Cancer de la prostate DEPISTAGE

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1 : Cancer de la prostate DEPISTAGE DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE SUIVI FMC MONTBELIARD 15/10/2009 1

2 Le dépistage d - État des lieux En France, un homme sur deux a déjàd effectué un test de dépistage d du cancer de la prostate et, parmi ceux qui n'en ont pas bénéficib ficié,, 57 % disent en avoir l'intention. Une enquête auprès s des médecins m généralistes g conduite par ITEC, lors de l él étude scientifique réalisée e en amont du rapport de l OPEPS l (Office Parlementaire d'evaluation des Politiques de Santé), montre que 90,2 % des médecins m généralistes g proposent un dépistage d régulier r par un dosage du PSA, et dans 79 % des cas chez des patients de plus de 50 ans. Le dosage est réalisr alisé tous les ans dans 82,9 % des cas.. Le dosage du PSA libre est associé dans 36 % des cas. Le toucher rectal, lui, n est n pratiqué que dans 30 à 40 % des cas. Les médecins m déclarent d avoir une expérience personnelle valorisante de l'efficacité du dépistage dans 64 % des cas et font état d'une crainte de se voir reprocher un retard diagnostique dans 39 % des cas. L'action de dépistage d se fait à l'initiative directe du patient dans 18 % des cas.. 74 % des médecins estiment que les recommandations actuelles sont adaptées mais les 10 % de médecins généralistes g non prescripteurs réguliers r de PSA font état de l'absence de consensus sur les recommandations de dépistage d et/ou l'absence de preuve de bénéficeb fice. 2

3 Plus de clarté Une seconde enquête a été menée e dans les laboratoires de prélèvements, auprès s de patients qui allaient réaliser r un dosage du PSA. Les hommes y ayant participé signalent un certain déficit d d'information.. Ils sont ainsi 84,4 % à souhaiter qu'une information d'ordre général accompagne les comptes-rendus d'analyse. Les deux-tiers des patients savent que le dosage du PSA est réalisr alisé à titre de dépistage d du cancer de la prostate. La moitié d entre eux sait également que le toucher rectal, pratiqué dans 32,5 % des cas, est aussi un test de dépistage. d Mais il reste tout de même qu un un tiers des patients déclare d ne pas savoir pourquoi cet examen leur est prescrit. Et 70 % des hommes ne peuvent pas répondre r à des questions plus précises, ce qui suggère une information sur le sujet imparfaite, non adaptée e ou mal comprise. La situation semble toutefois s'améliorer en cas d'apparition du cancer : 85,4 % des hommes interrogés s se disent satisfaits des conditions de l'annonce de leur cancer, et 83,3 % déclarentd avoir pu participer au choix du traitement. 3

4 Des disparités s de tous ordres La mortalité spécifiquement liée e au cancer de la prostate a diminué de façon significative entre 1990 et 2003 en France (-23,5 %) à la suite de l'amélioration lioration des moyens diagnostiques et thérapeutiques. Elle touche toutes les classes d'âge. Cependant, ce bénéfice est inégalement réparti r sur le territoire et selon les catégories socioéconomiques. conomiques. Conséquence : le taux de mortalité varie de 8,9 % en Corse à 17,9 % en Bretagne. Dans près de 50 % des cas, le diagnostic, tardif, est effectué dans une optique curative. Ceci correspond au fait que le dépistage, d quand il est pratiqué,, ne l'est pas de façon systématique à partir d'un âge donné,, ce qui permettrait un diagnostic à un stade utile dans la majorité des cas. Les études montrent aussi l'existence de disparités s de 1 à 1,5 entre les régions r peu actives en termes de dépistage d par dosage du PSA (Bretagne, Basse-Normandie, Champagne- Ardenne, Poitou-Charentes et Bourgogne) et les régions r à forte activité de dépistage d telles l'alsace, PACA, et la région r Ile-de de-france ainsi que la Corse. 4

5 Rappel -le dépistage est dit organisé lorsqu une action d-incitation au dépistage est mise en œuvre par les autorités de santé.2 exemples: le cancer du sein et, plus récemment,le cancer colo rectal -le dépistage est dit individuel quand il repose sur une initiative du médecin ou de son patient 5

6 Cancer de prostate: le grand tournant Longtemps controversé,, le dépistage d s impose s comme un réponse r à une priorité de santé publique. Le cancer de la prostate atteint hommes par an en France. Aug 9 % par an ( en 2012?) Un homme sur 6 à 7 risque d en d être atteint 6

7 Pourquoi un dépistage d? Seul Seul le dépistage d permet : le diagnostic d un d cancer de la prostate au stade curable la réduction r de la mortalité liée e au cancer de la prostate Un cancer de la prostate, diagnostiqué avant 65 ans, tue 3 fois sur 4 s il s n est n pas traité 7

8 DEPISTAGE Pourquoi dépister? Cancer le plus fréquent chez l homme après 50 ans (1) L incidence croît avec l âge entre 50 et 80 ans (1) Incidence et mortalité du cancer de la prostate par âge pour l année 2007 Taux pour personnes-années Incidence homme Mortalité homme D après (1) 8 1-REBILLARD X. et al Groupe FRANCIM : Epidemiology of urological cancers in France, Rev Prat, 2007; 57:

9 DEPISTAGE Pourquoi dépister? Intérêt d un dépistage précoce En France, diminution de la mortalité spécifique d environ 7% par an (réseau FRANCIM) (5) Taux pour Cancer de la prostate Incidence et mortalité USA 1975 à2005 Incidence population de type caucasien Incidence population de type africain Mortalité population de type caucasien Mortalité population de type africain Aux USA, diminution de la mortalité spécifique depuis les années 90. (6) Année du diagnostic / décès BOSSARD N et al.survival of cancer patients in France : a population-based study from the associations of the french cancer registries. Eur. J. Cancer 2007; 43: SEER Cancer Statistics Review National Cancer Institute

