DEMANDE D ADHESION COLLECTIVE

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1 DEMANDE D ADHESION COLLECTIVE Accord Tissage de soierie Frais de Santé Prévoyance Sécurité sociale, dont le siège social est situé, CALUIRE ET CUIRE.

2 DEMANDE D ADHESION COLLECTIVE ACCORD TISSAGE DE SOIERIE FRAIS DE SANTE / PREVOYANCE Exemplaire à remettre au Groupe APICIL Groupe APICIL Modification de Garanties ENTREPRISE Nouvelle Adhésion Votre Conseiller Nom : Code : Tél. : Cadre réservé à la gestion N Devis : Date : N SIRET :.. Dénomination ou raison sociale :... Forme juridique :... Date de création de l entreprise :... Adresse du siège social :... Code postal :... Ville :... Tél : Nom du dirigeant :... Agissant en qualité de :... Régime social du dirigeant : SS TNS Si gérant : Majoritaire Minoritaire Organisme de régime obligatoire :... Code NACE :... Activité principale exercée :... IDCC :... Convention collective appliquée par l entreprise : TISSAGE DE SOIERIE N d immatriculation au RCS / RM :... L entreprise poursuit-elle l exploitation d un prédécesseur? OUI NON Si oui, joindre le justificatif. A défaut, indiquer la raison sociale, l adresse et le N SIREN du prédécesseur : Préciser la nature de l opération intervenue avec le prédécesseur (achat, location-gérance, apport de fonds de commerce en totalité ou en partie, ) CABINET COMPTABLE Nom du cabinet :... Correspondance :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél :... Fax : EFFECTIFS Effectif global de l entreprise :... Effectif personnel relevant de l AGIRC :... Effectif personnel ne relevant pas de l AGIRC :... Anciens salariés bénéficiaires de la portabilité des droits :... Sécurité sociale, dont le siège social est situé, CALUIRE ET CUIRE.

3 Exemplaire à remettre au Groupe APICIL GARANTIES PREVOYANCE ET FRAIS DE SANTE COLLECTIVES RESERVEES AU PERSONNEL RELEVANT DE L ACCORD TISSAGE DE SOIERIE Les garanties et conditions sont celles prévues dans l accord du 23 novembre 2015 «Tissage de soierie», relatif aux régimes de prévoyance et frais de santé. COLLEGE ASSURE REGIMES OBLIGATOIRES OBLIGATOIRE PREVOYANCE PERSONNEL NE RELEVANT PAS DE L AGIRC Effectif : PREVOYANCE FRAIS DE SANTE 2016 : 1,88 % TA, TB 2017 : 1,98 % TA, TB 2018 : 2,11 % TA, TB OBLIGATOIRE FRAIS DE SANTE GARANTIES (1) Base conventionnelle Optionnel Cotisation famille au sens SS Cotisation famille au sens large FACULTATIVE FRAIS DE SANTE GARANTIES TAUX DE COTISATION Régime optionnel facultatif défini dans l accord du 23/11/2015 Conjoint non à charge Prélevé par l entreprise sur bulletin de paie Payé directement par le salarié DATE D EFFET DEMANDEE (3) (1) joindre le tableau des garanties - (2) toutes taxes comprises en vigueur (3) au plus tôt le 1er jour du mois suivant la demande. DECLARATION / SIGNATURE Je soussigné(e)... agissant en qualité de... représentant l entreprise..., ci-dessus nommée, demande à adhérer, au profit de l ensemble de ses salariés entrant dans le champ d application, aux contrats collectifs à adhésion obligatoire Prévoyance et Frais de santé ainsi qu au contrat collectif à adhésion facultative Frais de santé de l accord Tissage de soierie, auprès d APICIL Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale, dont le siège social est situé Caluire et Cuire. Cette adhésion permet à l entreprise d être en conformité avec les dispositions définies dans l accord du 23/11/2015, relatif à la mise en place des régimes Prévoyance et Frais de santé en Tissage de soierie. L entreprise déclare avoir pris connaissance du règlement d APICIL Prévoyance. Dès l enregistrement de l adhésion, APICIL Prévoyance adressera les notices d information relatives aux régimes Prévoyance et Frais de santé choisis par l entreprise. Ces notices doivent être obligatoirement remises à chaque salarié par l entreprise. Le représentant de l entreprise déclare sur l honneur que l ensemble des informations portées sur cette demande d adhésion sont strictement conformes à la réalité et qu elles sont seules de nature à permettre à APICIL Prévoyance de procéder effectivement à l assurance de son personnel. APICIL Prévoyance s engage à respecter les dispositions de l accord conventionnel Prévoyance et Frais de santé et à procéder aux informations prévues par la loi ou nécessaires à l évolution dudit accord. Fait à :... Le :... Cachet de l entreprise : Signature : Si le signataire est autre que le représentant légal, joindre les pouvoirs. Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique dont le Responsable de Traitement est le Responsable du service de Gestion Contrats Individuels. Elles sont toutes obligatoires pour la gestion de votre contrat et des prestations, et sont destinées au Groupe APICIL, ses partenaires, prestataires et réassureurs. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous et vos bénéficiaires bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification à nos fichiers en vous adressant par écrit au siège du Groupe APICIL service Relation Client, Caluire et Cuire. Sécurité sociale, dont le siège social est situé, CALUIRE ET CUIRE.

