9ème Journée d onco-urologie Marrakech 19 décembre Cas Clinique. 1ère Série Négative H. FEKAK

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1 9ème Journée d onco-urologie Marrakech 19 décembre 2015 Cas Clinique 1ère Série Négative H. FEKAK

2 Observation 67 ans Sans SUBA TR: pas de nodules suspects Historique PSA : - Juillet /2013 = 4,82ng/ml - Aout /2014 = 5,65ng/ml Biopsie Prostatique : 8/09/2015

3 ?? ??? D -Glandes Atypiques -ASAP? G

4 Pr Lamia Jabri Anatomo-pathologiste Limites de l anapath: -Signification glandes atypique / ASAP - Indication de l immunohistochimie

5 Pièges diagnostiques sur biopsies prostatiques Difficultés diagnostiques devant Foyer atypique minime? Bénin Vs Malin - Adénose - Foyer d atrophie partielle - PIN de haut Grade - Atypies hyperplasiques post inflammatoires - Hyperplasie cellules basales

6 Adénose: hyperplasie adénomateuse atypique Points importants retenir Ad nose: pi ge diagnostique sur biopsie confondue avec ad nocarcinome prostatique de faible grade. Mais se rappeler que ADK de score < 4: ne doit pas tre posé sur biopsies. Etude immunohistochimique: anticorps p63/p504s, carter ADK si persistance de cellules basales, en sachant qu il peut exister une faible positivit des cellules luminales avec l anticorps anti p504s.

7 Foyer atrophique bénin VS ADK atrophique Les points cl s du diagnostic d ad nocarcinome atrophique sont : Acini tumoraux s infiltrant entre les glandes normales (grade 3 de Gleason) D avantage d atypies nucl o-nucl olaires (noyaux augment s de taille, nucl oles visibles) que dans l atrophie Marqueurs des cellules basales n gatifs P504 faiblement ou mod r ment positive dans cette variante

8 IHC: Des Lunettes pour mieux voir!!! La pr sence sur une biopsie prostatique d un foyer de prolif ration glandulaire suspecte (ASAP) est un diagnostic qui peut tre levé par une étude immunohistochimique avec les anticorps p63/p504s. Le diagnostic de carcinome prostatique devant un foyer minime, repose sur les m mes crit res morphologiques que pour les foyers de plus grande taille. Le score de Gleason doit tre donn en rappelant qu il risque de ne pas tre repr sentatif du score retrouv sur la pi ce de prostatectomie. L1 L4 L2 L5 L3 L6

9 Dr Jean-louis Davin Urologue Faut-il s aider d autres examens biologiques?

10 Autres marqueurs Isoformes du PSA PHI (Prostate Health Index) 4Kscore Prostate cancer TestT (OPKO) PCA3 - T2erg MiPS ou Mi-Prostate Score Oncotype DX (Genomic Prostatic Score / GPS score) Prolaris (Cell Cycle Progression / CCP score) DecipherTM (Genomic Classifier) Cellules circulantes pas dans notre contexte

11 Optimisation des performances du PSA Données connues PSAt : zone grise de 4 à 10 ng/l (2 à 10) PSAd : fiabilité estimation volume prostate (TR ou écho) Ajustement PSAt à l âge, Ajustement aux antécédents, biopsie négative, génétique Ratio PSA libre / PSAt : zone grise de 10% à 25% PSA complexé et ratio PSAc/PSAt Formes moléculaires du PSA libre Cinétique du PSA +++ Ajustement mono-exponentiel, temps de doublement Nomogrammes

12 Index PHI PHI = [-2]pro-PSA / PSA libre x PSA total Plus l index PHI est élevé, plus le risque d avoir un cancer de la prostate augmente. Valeur ++ bonne validité analytique et clinique Applicabilité limitée

13 Score 4K Le 4Kscore : score obtenu à partir d un algorithme combinant les mesures, dans un échantillon sanguin, de 4 kallikréines impliquées dans le cancer de la prostate : le PSA total, le PSA libre, le PSA intact et hk2 les paramètres clinico-pathologiques conventionnels tels que l âge, le résultat du toucher rectal et la réalisation ou non d une biopsie antérieure Bonne validité analytique et clinique Pouvoir discriminant similaire à celui de l index PHI et supérieur à celui du PSA total Intérêt dans la pratique clinique limité en raison de l absence de données suggérant l indépendance du 4Kscore par rapport aux variables clinico-pathologiques conventionnelles un score 4Kscore de 58 %: CaP de haut grade chez 50% des cas

14 PCA3 : test urinaire après massage de la prostate Test urinaire Coût Probabilité élévée de biopsie positive Probabilité faible de biopsie positive L ARN du PCA3 est dosé dans les urines après massage prostatique. Un score supérieur à 35 serait prédictif du cancer de la prostate sur les biopsies. Le test PCA3 a reçu en 2012 l approbation de la FDA pour son utilisation chez les patients âgés de 50 ans ou plus ayant eu une biopsie ou plusieurs biopsies antérieure(s) négative(s) et chez lesquels une biopsie répétée ne serait pas recommandée. Reynolds. Cancer Letters 2007

15 Association PCA3 + T2 score MiPS ou Mi-Prostate Score bonne validité analytique pourrait contribuer à l amélioration de la sélection des patients candidats à une biopsie (niveau de preuve faible) valeur discriminante élevée et valeur ajoutée par rapport aux variables conventionnelles (niveau de preuve faible) impact clinique du score MiPS limité puisque le caractère «indépendant» par rapport aux autres variables conventionnelles n a pas été évalué

16 Dr Chaoui Zouhir Radiologue Place de l IRM multiparam trique dans la strat gie diagnostique Avant 1ère série de biopsie Après 1ère série de biopsie négative

17 Les biopsies de la prostate par voie endorectale sous guidage échographique sont le GOLD STANDARD pour le diagnostic du cancer, cependant seules 20 à 30 % sont positives pour un PSA entre 4 et 10 ng/ml de plus chez ¼ des patients présentant un cancer de la prostate les 1éres biopsies sont négatives.

