La prostate, sa localisation, ses fonctions et sa cancérisation

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1 I La prostate, sa localisation, ses fonctions et sa cancérisation 1. Où se situe la prostate et à quoi sert-elle? 2. Comment est constituée la prostate? Qu est-ce que le PSA? Est-ce la prostate qui fabrique le PSA? 3. Peut-on trouver des cellules cancéreuses de la prostate dans les urines? 4. Pourquoi dit-on que le cancer de la prostate est hormonodépendant? 5. La prostate est nécessaire à la formation du sperme, mais comment joue-t-elle un rôle dans la puissance sexuelle? 6. Quel est le degré de gravité de ce cancer, faut-il le négliger? 7. Est-il vrai que, comme chacun de nos organes, la prostate aussi, possède un système de défense immunitaire? _Cancer de la prostate.indd :51:26

2 Cancer de le prostate 1. Où se situe la prostate et à quoi sert-elle? La prostate est une glande hormono-dépendante puisqu elle a besoin de testostérone la seule hormone sexuelle masculine pour se construire à la puberté et être capable de fabriquer alors le liquide prostatique qui est le milieu nutritif des spermatozoïdes. Les spermatozoïdes sont fabriqués par les testicules et ce sont les testicules qui fabriquent en permanence dès la puberté et jusqu à la fin de la vie, de la testostérone. Le liquide fabriqué par la prostate s appelle aussi liquide séminal. Il se met en réserve dans les 2 vésicules séminales, qui se situent derrière la prostate. Elles mesurent plusieurs centimètres de long et peuvent stocker 5 à 10 ml du mélange, liquide spermatique + spermatozoïdes. Un spermatozoïde a besoin de 70 jours pour arriver à maturité et aller se mélanger au liquide spermatique. Les 2 vésicules séminales s abouchent à 2 petits canaux nommés canaux déférents qui transportent les spermatozoïdes venant des testicules vers les vésicules qui les stockent dans le liquide séminal. Les 2 canaux déférents en s unissant aux vésicules changent de nom, devenant canaux éjaculateurs. Ils se terminent dans le canal de l urètre, celui qui permet le passage des urines ou du sperme vers l extérieur. À la jonction des canaux éjaculateurs avec l urètre, existe une petite valve nommée en latin veru montanum 1 (veru «dard» et de montanum «élevé»), qui bloque le passage du sperme quand l homme urine. Lors de l éjaculation, la valve ne laisse passer que le sperme vers l extérieur par le canal de l urètre. 1. Il est aussi appelé en anglais prostatic utricle ou en latin colliculus seminalis _Cancer de la prostate.indd :51:27

3 La prostate, sa localisation, ses fonctions et sa cancérisation Vessie Prostate Urtère prostatique Urtère membraneux Urtère pénien Corps caverneux Corps spongieux Vésicule séminale Prostate Glandes bulbo-urétrales Canal déférent Epididyme Gland Testicules Coupe prostate vue de profil + de face + canal éjaculateur _Cancer de la prostate.indd :51:27

4 Cancer de le prostate Au moment de l éjaculation, le veru montanum, en jouant le rôle de valve érectile se contracte, ce qui lui permet d empêcher le sperme de remonter dans la vessie. Il évite ainsi ce qu on appelle l éjaculation rétrograde. Évidemment lors de l éjaculation normale, la valve empêche les urines de passer. Soulignons qu existe une double sécurité pour orienter le passage du sperme dans le bon sens. En effet tandis que la valve veru montanum ferme la voie urinaire, le sphincter de la vessie se ferme aussi pour éviter l éjaculation rétrograde ou le passage d urine mélangée au sperme qui rendrait l homme stérile. La prostate est traversée au-dessous de la vessie par le canal de l urètre nommé urètre prostatique qui conduit les urines de la vessie vers l extérieur, mais aussi le sperme (liquide prostatique + spermatozoïdes). La prostate a la forme d une noix, ne mesure pas chez l adulte plus de 3 cm de hauteur, 2,5 cm d épaisseur et pèse entre 15 et 25 g. Le médecin peut la toucher par toucher rectal, car elle est située en avant du rectum et derrière la vessie. Elle est en général à peine bombée et le médecin perçoit parfaitement avec son doigt ses deux lobes séparés par la ligne médiane. 2. Comment est constituée la prostate? Qu est-ce que le PSA? C est la prostate qui fabrique le PSA? La prostate est constituée de cellules vivantes. Une cellule prostatique normale mesure quelques microns et vit 2 à 3 mois, en mourant on dit qu elle tombe en apoptose 2. C est la mort naturelle de la cellule prostatique. Une cellule prostatique cancéreuse a tendance à se reproduire à un rythme très variable et ainsi à constituer 2. Le mot apoptose ne signifie pas comme beaucoup de spécialistes le disent suicide de la cellule, mais mort naturelle de la cellule. Les _Cancer de la prostate.indd :51:27