4 Fiche de liaison à remettre au Groupe APICIL LISTE DES PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE D ADHESION 1. Demande d adhésion complétée et signée 2. Un extrait K-BIS de moins de 3 mois : - ou à défaut le justificatif d inscription au RCS / RM - ou à défaut la notification d inscription INSEE 3. Photocopie de la Carte Nationale d Identité du ou des dirigeant(s) 4. Une liste, indiquant les nom, prénom, date de naissance, numéro de Sécurité sociale et adresse des membres participants, ainsi que la date d embauche ou une photocopie de la DADS 5. Les demandes individuelles d affiliation Frais de Santé, avec : - Le RIB de chaque salarié, - L'attestation de Sécurité sociale* de chaque salarié - Le mandat de prélèvement SEPA si paiement des options facultatives par le salarié 6. Pièces justificatives dans le cadre d'une opération juridique (reprise, fusion, absorption) 7. Autres :... * La carte Tiers Payant est délivrée sous condition de réception de l attestation de Sécurité sociale CONTACT DANS L ENTREPRISE Nom de la personne à contacter dans l entreprise pour le suivi du dossier :... Fonction :... N Tél. : CONTACT COMMERCIAL Suivi Nom du signataire Signature Agence de :... Le :... RETOUR DES CONTRATS Entreprise Commercial Autre (à préciser) :... Sécurité sociale, dont le siège social est situé, CALUIRE ET CUIRE.

5 DEMANDE D ADHESION COLLECTIVE ACCORD TISSAGE DE SOIERIE FRAIS DE SANTE / PREVOYANCE Votre Conseiller Exemplaire à conserver par l entreprise N Devis : Date : Modification de Garanties ENTREPRISE Nouvelle Adhésion Nom : Code : Tél. : Cadre réservé à la gestion N SIRET :.. Dénomination ou raison sociale :... Forme juridique :... Date de création de l entreprise :... Adresse du siège social :... Code postal :... Ville :... Tél : Nom du dirigeant :... Agissant en qualité de :... Régime social du dirigeant : SS TNS Si gérant : Majoritaire Minoritaire Organisme de régime obligatoire :... Code NACE :... Activité principale exercée :... IDCC :... Convention collective appliquée par l entreprise : TISSAGE DE SOIERIE N d immatriculation au RCS / RM :... L entreprise poursuit-elle l exploitation d un prédécesseur? OUI NON Si oui, joindre le justificatif. A défaut, indiquer la raison sociale, l adresse et le N SIREN du prédécesseur : Préciser la nature de l opération intervenue avec le prédécesseur (achat, location-gérance, apport de fonds de commerce en totalité ou en partie, ) CABINET COMPTABLE Nom du cabinet :... Correspondance :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél :... Fax : EFFECTIFS Effectif global de l entreprise :... Effectif personnel relevant de l AGIRC :... Effectif personnel ne relevant pas de l AGIRC :... Anciens salariés bénéficiaires de la portabilité des droits :... Sécurité sociale, dont le siège social est situé, CALUIRE ET CUIRE.