10 DEPISTAGE Pourquoi dépister? Des arguments épidémiologiques : 33,9 % des cancers masculins (2) 2 ème cause de décès par cancer chez l homme (3) Cancer le plus fréquent dans la population générale en 2005 (2) Age moyen au diagnostic : 70 ans (4) Plus de 50% des hommes de plus de 80 ans ont un cancer de la prostate méconnu (études autopsiques) (2) Données Institut National Du Cancer / National Cancer Institute 3 - GROSCLAUDE P et al. Depistage du cancer de la prostate (II). Prog Urol 1998 ; 7 : HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

11 DEPISTAGE Pourquoi dépister? Des indicateurs encourageants depuis la pratique du dépistage : Taux croissant de diagnostics au stade de tumeurs localisées : Étude USA «PLCO» : 70 % des cancers diagnostiqués (7) Étude européenne «ERSPC» : 76 % de cancers diagnostiqués (8) Efficacité du traitement dans les formes localisées 87 % de survie à 10 ans après prostatectomie (9) DE KONING HJ et al. European Randomized Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Trial;International Prostate Cancer Screening Trials Evaluation Group. Large-scale randomized prostate cancer screening trials: program performances in the European Randomized Screening for Prostate Cancer trial and the Prostate, Lung, Colorectal and Ovary cancer trial. Int J Cancer 2002;97: SOULIE M et al. Cancer de la prostate : Dépistage. Prog Urol 2003;13: LU-YAO GL et al. Population-based study of long term survival in patients with clinically localised prostate cancer. Lancet 1997;349:

12 Projections de population D apre s l INSEE, le nombre d hommes de plus de 50 ans devrait augmenter : de 49% % entre e 2000 et 2030, passant de en 2000 a en

13 Projections de population La population métropolitaine m vieillira. Les générations du baby-boom, boom, nées n entre 1945 et1975, vont progressivement accéder aux ages élevés: les premières res d entre d elles, nées n après guerre, atteindront l age l de 60 ans en 2005 et de 65 ans en En outre, ces générations g resteront en vie plus longtemps.

14 Ce n est n pas un cancer réservr servé au sujet âgé, 0,3% des cas avant 50 ans 55% des cas avant 75 ans. L incidence augmente rapidement avec l âge, l Son évolution s il n est pas dépisté 575 pour hommes âgés s de entraine le décès par métastases au bout 1000 de 5 àpour 15 années hommes > 75 ans 14

15 DEPISTAGE Faut il faire un dépistage de masse????? Tous les critères requis par l OMS pour un dépistage de masse ne sont pas encore avérés (10) :??? Critères Dépistage du cancer de la prostate 1. La maladie doit représenter un problème important de santé publique. Oui 2. Elle doit exister à un stade latent reconnaissable. Oui 3. L histoire naturelle de la maladie incluant le développement du stade latent au stade déclaré doit être correctement comprise. 4. Il doit exister un traitement efficace pour les patients atteints de la maladie. Oui Oui, mais avec de nombreux effets indésirables 5. Il doit exister des tests performants pour le dépistage. Partiellement : sensible, peu spécifique, surdiagnostic Le test doit être acceptable par la population. Oui Les bénéfices doivent être analysés en intégrant des facteurs économiques. 8. Le dépistage doit diminuer la mortalité due à la maladie dépistée. A faire OUI 10 - Aupérin A. et al. Dépistage du cancer de la prostate dans la population générale : des inconvénients certains, un bénéfice hypothétique. Presse Med ; 36 :

16 Facteurs de risque L existence chez certains hommes de facteurs de risque justifie un dépistage d plus précoce à partir de 45 ans : - 2 parents proches (ou plus) atteints de cancer de la prostate - origine africaine ou antillaise. 16

17 AFU / HAS: recommandations HAS 2003 : texte pour les médecins m sur l information l aux hommes Dépistage individuel encadré l'association Française aise d Urologie d propose une recommandation sur le dépistage du cancer de la prostate et en précise les modalités dosage du PSA et toucher rectal tous les ans entre 50 et 75 ans, ou espérance de vie = ou sup à 10 ans dès 45 ans s il existe un risque familial ou ethnique. Si le test est anormal, une consultation auprès d un urologue est recommandée. 17

18 Conclusion : Nécessité d un dépistage d? Quel risque à agir ou à ne rien faire? Sur ou sous diagnostic? Sur ou sous traitement? Nécessité d études de dépistaged 18

19 étude ERSPC, un nouvel éclairage très s attendu mars 2009 L'étude européenne enne ERSPC (European( Randomized Study of Screening for Prostate Cancer - étude européenne enne randomisée e de dépistage d du cancer de la prostate) initiée e en 1993 en 7 pays dont la France avec AFU et L INCA L met en lumière une diminution de plus de 30 % de risque de mourir d'un cancer de la prostate dans une population soumise à un dépistage d systématique par rapport au groupe contrôle non dépistd pisté Un résultat r clair :il existe une baisse de la mortalité par CP dés d s 9 ans de suivi âpres le dépistage d d hommes d âgés s de 55 à 69 ans Il est vraisemblable que les résultats r au-del delà de 10 ans de suivi montreront une augmentation nette du bénéfice b sur la mortalité. Les résultats r sur la qualité de vie et le rapport cout/efficacité pas encor publiés montre qu'un dépistage d fondé sur un dosage sanguin du PSA tous les quatre ans diminue de 30 % le taux de mortalité du cancer de la prostate. (réf f M. Roobol EurUrol 2009). 19