5 La prostate, sa localisation, ses fonctions et sa cancérisation du tissu prostatique cancéreux. Sa durée de vie peut être illimitée, donnant au cancer une vitesse de progression particulière. Les cellules peuvent se multiplier vite ou lentement. Plus l homme est jeune, moins de 50 ans, plus elles se multiplient vite et inversement. Ainsi, si l on fait une autopsie à des hommes décédés à 100 ans, on pourrait découvrir des cellules cancéreuses dans la prostate, qui auront évolué très lentement et qui étaient présentes parfois depuis 20 ans, donc dès l âge de 80 ans. Le cancer de l homme âgé, audelà de 80 ans, est donc synonyme de vieillissement banal. Avant et autour de 50 ans, c est un vieillissement prématuré, le cancer est alors beaucoup plus agressif et dangereux. Il exige alors un traitement particulier. Les cellules prostatiques fabriquent normalement le PSA, qui est une protéine nommée Prostatic Specific Antigen. Les cellules cancéreuses en sécrètent 10 fois plus que les cellules normales et les libèrent dans le sang, ce qui permet de le doser. Le PSA constitue le marqueur le plus fiable d une anomalie prostatique qui peut être un cancer. Il peut aussi traduire une anomalie bénigne qui est un adénome prostatique ou une infection de la prostate, nommée prostatite. Dès 2005, nos collègues urologues écrivaient 3 : «Depuis WANG en 1979, le PSA est considéré comme le meilleur marqueur du cancer prostatique, bien qu il soit peu spécifique de cette pathologie. Le temps de doublement du PSA globules blancs sont en apoptose au 7 e jour, les globules rouges au 120 e jour, les cellules du foie peuvent vivre une année, les cellules de l intestin grêle 3 à 5 jours. 3. Alain RUFFION, Xavier REBILLARD, François GRIMA Temps de doublement du PSA et son calcul Progrès en Urologie, 2005, 15, _Cancer de la prostate.indd :51:27

6 Cancer de le prostate (PSADT) apporte à ce marqueur une notion dynamique qui pourrait permettre de mieux prédire le comportement biologique des cellules prostatiques tumorales notamment.» 3. Peut-on trouver des cellules cancéreuses de la prostate dans les urines? Oui, mais à un stade tardif quand le cancer est évolué, c est-à-dire qu il a envahi le canal de l urètre ou la vessie. C est donc trop tard. Évidemment, étant donnés les rapports de proximité entre la prostate et la vessie, les chercheurs ont tenté de mettre au point des marqueurs dans les urines afin de guider les médecins et malades et ainsi sélectionner ceux qui ont vraiment besoin d un prélèvement biopsique. On peut doser dans les urines «l annexine A3». C est une protéine appartenant à la famille des annexines ayant un rôle important de «contrôleur routier» des molécules dans les cellules. Ce test n est pas utilisé classiquement, car il ne semble pas vraiment fiable au stade précoce du cancer. Les chercheurs ont aussi mis au point un test génétique qui coûte cher, trop cher, 300! Il n est pas vraiment validé quant à son utilité et sa fiabilité. Il dose dans l urine, en même temps que le PSA est dosé dans le sang, la présence du matériel génétique (ARN messager) exprimé par le gène du cancer de la prostate PCA3. Ce marqueur est en cours d évaluation. On ne sait rien du rôle naturel de ce gène. On observe seulement qu il serait, dans les cellules cancéreuses, surexprimé 60 à 100 fois plus que dans les cellules normales. Si le score est supérieur à 35, cela signifie que la présence de cellules cancéreuse prostatique est très probable _Cancer de la prostate.indd :51:27

7 La prostate, sa localisation, ses fonctions et sa cancérisation Plus le score PCA 3 est élevé, plus le risque qu une biopsie de la prostate détecte un cancer est grand (jusqu à 50 % des cas). Autre élément très important : plus le score est élevé, plus le cancer est agressif. Pour l instant, ce test est «hors nomenclature» donc non remboursé par l assurance maladie en France. En Belgique, le test moléculaire n est pas remboursé par la sécurité sociale. Il coûte entre 260 et 330 euros. Notons au passage qu en Belgique, c est à l UCL, et uniquement aux Cliniques St-Luc pour le moment, que l analyse moléculaire qu induit ce test, peut être réalisée. 4. Pourquoi dit-on que le cancer de la prostate est hormono-dépendant? La prostate se construit sous l influence de l hormone masculine, la testostérone qui est l hormone androgénique fabriquée par les testicules dès la puberté. Les petites glandes situées au-dessus des reins, les surrénales fabriquent aussi mais en moindre quantité des androgènes qui sont des hormones dont la formule (ou propriétés) chimique est proche de celle de la testostérone. Chez le petit animal, on a observé que des androgènes injectés à des souris porteuses de fœtus de sexe féminin déclenchent la formation d une prostate chez ces embryons à destinée «femelles». Chez l homme la présence d hormone mâle en excès, (le dopage en particulier) stimule la multiplication des cellules prostatiques et en les déréglant peut conduire au cancer. Cela est tellement vrai que l on utilise des anti-hormones qui sont anti-androgéniques pour neutraliser les cancers de la prostate évolués _Cancer de la prostate.indd :51:27