6 Exemplaire à conserver par l entreprise GARANTIES PREVOYANCE ET FRAIS DE SANTE COLLECTIVES RESERVEES AU PERSONNEL RELEVANT DE L ACCORD TISSAGE DE SOIERIE Les garanties et conditions sont celles prévues dans l accord du 23 novembre 2015 «Tissage de soierie», relatif aux régimes de prévoyance et frais de santé. COLLEGE ASSURE REGIMES OBLIGATOIRES OBLIGATOIRE PREVOYANCE PERSONNEL NE RELEVANT PAS DE L AGIRC Effectif : PREVOYANCE FRAIS DE SANTE 2016 : 1,88 % TA, TB 2017 : 1,98 % TA, TB 2018 : 2,11 % TA, TB OBLIGATOIRE FRAIS DE SANTE GARANTIES (1) Base conventionnelle Optionnel Cotisation famille au sens SS Cotisation famille au sens large FACULTATIVE FRAIS DE SANTE GARANTIES TAUX DE COTISATION Régime optionnel facultatif défini dans l accord du 23/11/2015 Conjoint non à charge Prélevé par l entreprise sur bulletin de paie Payé directement par le salarié DATE D EFFET DEMANDEE (3) (1) joindre le tableau des garanties - (2) toutes taxes comprises en vigueur (3) au plus tôt le 1er jour du mois suivant la demande. DECLARATION / SIGNATURE Je soussigné(e)... agissant en qualité de... représentant l entreprise..., ci-dessus nommée, demande à adhérer, au profit de l ensemble de ses salariés entrant dans le champ d application, aux contrats collectifs à adhésion obligatoire Prévoyance et Frais de santé ainsi qu au contrat collectif à adhésion facultative Frais de santé de l accord Tissage de soierie, auprès d APICIL Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale, dont le siège social est situé Caluire et Cuire. Cette adhésion permet à l entreprise d être en conformité avec les dispositions définies dans l accord du 23/11/2015, relatif à la mise en place des régimes Prévoyance et Frais de santé en Tissage de soierie. L entreprise déclare avoir pris connaissance du règlement d APICIL Prévoyance. Dès l enregistrement de l adhésion, APICIL Prévoyance adressera les notices d information relatives aux régimes Prévoyance et Frais de santé choisis par l entreprise. Ces notices doivent être obligatoirement remises à chaque salarié par l entreprise. Le représentant de l entreprise déclare sur l honneur que l ensemble des informations portées sur cette demande d adhésion sont strictement conformes à la réalité et qu elles sont seules de nature à permettre à APICIL Prévoyance de procéder effectivement à l assurance de son personnel. APICIL Prévoyance s engage à respecter les dispositions de l accord conventionnel Prévoyance et Frais de santé et à procéder aux informations prévues par la loi ou nécessaires à l évolution dudit accord. Fait à :... Le :... Cachet de l entreprise : Signature : Si le signataire est autre que le représentant légal, joindre les pouvoirs. Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique dont le Responsable de Traitement est le Responsable du service de Gestion Contrats Individuels. Elles sont toutes obligatoires pour la gestion de votre contrat et des prestations, et sont destinées au Groupe APICIL, ses partenaires, prestataires et réassureurs. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous et vos bénéficiaires bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification à nos fichiers en vous adressant par écrit au siège du Groupe APICIL service Relation Client, Caluire et Cuire. Sécurité sociale, dont le siège social est situé, CALUIRE ET CUIRE.

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