20 Plusieurs étapes ont été programmées Le rapport de l office l parlementaire d éd évaluation des politiques de santé (OPERS) sur le dépistage d et de traitement du CP permettra de disposer d un d état de lieux des pratiques en France et de soumettre des propositions La mobilisation au travers du prochain programme d action d intégr grées de recherche (PAIR) de L INCAL Amélioration de la prévention et prise en charge des séquelles s thérapeutiques Elaboration de nouvelles recommandations sur le dépistage d par la HAS et l INCA Un programme pilote sur la prise en charge de CP avec un référentiel r rentiel couvrant l ensemble l du parcours du patient 20

21 LE RAPPORT N 1582 SÉNATS SESSION ORDINAIRE DE Enregistré à la Présidence de l Assembll Assemblée nationalele 2 avril 2009 ASSEMBLÉE E NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 TREIZIÈME LÉGISLATUREN 318du 2 avril 2009 Annexe au procès-verbal de la séances OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION DES POLITIQUES DE SANTÉ RAPPORT sur le dépistage d et le traitement du cancer de la prostate, par M. Bernard DEBRÉ,, DéputD puté Déposé sur le Bureau de l'assemblée nationalepar M. Pierre MÉHAIGNERIEPrésident de l'office Déposé sur le Bureau du Sénatpar M. Nicolas ABOUTPremier Vice-Pr Président de l'office Cet OfficeDépos posé sur le Bureau de l'assemblée nationalepar M. Pierre MÉHAIGNERIEM Président de l'office Déposé sur le Bureau du Sénatpar M. Nicolas ABOUT Premier Vice-Pr Président de l'office Cet Office est composé de : MM. Pierre Méhaignerie, M président, Gérard Bapt,, Mme Jacqueline Fraysse, MM. Jean Bardet,, Jean-Pierre Door,, Marc Bernier, Mme Valérie Boyer, M. Bernard Debré,, Mme Michèle Delaunay, M. Philippe Nauche,, Mme Dominique Orliac,, M. Jean-Luc Préel el, députés MM. Nicolas About, premier vice-pr président, Gilbert Barbier, Jean-Pierre Godefroy, Alain Vasselle,, Paul Blanc, Mme Maryvonne Blondin, MM. Bernard Cazeau,, Gérard G Dériot,, Guy Fischer, Dominique Leclerc, Alain Milon, Jean-Jacques Jacques Mirassou, sénateurs. 21

22 DEPISTAGE En pratique : QUI? Tous les hommes entre 50 et 75 ans si espérance de vie estimée à plus de 10 ans (prendre en compte les autres co-morbidités importantes associées qui pénaliseraient le pronostic vital) (12) Dès 45 ans chez les hommes ayant un risque augmenté : - Origine africaine ou antillaise (12) - Antécédent familial de cancer de prostate (12) SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

23 DEPISTAGE En pratique : Fréquence du dépistage (12) Tous les ans L intervalle entre deux dépistages peut être supérieur : Tous les 5 ans : si à 45 ans PSA total < 0,6 ng/ml Tous les 2 ans : si après 50 ans PSA total < 1 ng/ml Ou inférieur : Avant un an : si les biopsies sont revenues négatives malgré un doute clinique ou biologique SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

24 DEPISTAGE En pratique : COMMENT? Rôle-clé du MG lors de la consultation de dépistage Expliquer pourquoi il faut dépister : Cancer fréquent et asymptomatique au stade localisé Test simple de dépistage Traitement efficace au stade précoce Expliquer les modalités du dépistage Expliquer les modalités du diagnostic par biopsie 24 Le dépistage doit être fait avec l accord des patients (12) 12 - SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

25 DEPISTAGE COMMENT? (12) En pratique : Le dépistage repose sur le toucher rectal ET le dosage sérique du PSA total car 10% des cancers sont diagnostiqués grâce à un TR pathologique, alors que le PSA est normal La majorité des cancers prostatiques sont asymptomatiques (2) SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17: Données Institut National Du Cancer / National Cancer Institute

26 DEPISTAGE Pratique du dépistage en médecine générale Étude de pratique (13) des médecins généralistes concernant le dépistage individuel du cancer de la prostate 100% 80% 98,3% 100% 80% Modalités du dépistage 75,6% 100% 80% % médecins 60% 40% % médecins 60% 40% 24,4% % médecins 60% 40% 20% 0% Dépistage Pratique 20% 0% PSA +TR Autres pratiques Pratique Histogrammes issus de données chiffrées de l étude (13) 20% 0% 4,6% Pratique Information complète préalable 26 Enquête déclarative anonyme adressée à 1339 médecins généralistes de la région Auvergne (janvier 2006) Taux de participation : 49,1 % 13 - GUY.L et al Étude de pratique des médecins généralistes concernant le dépistage individuel du cancer de la prostate. Prog Urol 2008; 18:46-52

27 Un test parfois inutile Le dépistage d est inutilement proposé par 40 % des médecins généralistes g à des hommes de plus de 75 ans. Cela représente environ 25 % des actions de dépistage d réalisées au delà de la limite d'âge supérieure recommandée. e. Cet excès, non conforme aux recommandations, s'ajoute à un excès s de consommation du dosage du PSA qui concerne encore la moitié de la population au delà de cet âge (y compris des patients en surveillance post-th thérapeutique), chaque patient pouvant, en outre, faire l'objet de plusieurs dosages par an. 27

28 DEPISTAGE EXAMEN CLINIQUE Toucher rectal (TR) Permet de détecter les cancers palpables dans la zone périphérique postérieure : nodule dur (si souple plutôt en faveur d un adénome) et indolore (14), induration localisée, simple asymétrie de consistance de la glande, ou aspect bosselé et pierreux (2). Diagnostics différentiels (15) : Prostatite aiguë = hypertrophiée, lisse, douloureuse, consistance ferme ou «succulente» Prostatite chronique = TR souvent normal (70%) parfois évocateur de malignité (15%) mais avec mobilité conservée et sans infiltration périprostatique Données Institut National Du Cancer / National Cancer Institute 14 - ROUPRET M, InterMemo 2009 Urologie et Néphrologie 3 ème édition 15 - Valeri A, Joulin V et Fournier G. Prostatites. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Néphrologie-Urologie, A-10, 1998, 11 p.

