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1 Représentants légaux Halte-garderie - Au paradis des petits Fiche d inscription Nom et prénom de la mère :. Nom et prénom du père :... Adresse :.. Code Postal :. Commune : . Numéro de téléphone du domicile :. Numéro de téléphone du travail de la mère :... Numéro de téléphone du travail du père :... Téléphone portable :.. ou :... Numéro C.A.F. :.. Numéro de sécurité sociale : Nombre d enfant(s) à charge :..... Enfant inscrit Date de naissance :. Lieu de naissance :.. Maladies particulières (allergie, port de lunettes ) :.. Vaccinations :.. Nom et coordonnées du médecin traitant :.. Personnes à contacter en cas d urgence Téléphone (domicile/travail) : Téléphone portable :.. ou :... 1

2 Pièces à fournir lors de l inscription Pour que l inscription de votre enfant puisse être prise en compte, merci de fournir l intégralité des documents demandés lors de l inscription. Fiche d inscription Numéro d allocataire C.A.F. (attestation) Attestation du régime (Sécurité sociale ou Mutuelle Sociale Agricole) où figure le nom de l enfant Attestation d assurance nominative de responsabilité civile Justificatif de domicile (facture E.D.F. ou facture d eau) Livret de famille Dernier avis d imposition du ménage ou de chacun des parents s ils ne sont pas mariés Carnet de santé de l enfant : les vaccinations obligatoires Certificat médical autorisant la vie en collectivité Autorisation parentale Acceptation du règlement intérieur Autorisation d intervention médicale et chirurgicale Personne(s) autorisée(s) à venir chercher votre enfant 2

3 Planning prévisionnel 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h Repas Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Le tableau prévisionnel n est pas une réservation, il sera à valider avec la directrice de la halte-garderie en fonction des disponibilités d accueil. Il sera possible de le modifier (en ajoutant ou en supprimant des créneaux horaires) au plus tard la veille du jour d accueil de l enfant, sous réserve des disponibilités d accueil de la halte-garderie et dans le respect du nombre maximum d heures d accueil autorisées par le règlement intérieur, soit en appelant le ou par mail : haltegarderie.cccb77@gmail.com. La modification du planning sera prise en compte dès réception d un mail de confirmation. 3

4 Autorisation d intervention médicale et chirurgicale Nous, soussignés, Monsieur et/ou Madame.. autorisons la prise en charge médicale et si nécessaire l anesthésie de notre fils/fille.. au cas où, victime d un accident ou d une maladie aigüe à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. Fait le... A... Signature du père Signature de la mère 4

5 Autorisation parentale Nous, soussignés, Monsieur et/ou Madame.., parents de... autorisons le personnel de la halte-garderie à photographier notre enfant. Les photographies ne devront pas être diffusées hors de la halte-garderie. Fait le... A... Signature du père Signature de la mère 5

6 Acceptation du règlement intérieur Nous, soussignés, Monsieur et/ou Madame.., parents de... acceptons le présent règlement intérieur. Fait le... A... Signature du père Signature de la mère 6

7 Personne(s) autorisée(s) à venir chercher votre enfant Chaque personne autorisée à venir chercher votre enfant, devra obligatoirement présenter une pièce d identité, aux professionnelles de la structure. Sans présentation de la pièce d identité, l équipe de la halte-garderie ne laissera pas votre enfant partir de la structure. 7

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