8 Cancer de le prostate Ainsi les traitements anti-hormonaux (que l on prescrit aussi aux délinquants sexuels pour réduire leurs pulsions sexuelles) réduisent, selon les analyses statistiques, de 25 % le taux de récidive du cancer prostatique évolué. Une autre preuve de l hormono-dépendance du cancer de la prostate a été découverte, la présence de récepteurs aux androgènes (ou récepteurs androgéniques) qui sont surexprimés (en nombre trop important) dans le tissu prostatique, d où l importance des anti-androgènes dans le traitement de ce cancer, tant qu il n y a pas de résistance à ces anti-hormones. Plus récemment, on a trouvé, à la périphérie de la tumeur, des récepteurs à la FSH (Folliculin-Stimuline-Hormone) qui est l hormone fabriquée par l hypophyse (glande chef d orchestre des stimulations de la fabrication des hormones sexuelles par les stimulines hypophysaires). Chez l homme, la FSH stimule la formation des spermatozoïdes par les cellules testiculaires. Le récepteur à la FSH est situé sur la surface des cellules de la paroi des vaisseaux de la périphérie de la tumeur La prostate est nécessaire à la formation du sperme, mais comment joue-t-elle un rôle dans la puissance sexuelle? La prostate fabrique environ 1/3 du volume du sperme. Elle ne joue pas directement un rôle pour déclencher l érection, mais indirectement oui, elle joue un rôle. En effet les très fins nerfs érecteurs (responsables de l érection) passent 4. Expression of Follicle-Stimulating Hormone Receptor in Tumor Blood Vessels N. Engl. J. Med., 2010, 363, _Cancer de la prostate.indd :51:27

9 La prostate, sa localisation, ses fonctions et sa cancérisation.de chaque coté à la périphérie de la prostate ce qui explique que l ablation de la prostate, a pour conséquence majeure de perturber gravement la mécanique de l érection. Même le robot ne visualise pas ces nerfs, ce qui signifie que pratiquement toutes les techniques qui consistent à enlever la prostate, blessent, coupent ou irritent les nerfs de l érection et la rendent pratiquement impossible ou la réduisent fortement. La prostate est donc un organe essentiel des mécanismes de l éjaculation normale, mais aussi de l érection. 6. Quel est le degré de gravité de ce cancer, faut-il le négliger? En dehors du cancer diagnostiqué à 90 ans et qui évoluera très lentement sans tuer le patient, il faut aujourd hui se soucier de l état de sa prostate dès 50 ans suite à la recrudescence de plus en plus précoce et donc inquiétante de cette localisation cancéreuse. À 90 ans, la prostate cancéreuse correspond à une sorte de vieillissement naturel de cette glande et en général n évolue que très peu ou très lentement dans le mauvais sens. Le cancer de la prostate tue chaque année en France au moins hommes, ce qui est considérable. Si le diagnostic est fait au stade précoce et initial, on peut facilement guérir et avec très peu de séquelles, c est-à-dire sans handicaps urinaire ou sexuel. En 2010, nous rencontrons en consultation en moyenne 5 nouveaux cas par semaine et répondons par courriel à autant de demandes de conseils d hommes atteints et inquiets. En France, le taux de survie à 5 ans après le diagnostic du cancer de la prostate est de 78,3 %, ce qui est un _Cancer de la prostate.indd :51:27

10 Cancer de le prostate des meilleurs taux en Europe. Il faut savoir que 21,7 % des malades atteints de ce cancer meurent avant la 5 e année. Néanmoins, si le malade est encore en vie à la 5 e année, il n est pas pour autant guéri, car les risques de récidives persistent, surtout si les causes du cancer persistent ou sont ré-introduites. Nous les détaillerons plus loin. En France, le taux de guérison définitive est seulement de 57,9 %. Cela signifie que nous ne guérissons pas un peu plus de 40 % des patients, une petite moitié est donc condamnée. Des progrès sont donc absolument nécessaires. 7. Est-il vrai que, comme chacun de nos organes, la prostate aussi, possède un système de défense immunitaire? C est très vrai. Pour qu une tumeur se développe, elle doit se fondre dans le tissu environnant, y trouver de l oxygène grâce à l angiogenèse qui crée des nouveaux vaisseaux dans le tissu cancéreux. Le système de défense immunitaire local est trompé, il croit qu il n y a aucun danger. Par des mécanismes complexes que les chercheurs élucident pas à pas, des gènes sur-expriment des protéines qui permettent aux cellules cancéreuses de passer inaperçues aux yeux du système immunitaire. Ainsi en leurrant le système immunitaire, les cellules cancéreuses poursuivent leur multiplication. On sait maintenant que, plus la tumeur est agressive, plus la ou les protéine(s) protectrice(s) du cancer est ou sont présentes. Dans le site de la tumeur, elles stimulent la présence de globules blancs régulateurs, les lymphocytes T-reg (dit : régulateurs), qui freinent la réponse immunitaire contre les cellules cancéreuses. Un des points clé de la recherche est évidemment d inhiber l action délétère de ces types de protéines _Cancer de la prostate.indd :51:27