S Effet modeste du dépistage sur la mortalité par cancer de la prostate après 11 ans de suivi, sans effet observable sur la mortalité globale.

21 Dépistage du cancer de la prostate S Avantages: S S il existe réellement une réduction de la mortalité par cancer de la prostate associée au dépistage, elle se manifeste à long terme soit plus de 10 ans après le début du dépistage, et non au cours des premières années de dépistage. S C est pour cette raison et parce qu aucune recherche ne montre de réduction de mortalité par cancer de la prostate que le dépistage n est pas recommandé chez les hommes qui ont plus de 70 ans, ni chez ceux dont l espérance de vie est estimée à moins de 10 ans.

22 Dépistage du cancer de la prostate S Inconvénients S Faux négatifs du PSA S Faux positifs du PSA et leurs conséquences S S La grande majorité des hommes dont le PSA (ou le toucher rectal) est anormal (4 ng/ml ou plus), soit environ 60 % à 80 %, n auront pas un cancer de la prostate dont les conséquences pourraient être néfastes pour la santé (métastases et décès). Si la concentration sérique du PSA est très élevée (10 ng/ml ou plus) et les deux tests sont anormaux, cette proportion diminue à moins de 50 %. S Des effets psychologiques défavorables, à la suite des résultats faussement positifs du dépistage, ont été observés dont l ampleur et l importance cliniques de ces effets demeurent controversées. S Complications des biopsies (1% de rehospitalisation) Surdiagnostic et surtraitement

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25 Mayo clinic

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28 Dépistage du cancer de la prostate S Présentation du Dépistage aux patients: S A quoi sert le dépistage? S Estimer le risque d avoir un cancer de la prostate S Si le risque est élevé (PSA>4ng/ml), une biopsie sera proposée. S A qui proposer le test? S Espérance de vie >10 ans S Age entre 50 et 75 ans S Antécédents familiaux ou à haut risque S Informer les patients et tenir compte de leurs préférences S Avantages et inconvénients S Les données scientifiques sur les effets du dépistage demeurent incertaines S Faire ou ne pas faire le dépistage sont 2 options acceptables

29 Dépistage du cancer de la prostate

30 Cancer de la prostate S Diagnostic: S Toucher rectal, PSA, Biopsies S Nouveautés: S IRM prostate: limites tumorales, lésions significatives S Nouveaux marqueurs: PCA3, ProPSA, Phi index

31 Cancer de la prostate S IRM Prostate S Fonctionnelle S Multiparamétrique S Associe des séquences morphologiques T2 S Séquences fonctionnelles perfusion et diffusion S Indication S Après une 1 ère série de biopsies négatives S Cartographie tumorale pour planification du traitement

32 Exemple IRM prostate

33 Cancer de la prostate S PSA S Performances médiocres S Sensibilité 70% / Spécificité 90% S Valeur prédictive positive 25 à 35% si PSA 4-10ng/ml S Valeur prédictive positive 50 à 80% si PSA >10ng/ml S Si <10ng/ml 70% des cancers diagnostiqués sont localisés S Valeur prédictive négative 90% si PSA<4ng/ml S La proportion d hommes de 50 à 75 ans avec un PSA > 4 ng/ml est de l ordre de 10 %

34 Cancer de la prostate S Prostate Health Index (phi): S Intègre différents paramètres (PSA total, libre et pro-psa) S marqueur sérique fait en routine depuis avril 2013, S plus sensible et plus spécifique que le PSA S Evite 16% de biopsies inutiles S Corrélé au score de Gleason >7, agressivité tumorale S Valeur seuil entre 25 et 30. S Remboursement CPAM? S Non recommandé en 1ère intention

35 Cancer de la prostate S Score PCA3 S Gène non codant exprimé exclusivement par le cancer de la prostate S Dosé dans les urines après massage prostatique S Intérêt après une 1 ère série de biopsie négatives S Non recommandé car couteux, peu diffusé et bénéfice indéfini

36 Cancer de la prostate S Les principaux facteurs de risque de cancer de la prostate cités sont les suivants : S âge avancé S antécédents génétiques et familiaux (mutation BRCA1 ou BRCA2, histoire familiale de CaP sans mutation identifiée) S origine africaine S 5 alpha réductase (résultats contradictoires) S taux élevé d androgène circulant (rôle précis?) S facteurs alimentaires: consommation de graisses mono-saturées, saturées et animales, consommation de viande, zinc, cadmium S exposition professionnelle (certains pesticides )

37 Cancer de la prostate S certains facteurs protecteurs sont débattus : S consommation de tomate S consommation de poissons riches en graisse S sélénium (mais l étude SELECT en prévention n est pas concluante) S vitamine D (données contradictoires)

38 Cancer de la prostate S Classification selon le risque de progression Stade clinique Faible risque Risque Intermédiaire Haut risque <T2a T2b T2c-T3a Gleason <ou=6 7 >7 PSA < >20

39 Cancer de la prostate S Surveillance active jusqu à progression tumorale: S stade clinique au-delà de T2a ; S temps de doublement du PSA inférieur à 3 ans ; S PSA supérieur à 10 ng/ml ; S plus de 2 biopsies positives ; S score de Gleason à 7 ou plus ; S longueur du tissu tumoral supérieure à 3 mm sur au moins une biopsie

40 Cancer de la prostate Traitements S Stade localisé ou localement avancé (T1c-T3b, N0) S Faible risque: S Prostatectomie totale S Radiothérapie ou Curiethérapie S Surveillance active (espérance de vie >10 ans) S ou Abstention (espérance de vie <10 ans) S Risque Intermédiaire S Prostatectomie totale S Radiothérapie et blocage androgénique 6 mois S Haut Risque S Radiothérapie et blocage androgénique 3 ans S Prostatectomie totale

41 Cancer de la prostate Prostatectomie S Traitement chirurgical à but curatif S Proposé si Espérance de vie >10 ans

42 Cancer de la prostate Traitements S Stade Métastatique: S Blocage androgénique S Si résistance au blocage androgénique: S Chimiothérapie: Docétaxel, Jeftana S Hormonothérapie: Zytiga, Xtandi,

43 Conclusion S L importance de la recherche sur des tests de dépistage performants et sur des marqueurs permettant de distinguer les formes agressives des formes indolentes de cancer de la prostate. S L importance de l information à apporter aux hommes envisageant la réalisation d un dépistage individuel du cancer de la prostate

44 Conclusion S Les évaluations de la HAS sont réalisées selon une approche populationnelle S Un praticien s inscrit dans une approche individuelle S Le dilemme est ainsi réel, pour les médecins comme pour leurs patients, compte tenu notamment des incertitudes associées aux examens de dépistage et de confirmation diagnostique. S Les praticiens ne disposent pas à ce jour d examens valides et fiables qui permettraient de distinguer les tumeurs qui ont un potentiel évolutif alarmant de celles qui ne l ont pas