18 Actuellement on demande désormais à l IRM autant de préciser la taille et la position des foyers tumoraux (cartographie tumorale) que de préciser l extension capsulaire en regard et aux vésicules séminales. Une cartographie précise des foyers tumoraux aurait en effet de nombreuses applications.

19 Guidage plus précis des biopsies : Diagnostic plus précoce avec moins de biopsies. Diagnostic des cancers antérieurs de la zone transitionnelle. Meilleurs évaluation de l agressivité des foyers.. Meilleur planning thérapeutique et meilleure prise en charge par surveillance active.

20 Le protocole IRM est standarisé machines 1.5 ou 3 TESLA avec antenne pelvienne de surface. Séquences morphologiques axiales,coronales et sagittales T2 de 3 mm et séquences 3D T2 millimétriques. Séquences fonctionnelles en diffusion B0,B1000 et B2000. Séquences fonctionnelles de perfusion en ECHO de GRADIENT T1 après injection de GADOLINIUM en mode dynamique répétées 10 fois.

21 On attribue un score ( PIRADS) à chaque lésion. SCORE 1 bégninité certaine. SCORE 2 trés probablement benin. SCORE 3 Intermédiaire. SCORE 4 probablement malin. SCORE 5 maglinité certaine.

22 La sensibilté et la spécificité de cette technique sont trés élevées elle détecte la majorité des lésions > 0,5 cc avec un GLEASON > 6.

23 La fusion d images ECHO-IRM est un compromis prometteur associant la précision et la spécificité de l IRM multiparamétrique et la facilité d accès et l utilisation de l échographie bientot disponible dans notre centre. Actuellement on se contente de réaliser un guidage des biopsies par reconstruction mentale à partir du modèle de l anatomie zonale de la prostate ce qui constitue une bonne alternative entre des mains expérimentées. Les biopsies directes sous IRM sont de réalisation technique difficile necessitant un materiel de guidage steréotaxique trés couteux et une durée d examen longue rarement réalisées en pratique courante.

24 Cas clinique illustrant l apport de l IRM dans la détection des lésions de la zone transitionnelle antérieure aprés 1ére série de biopsies négatives et l apport surtout de la séquence morphologique T2 (lésion lenticulaire, «charcoal sign»,plage mal limitée sous la zone fibromusculaire antérieure)

25 Séquence de difusion et cartographie ADC

26 Séquence de perfusion avec courbe de réhaussement.

27 Dr Jean-louis Davin Urologue Quand refaire une biopsie? Comment la faire?

28 Quand refaire une biopsie? Si modification du TR Si poursuite de l élévation du PSA Après une IRM suspecte +++

29 Recommandations AFU 3 : Puech P et al. Radiology 2013;268: : Singh AK et al. BJU Int 2008;101: : Turkbey B et al.radiology 2010;258:

30 Recommandations EAU

31 Comment faire une 2 biopsie? Biopsie standard avec fusion mentale? Biopsie en saturation? Biopsie avec fusion d images?

32 Revue de la littérature sur les différentes techniques d imagerie permettant de proposer des biopsies ciblées Ont été revues les technologies utilisant l échographie : elastographie, l échographie de contraste et l histoscanning L IRM

33 Au total, dans cette revue de la littérature 7 études étaient des études concernant exclusivement des biopsies répétées dans les 7 études, il existait un gain (variable de 5 à 40%) à la réalisation des biopsies ciblées Mais : Pas de comparaison ( à l exception d une étude) par rapport à des biopsies de saturation Est-ce que les biopsies ciblées permettent de détecter plus de cancers significatifs que les biopsies randomisées

34 En résumé, Pour des patients avec des biopsies initialement négatives, des biopsies ciblées sur des lésions IRM assure un taux de détection supérieur aux biopsies randomisées La combinaison biopsies-ciblées et biopsies randomisées semble fournir le meilleur taux de détection si le taux de détection est l élément essentiel recherché

35 35 Biopsies ciblées : comment? Engelhard et al., Eur Radiol 2006 Fiard et al. Urology 2013 Wysock et al., Eur Urol 2014

36 36 Biopsies ciblées : comment? Pas de bénéfice majeur à la fusion d images Eur Urol, sept 2014 Among 172 targets, fusion biopsy detected 55 (32.0%) cancers and 35 (20.3%) Gleason sum >=7 cancers compared with 46 (26.7%) and 26 (15.1%), respectively, using visual targeting ( p = , p = ).

37 Observation/H. FEKAK Janvier 2015 : PSA = 5,64 ng/ml Rapport = 18%

38 Observation/H. FEKAK Septembre 2015 PSAT = 6,3 ng/ml Rapport = 16 % IRM Prostatique

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41 Observation PIN PIN PIN D - ADK Gleason 6 ( 3+3) - 25 mm /98 mm G

42 Conclusion/H. FEKAK