29 Toucher rectal Il reste nécessairen environ 10 % des cancers de prostate sont révélés s par cet examen clinique alors que la valeur du PSA total est inférieure à la valeur seuil de normalité 29

30 DEPISTAGE EXAMEN BIOLOGIQUE PSA total Seuil validé???? 4 ng/ml Si PSA total supérieur à 4 ng/ml : le dépistage biologique est positif (12) Recommandations de l EAU chez les hommes jeunes : le seuil de positivité peut-être abaissé à 2,5-3 ng/ml (16) SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17: HEIDENREICH A. et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2008; 53(1): 68-80

31 PSA Valeurs seuil d'utilisation du PSA total pour le dépistage du cancer de la prostate La valeur de normalité du PSA total < à 4 ng/ml est classiquement admise. fixée de façon arbitraire il y a deux décennies doit être reconsidérée d après les résultats des études récentes de dépistage 31

32 PSA une valeur seuil unique? peu logique car : variation des résultats en fonction du test utilisé intérêt d adapter la valeur seuil à l âge un taux à 3 et à 4.7 ng/ml avec le test Hybritech = un taux à 2.3 et 4 ng/ml avec le test Abbott Les tests utilisés en France pour le dosage du PSA sont nombreux (> 30) 32

33 Taux de détection entre 50 et 70 ans le taux de biopsies positives était de : 25 à 30 % si PSA entre 4 et 10 ng/ml. 17 à 30 % pour des valeurs de PSA entre 3 et 4 ng/ml 15% entre 2,5 et 4 ng/ml < 5-10 %, si PSA 2,5 ou 3 ng/ml (sauf chez les hommes de moins de 50 ans) Après 70 ans taux de détection peu connu mais valeurs seuil > 4 ng/ml non validées 33

34 Conclusion Il est justifié d abaisser la valeur seuil du PSA à 3 ng/ml pour son utilisation dans le dépistage du cancer de la prostate. Au-dessus de 70 ans, la valeur seuil de 4 ng/ml reste recommandée. En dessous de 50 ans, en cas de risque familial, une valeur seuil de 2.5 ng/ml est proposée. 34

35 Dépistage au USA Recommandations USA (NCCN 2005) Débuter le dosage du PSA à 40 ans Si < 0,6 ng/ml : un prochain dosage à 45 ans puis à 50 ans ou tous les ans si facteurs de risque ethniques ou familiaux Si > 0,6 ng/ml : un dosage annuel Si le taux du PSA est > 2,5 ng/ml ou si vélocité est > 0,75 ng/ml/an, des biopsies conseillées. +/- aide du rapport PSA libre/psa total Si le taux du PSA est > 4 ng/ml : biopsies recommandées. 35

36 DEPISTAGE EXAMEN BIOLOGIQUE RAPPORT PSA libre / total (12) Le dosage du PSA libre n est pas recommandé en première intention Il est utile quand : Biopsies reviennent négatives malgré un 1 er dépistage positif si PSA libre / total inférieur à 15 % = refaire les biopsies SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

37 Attention aux abus - Un dosage du PSA total suffit en première intention. Il n est pas rare, en l absence de précisions sur la prescription du praticien, que les laboratoires de biologie réalisent, dans le même temps, le taux de PSA total et le taux de PSA libre. - Il s agit d une pratique inutile qui n est pas sans conséquence sur le plan macroéconomique, puisque le coût de l examen est multiplié par deux (32 euros au lieu de 16,20euros). - Le rapport PSA libre / PSA total n a en effet aucune signification en première intention. Il ne peut être utile que pour les patients dont le PSA total est compris entre 4 et 10 ng/ml et est - particulièrement indiqué chez les patients qui ont eu une première série de biopsies, qui n ont pas révélé de cancer et qui ont un PSA entre 4 et 10 ng/ml. 37

38 DEPISTAGE EXAMEN BIOLOGIQUE Vélocité du PSA (18) : En seconde intention, n est pas un outil de dépistage Dans le cadre du suivi d un patient Étudiée par l étude de la cinétique du PSA sur 3 dosages successifs répartis sur 18 mois Si vélocité > à 0,75 ng/ml/an rechercher un cancer par biopsies COUSSA.L et al. Le dépistage du cancer de la prostate en 2005 : quelle place pour le PSA? Immuno-analyse et Biologie spécialisée. 2006;21:105-9

39 DEPISTAGE EXAMEN BIOLOGIQUE Variations du PSA dans des situations pathologiques (17) Prostatite aiguë : x 5 à 40 / retour à la normale en 3 à 6 semaines après antibiothérapie Prostatite chronique : moindre augmentation Hypertrophie bénigne : + 0,3 ng/ml par gramme d adénome de prostate RUFFION A. et al. PSA doubling time and method of calculation. Prog Urol. 2005;15(8):

40 DEPISTAGE EXAMEN BIOLOGIQUE Variations du PSA dans des situations pathologiques (17) Massage prostatique : x 2 dès 1 heure Rétention Urinaire Aiguë 5 (RUA) : x 6 / retour à la normale 48 heures après le drainage Ponction Biopsie Prostatique, Résection Transurétrale de Prostate : x 4 à 57 dès les 5 min / retour à la normale entre 2 à 4 semaines A NOTER : 1 g de CaP = + 3,5 ng/ml de PSA (17) NB : Taux de PSA diminue de 50% en cas de traitement par les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (18) RUFFION A. et al. PSA doubling time and method of calculation. Prog Urol. 2005;15(8): COUSSA.L et al. Le dépistage du cancer de la prostate en 2005 : quelle place pour le PSA?. Immuno-analyse et Biologie spécialisée. 2006;21:105-9

41 Autres tests? L'échographie endorectale n'est pas un test de diagnostic précoce et ne doit pas être pratiquée e dans cet objectif 41

42 42 Et l avenir??? PCA3

43 43

44 DEPISTAGE Que retenir? Si induration au TR (12) SCHEMA-CLE en MG : Si TR normal et PSA > 4 ng/ml (à distance d une prostatite) (12) Si sujet jeune avec PSA inférieur à 2,5-3 ng/ml (16) UROLOGUE : avis/biopsies (12) Si sujet avec HBP et doute sur le TR ou la cinétique PSA (12) SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17: HEIDENREICH A. et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2008; 53(1): 68-80

45 La population masculine a été informée 45 Droit de savoir que le cancer de la prostate est un problème de santé publique et qu'un homme nén en 1940 a près s de 20 % de risques d'avoir un tel cancer avant ses75 Droit de savoir ans. Droit de savoir que la mortalité du cancer de la prostate a diminué,, en France, de plus de 23 % entre 1990 et 2003, grâce à l'amélioration lioration des moyens diagnostiques et thérapeutiques.

46 Les urologues informent leurs collègues médecins généralistesg 46 Droit de savoir que le dépistage d individuel est pratiqué,, en France, par plus de 80 %des médecins m généralistes, g mais que l'information sur les possibilités s et les conséquences de ce dépistage d n'est pas coordonnée. Droit de savoir que les urologues de l AFU l défendent d un dépistage d éthiquement responsable qui repose sur l information l des patients. Droit de savoir que les urologues de l AFU l défendent d un dépistage d économiquement responsable, qui exclut l usage l coûteux et inapproprié du dosage du PSA libre et du PSA après s 75 ans. Droit de savoir qu au au-delà de 75 ans, les hommes ont plus de risques de mourir "avec" leur cancer que de mourir "de" leur cancer et que le dépistage d est inutile. Droit de savoir aussi qu'il existe des inégalit galités s en matière de dépistage, d inégalit galités s géographiques g et socio- professionnelles. Droit de savoir que dans certains cas, la surveillance active du cancer est une alternative à des traitements lourds, et devrait permettre d éd éviter les sur traitements. Droit de savoir quelles sont les nouvelles propositions de l'association Française aise d Urologie d en matière de dépistage. d

47 47 Propositions de l'association Française d Urologie en matière de dépistage:15/09/2009 A la lumière du résultat des récentes études (ERSPC, Concord), l'afu fait de nouvelles propositions : - de 45 à 50ans : un dépistage organisé pour les groupes à risques ; - de 50 à 69 ans : un dépistage organisé, annuel si le PSA est supérieur à 1 ng/ml, tous les 2 à 3 ans si PSA est inférieur à 1 ng/ml ; - de 70 à 75 ans : un dépistage individuel proposé au patient qui doit être informé de la maladie, de ses traitements et de leurs effets indésirables ; - après 75 ans : le dépistage n'est pas recommandé.

48 48 L'AFU souhaite associer à cette démarche l'ensemble des médecins généralistes en les incitant à proposer ce dépistage à leurs patients selon des modalités précises : - l'âge de la population cible ; - le toucher rectal et le dosage du PSA ; - l'information à délivrer aux patients concernant les bénéfices et les risques du dépistage et des éventuels traitements en cas de détection d'un cancer. - En signant un contrat avec l HAS, l AFU s est engagée dans un programme pilote d amélioration de la qualité des pratiques de prise en charge des cancers de la prostate. - La société savante développera également un programme d enseignement spécifique aux médecins généralistes

49 Expliquer le dépistaged L'AFU recommande d'expliquer le dépistaged et ses objectifs en y intégrant les éléments suivants : Le cancer de la prostate est une maladie grave,, mais pas toujours fatale. Il évolue le plus souvent lentement, parfois pendant plus de 10 ans. Un décès d s dûd à une autre cause peut survenir pendant cette évolution prolongée. Le toucher rectal et le dosage du PSA sont les moyens du dépistage. d Une valeur normale de PSA n'est pas une certitude de l'absence de cancer (faux négatif). n A l'inverse, un résultat r de PSA élevé,, ne signifie pas qu'il y ait obligatoirement cancer (hypertrophie, infection). Un cancer ne peut être affirmé avec certitude qu'après s les biopsies prostatiques. En cas de cancer avéré, les différentes options thérapeutiques doivent être expliquées es avec leurs avantages et leurs inconvénients. nients. Les conséquences, en termes de survie et de guérison, en cas de refus des traitements proposés ou en cas d'échec de ces traitements doivent être bien comprises. Un cancer de la prostate, diagnostiqué avant 65 ans, tue plus d une d fois sur deux s'il n'est pas traité. 49

50 Parlons argent! 50 Le coût t moyen de prise en charge du cancer de la prostate par patient en France est comparable à celui d'autres pays développd veloppés. Le coût t moyen est de l'ordre de 600 à 700 millions d'euros par an, c'est à dire un coût t par patient inférieur à ce qui place ce cancer en 5ème 5 position en termes de coût, derrière re les cancers hématologiques h ( ), digestifs ( ), respiratoires ( )et mammaires ( ). Des économies sont envisageables sur certains

51 Cancer de la prostate : DEPISTAGEprostate : DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE SUIVI PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES 51

52 DIAGNOSTIC Le diagnostic de cancer de prostate est établi par les biopsies prostatiques (12) L urologue fait les biopsies et pose le diagnostic (12) SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

53 DIAGNOSTIC Le diagnostic de cancer de prostate est établi par les biopsies prostatiques (12) Pas de contre indication Pas de bilan biologique préalable sauf si trouble grave ou traitement Anti-Vitamine K Examens de coagulation sanguine non recommandés, sauf en cas de troubles de la coagulation ou de traitement anticoagulant. (absence de consensus concernant l arrêt ou non du traitement anti-coagulant avant la réalisation des biopsies prostatiques) Avant la biopsie : Lavement rectal conseillé Antibioprophylaxie Antibiothérapie prolongée si facteurs de risques infectieux : immunosuppression, antécédent de prostatite 53 Après la biopsie : Pas d ECBU systématique sauf si ATCD de prostatite ou signe urinaire clinique irritatif 12 - SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

54 DIAGNOSTIC BIOPSIES PROSTATIQUES Conditions de réalisation (12) : Sous échographie Anesthésie locale (par exemple en injection sous écho dans l espace péri-prostatique) Anesthésie générale dans cas particuliers (patient stressé, canal anal étroit, antécédents de chirurgie ou de pathologie ano rectale) Si TR normal : 12 prélèvements sont réalisés (6 par lobe) Si nodule au TR : 1 prélèvement de plus dans la zone suspecte SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

55 DIAGNOSTIC CONDITIONS DE RÉALISATION : 55

56 DIAGNOSTIC CONDITIONS DE RÉALISATION : Complications possibles (19) : (étude sur 5800 biopsies) Hémospermie : 50.4% Hématurie : 22.6% Fièvre : 3.5% Rétention urinaire : 0.4% Hospitalisations : 0.5% (dont 25% de prostatites et/ou infections urinaires) Prostatites aiguës : 1.4% (20) Suivi par l urologue RAAIJMAKERS R., et al. : Complication rates and risk factors of 5802 transrectal ultrasound-guided sextant biopsies of the prostate within a population-based screening program. Urol ; 60 : STOICA G., et al.: Epidémiologie et traitement des prostatites aigues après biopsie prostatique : Prog. Urol. 2007;17:960-3.

57 DIAGNOSTIC PLACE DE L IMAGERIE (12) : Objectifs : Établir le stade de la tumeur : taille, extension locale, ganglionnaire et métastatique Élément capital pour la prise de décision thérapeutique en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Utile pour le suivi post thérapeutique : réponse au traitement et récidives SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

58 DIAGNOSTIC (12) Volume tumoral IRM semble plus performante que l échographie (résultats de l IRM en cours d évaluation) Extension locale L échographie garde un intérêt pour détecter certains signes d extension (valeur prédictive négative de 92% pour l envahissement des vésicules séminales). L IRM est très performante ici (avec une antenne endo-rectale) Extension ganglionnaire IRM et PET SCAN sont actuellement «en compétition» Extension à distance Scintigraphie osseuse Radio thorax Échographie abdominale Bilan biologique SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

59 DIAGNOSTIC CLASSIFICATION TNM (12) T : Tx : T0 : T1 : tumeur primitive tumeur primitive non évaluée tumeur primitive non retrouvée tumeur ni palpable ni visible en imagerie T1a : tumeur occupant moins de 5% du tissu réséqué T1b : tumeur occupant plus de 5% du tissu réséqué T1c : tumeur découverte sur une biopsie prostatique en raison d une élévation du PS SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

60 DIAGNOSTIC CLASSIFICATION TNM (12) T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) T2a : tumeur concernant la moitié d un lobe ou moins T2b : tumeur concernant plus de la moitié d un lobe mais sans atteindre les deux lobes T2c : tumeur concernant les deux lobes T3 : extension au-delà de la capsule T3a : extension extra-capsulaire uni ou bi latérale T3b : extension aux vésicules séminales SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

61 DIAGNOSTIC CLASSIFICATION TNM (12) T4 : extension aux organes adjacents (col vésical, sphincter urétral, rectum) ou tumeur fixée à la paroi pelvienne N : ganglions régionaux NX : ganglions régionaux non évalués N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale N1 : atteinte ganglionnaire régionale SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

62 DIAGNOSTIC CLASSIFICATION TNM (12) M : Métastases à distance MX : métastases à distance non évaluées M0 : absence de métastase à distance M1 : métastases à distance M1a : ganglions non régionaux M1b : os M1c : autres sites avec ou sans atteinte osseuse SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

63 DIAGNOSTIC SCORE DE GLEASON (21) Score résultant de l étude anatomopathologique des pièces de biopsie 5 grades de différenciation cellulaire sont décrits : 1 : le plus différencié 5 : le moins différencié : anaplasie SIBONY. M et al. Cancer de la prostate : le point de vue de l anatomopathologiste. Ellipse Édition Paris 2005; 5-15.

64 DIAGNOSTIC SCORE DE GLEASON ET DIFFÉRENCIATION TUMORALE (21) On étudie deux territoires de la tumeur correspondant aux types de cellules les plus représentées : Pour chaque territoire on grade les cellules Le score est la somme des deux grades (on note le grade majoritaire en premier), exemple de score : = 7 64 Score Niveau de différenciation bien différencié moyennement différencié peu ou indifférencié 21 - SIBONY. M et al. Cancer de la prostate : le point de vue de l anatomopathologiste. Ellipse Édition Paris 2005; 5-15.

65 DIAGNOSTIC Rôles de l urologue et du médecin traitant dans le parcours de soin L urologue fait l annonce du diagnostic et fait un courrier au médecin traitant Rôle du MG : Que retenir? SCHEMA-CLE en MG : 65 Protocole de soin / Déclaration ALD (22) (remboursement 100%* demandé à la date de la biopsie pour les soins et traitements nécessaires à la maladie) Information Gestion de l état psychologique * sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale 22 - L Assurance Maladie. Votre médecin traitant

66 Cancer de la prostate : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE en fonction du stade du cancer 66

67 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE En fonction du niveau de risque de progression du cancer et de l espérance de vie du patient Quatre niveaux définis (4) : Cancer de la prostate localisé Faible risque Risque intermédiaire Haut risque Cancer localement avancé Cancer de la prostate avec atteinte ganglionnaire pelvienne Cancer de la prostate métastatique HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

68 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE CANCER DE LA PROSTATE LOCALISÉ - FAIBLE RISQUE (4) PSA < 10 ng/ml ET Score de GLEASON 6 ET T1c ou T2a Pas de traitement standard Plusieurs options dont les avantages et inconvénients sont exposés au patient : Surveillance active Prostatectomie radicale Radiothérapie externe Curiethérapie HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

69 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE CANCER DE LA PROSTATE LOCALISÉ - RISQUE INTERMEDIAIRE (4) Au moins l une des caractéristiques suivantes : PSA de 10 à 20 ng/ml OU Score de GLEASON = 7 OU Stade clinique T2b (envahissement d un lobe sur plus de la moitié) HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

70 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE CANCER DE LA PROSTATE LOCALISÉ - RISQUE INTERMEDIAIRE (4)) Les traitements de référence : Prostatectomie totale Radiothérapie externe de conformation de la loge prostatique, avec ou sans modulation d intensité mais avec escalade de doses Une hormonothérapie courte (6 mois) par analogue de LHRH peut être associée à la radiothérapie externe lorsque la dose est limitée à 70 Gy. En cas de prostatectomie totale, le curage ganglionnaire est recommandé HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

71 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE PROSTATECTOMIE TOTALE (4) : Traitement de référence des cancers localisés si EDV* > à 10 ans 3 voies possibles : les voies ouvertes rétropubienne et périnéale et les voies laparoscopiques Curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral optionnel (cancers à faible risque évolutif) La préservation des bandelettes neuro-vasculaires, uni ou bilatérale, peut être envisagée (contre-indiquée en cas de risque d extension extraprostatique) 71 * EDV : espérance de vie 4 - HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

72 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE PROSTATECTOMIE TOTALE : 72

73 73 INTRODUCTION DE LA SONDE ÉCHOGRAPHIQUE

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76 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE CANCER DE LA PROSTATE LOCALISÉ - HAUT RISQUE (4) Tumeur T2c OU PSA > 20 ng/ml OU Score de GLEASON 8 L association d une hormonothérapie et d une radiothérapie est le traitement de référence. L irradiation des aires ganglionnaires est habituellement pratiquée. La durée recommandée de l hormonothérapie est de 3 ans. Pour un groupe restreint de patients (hommes jeunes, signes fonctionnels urinaires, à faible risque d extension métastatique) : une prostatectomie totale étendue sans préservation des bandelettes érectiles est une option (après curage ganglionnaire) HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

77 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE CANCER DE LA PROSTATE LOCALEMENT AVANCÉ (T3/T4, N0-X, M0) (4) Traitement de référence : radiothérapie avec une hormonothérapie d une durée de 3 ans. Pour un groupe restreint de patients (T3, hommes jeunes, signes fonctionnels urinaires, à faible risque d extension métastatique) : une prostatectomie totale étendue sans préservation des bandelettes érectiles est une option (après curage ganglionnaire) HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

78 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE CANCER DE LA PROSTATE AVEC ATTEINTE GANGLIONNAIRE PELVIENNE (Tous T, cn1/pn1, M0) (4) Traitement de référence : hormonothérapie précoce (longue durée) La prostatectomie totale se discute si l envahissement ganglionnaire est inférieur ou égal à 2 ganglions et microscopique La radiothérapie externe de la loge prostatique et du pelvis peut être proposée Principe de l abstention - surveillance : Différer le traitement hormonal jusqu à l apparition de symptômes urinaires et osseux ou élévation rapide du PSA total. Possible avec un traitement hormonal (voire une association hormono-radiothérapie) différé pour un patient asymptomatique dont l espérance de vie est < 10 ans HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

79 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE RADIOTHÉRAPIE (RT) (4) : RT externe de conformation avec ou sans modulation d intensité : limitée à la loge prostatique. niveau de dose minimale recommandé est de 74 Gy. Curiethérapie (implants permanents de grains d iode 125) : si volume prostatique < 50cc si score mictionnel et débitmétrie satisfaisants et si absence d antécédent de résection prostatique endo-uréthrale. Une hormonothérapie néoadjuvante peut être réalisée pour diminuer le volume prostatique en cas de cancer localement avancé HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

80 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE CANCER DE LA PROSTATE MÉTASTATIQUE (4) L hormonothérapie est le traitement de référence : Instauration précoce Association analogue de la LHRH et antiandrogènes le premier mois Puis monothérapie recommandée par analogue de la LHRH ou castration chirurgicale 80

81 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE SURVEILLANCE si décision de traitement différé (4) Si abstention-surveillance pour traitement palliatif différé Surveillance clinique Dosage du PSA total réalisé selon la symptomatologie du patient Si surveillance active pour traitement curatif différé Dosage du PSA sérique total tous les 6 mois, couplé au toucher rectal Bilan local par biopsies à un an, puis tous les 2-3 ans Recherche d un évènement significatif d une progression proposer un traitement curatif HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

82 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE HORMONOTHÉRAPIE (12) : Principe : castration chimique pour freiner la croissance tumorale Plusieurs possibilités : Les agonistes de la LHRH : principale classe utilisée insensibilité de l hypophyse à la LHRH diminution de la secrétions de LH diminution de la sécrétion de la testostérone Effet secondaire immédiat : effet «flare up» La stimulation hypophysaire initiale (avant désensibilisation) s accompagne d une poussée de secrétions d androgènes IMPORTANT : prescription d un anti-androgène en association le premier mois de traitement pour les cancers métastasés (4) HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre SOULIE M et al. Cancer de la prostate Recommandations du comité de cancérologie de l AFU. Prog Urol. 2007;17:

83 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE HORMONOTHÉRAPIE : Mécanisme d action des agonistes de la LHRH 83

84 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE HORMONOTHÉRAPIE : Mécanisme d action des anti androgènes 84

85 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE HORMONOTHÉRAPIE (HT) Effets secondaires principaux (4) Troubles vasomoteurs Gynécomastie, Syndrome métabolique Irritabilité À long terme, l HT peut induire une ostéoporose HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

86 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE SCHEMA-CLE en MG : MG Urologue Patient traité Importance de la relation médecin-malade : Surveiller les effets secondaires des traitements Et les signes de récidives locales ou à distance Importance de la bonne relation MG-Urologue : Fluidité de la transmission d information 86

87 Cancer de la prostate : DEPISTAGEprostate : DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE SUIVI PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES 87

88 SUIVI OBJECTIFS (4) Déceler les récidives locales ou à distance Mettre en évidence une progression de la maladie Rechercher et prendre en charge les complications précoces et tardives liées aux traitements et leurs séquelles Organiser les soins nécessaires à la qualité de vie Faciliter la réinsertion sociale ou professionnelle (le cas échéant) HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

89 SUIVI SURVEILLANCE SI DÉCISION DE TRAITEMENT DIFFÉRÉ (4) Si abstention-surveillance pour traitement palliatif différé Surveillance clinique. Dosage du PSA total réalisé selon la symptomatologie du patient. Si surveillance active pour traitement curatif différé Dosage du PSA sérique total tous les 6 mois, couplé au toucher rectal Bilan local par biopsies à un an puis tous les 2-3 ans Recherche d un évènement significatif d une progression pour proposer un traitement curatif* * Les critères d initiation d un traitement curatif incluent tout événement indicatif d une progression : - Stade clinique > T2a - Temps de doublement du PSA < 3 ans - PSA supérieur à 10 ng/ml - Plus de 2 biopsies positives - Score de Gleason à 7 ou plus - Longueur du tissu tumoral de plus de 3 mm sur une biopsie HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

90 SUIVI DOSAGE DU PSA (4) Après prostatectomie (PT) : 1 ère consultation : entre 6 semaines et 3 mois après l intervention Dosage du PSA sérique total + toucher rectal (TR) Si PSA indétectable dosage semestriel pendant 3 ans puis annuel pendant 10 à 15 ans (voire plus en fonction de l âge) Si élévation du PSA, pratiquer un nouveau contrôle à 3 mois pour certifier l anomalie et estimer le temps de doublement de la valeur du PSA L échec biologique est défini en cas de PT par un seuil de PSA > à 0,2 ng/ml,éventuellement confirmé par un ou deux dosages successifs du PSA à 3 mois HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

91 SUIVI DOSAGE DU PSA (4) Après radiothérapie (RT) : Dosage du PSA à 3 mois, puis tous les 6 mois. Rechute définie par une élévation du PSA nadir + 2ng/ml Un effet rebond peut être observé avec obtention du nadir tardive Ces critères ne sont pas applicables en cas d HT associée HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

92 SUIVI Examens d imagerie (4) Aucun examen d imagerie systématique n est recommandé pour les patients asymptomatiques. Les examens suivants peuvent être réalisés dans des circonstances particulières : imagerie rénale et post mictionnelle TDM thoraco-abdomino-pelvienne TEP**-TDM à la choline scintigraphie osseuse TDM* abdominopelvienne IRM corps entier Biopsies prostatiques (4) en cas d élévation continue de la valeur du PSA sur 3 dosages successifs à 3 mois. 92 * TDM : TOMODENSITOMÉTRIE ** TEP : TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS 4 - HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

93 SUIVI SURVEILLANCE APRÈS TRAITEMENT HORMONAL (4) 3 et 6 mois après le début de l HT : TR, dosage du PSA sérique, évaluation clinique de la réponse au traitement, recherche d effets indésirables Patients M0 répondant à l HT : TR + dosage PSA tous les 6 mois Patients M1 répondant à l HT : TR + dosage PSA tous les 3 à 6 mois Souvent dosage de l hémoglobine, de la créatininémie, des phosphatases alcalines et de la calcémie. Si traitement par anti-androgène non-stéroïdien : dosage des transaminases recommandé à 1, 3 et 6 mois ou en cas de symptomatologie digestive. Si traitement par nilutamide : troubles visuels (réversibles à l arrêt du traitement) possibles chez près d un quart des patients HAS. Guide ALD 30. Cancer de la Prostate. Septembre 2008

94 CONCLUSION Pathologie de «spécialiste» mais dans laquelle le Médecin Généraliste a un vrai rôle à jouer! Dépistage individuel Déclaration de longue maladie - Protocole de soins Information du patient : - au moment du dépistage - au cours du traitement Rôle dans le suivi si le patient «échappe» au suivi de l urologue - remettre le patient dans le parcours de soins 94