VOUS ACCOMPAGNER : LA RÉGLEMENTATION MÉDICO-SOCIALE

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1 MÉDECINS VOUS ACCOMPAGNER : LA RÉGLEMENTATION MÉDICO-SOCIALE AVRIL 2016 Service Médical Ile-de-France

2 Sommaire Quelles règles de prise en charge s appliquent pour un arrêt de travail? Quelles démarches effectuer pour un patient en? Quelles formalités accomplir pour un accident du travail? Informez-vous sur la réglementation en vigueur. Le Service médical de l Assurance Maladie... p. 5 Les aff ections de longue durée () - le point sur les... p. 7 - le protocole des soins... p. 9 - l ordonnance bizone... p. 11 L arrêt de travail et ses suites - le point sur l arrêt de travail... p. 13 L accident du travail et les maladies professionnelles () - l accident du travail... p les maladies professionnelles... p. 17 La prévention de la désinsertion professionnelle () - la visite de pré-reprise... p. 19 Les prescriptions - les médicaments... p les transports... p les analyses de biologie médicale... p les dispositifs médicaux... p les actes de masso-kinésithérapie... p les actes effectués par les pédicures-podologues... p les actes et soins infi rmiers... p. 33 La convention médicale... p. 35 Le site p. 37 DRSM île-de-france - avril 2016

3 E Le Service médical de l Assurance Maladie Le Service médical de l Assurance Maladie exerce une mission de service public. Les praticiens-conseils et leurs équipes veillent à la juste attribution des prestations et contribuent à garantir l accès de tous à des soins de qualité au meilleur coût. Pourquoi et quand contacter le Service médical de l Assurance Maladie? Vous pouvez contacter le Service médical de l Assurance Maladie pour : évoquer le cas d un de vos patients, notamment dans le cadre de la prévention de la désinsertion professionnelle ; être informé des évolutions réglementaires ; obtenir des précisions sur la cotation d un acte ; mieux connaître les recommandations de pratique clinique ; discuter de votre pratique au regard de ces recommandations ; être informé des résultats d une étude de santé publique ; bénéficier de l intervention d un praticien-conseil lors de la formation professionnelle continue ; devenir praticien-conseil. Dans quel cadre le Service médical de l Assurance Maladie peut-il vous contacter? Pour optimiser le traitement des dossiers de vos patients. Le Service médical peut vous contacter par téléphone, voire par courrier, pour vous demander des informations ou des pièces justificatives. Dans le cadre d un programme d amélioration de la qualité des soins (diabète de type 2, hypertension artérielle par ex). Le Service médical peut être amené à recueillir des informations auprès de tous les acteurs concernés : professionnels de santé, établissements de soins et patients. Vous recevez alors un questionnaire d étude à compléter et à retourner ou une demande de rendez-vous pour un entretien avec le praticien-conseil. Dans le cadre des programmes d'échanges et d'accompagnement prévus par la convention des médecins. Ils donnent lieu à des échanges confraternels personnalisés avec le Service médical. Comment contacter le Service médical de l Assurance Maladie? par courrier ; par téléphone, soit par l intermédiaire de la plateforme de services de l Assurance Maladie au 3646, soit en passant par un numéro dédié communiqué par le Service médical ; en vous rendant à l accueil du Service médical ; en ligne via «Espace pro» sur > professionnels de santé. Pour trouver les coo rdon nées du Service médical de votre département, consultez le site internet du Service médical de l Assu- rance Maladie en île-de-france sur : r (rubrique «Nous contacter») ou sur Dans le cadre du contrôle de votre activité. Le Service médical vous informe des conclusions de l analyse de votre activité. Dans un deuxième temps, et si nécessaire, le directeur de la caisse d Assurance Maladie vous notifie par lettre les faits qui suscitent des interrogations et vous propose un rendez-vous pour un entretien avec un praticien-conseil. 5

4 E Les aff ections de longue durée () Le point sur les Il existe trois catégories principales d affections de longue durée pouvant donner lieu à une exonération du ticket modérateur, c est-à-dire à une prise en charge à 100 % par l Assurance Maladie : - les affections de la liste des 30 - les affections «hors liste» - les états polypathologiques invalidants Les affections de la liste des 30 Il s agit des affections nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse : accident vasculaire cérébral invalidant ; insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ; artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ; bilharziose compliquée ; insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies-congénitales graves ; maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ; défi cit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l immuno-défi cience humaine (V.I.H.) ; diabète de type 1 et diabète de type 2 ; formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ; hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ; hémophilies et affections constitutionnelles de l hémostase graves ; hypertension artérielle sévère (dans le cas de prolongations uniquement) ; maladie coronaire ; insuffisance respiratoire chronique grave ; maladie d Alzheimer et autres démences ; maladie de Parkinson ; maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ; mucoviscidose ; néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ou idiopathique ; paraplégie ; vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ; polyarthrite rhumatoïde évolutive ; affections psychiatriques de longue durée ; rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ; sclérose en plaques ; scoliose idiopathique structurale évolutive ; spondylarthrite grave ; suites de transplantation d organe ; tuberculose active, lèpre ; tumeur maligne, affection maligne. Les aff ections «hors liste» Il s agit d affections graves caractérisées, non inscrites sur la liste des 30, nécessitant un traitement d une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. Les états polypathologiques invalidants Il s agit des états pathologiques invalidants entraînés par plusieurs affections qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (ex. : une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire, tremblements essentiels). 7

5 E Le suivi post 30 Lorsque votre patient ne remplit plus les critères de prolongation de son, il peut bénéfi cier de la prise en charge à 100 % des examens de suivi au titre du «suivi post» (articles R et L du Code de la Sécurité sociale). Seul le médecin traitant peut faire cette demande sous forme d un certificat sur ordonnance simple. Les transports et prescriptions à visée thérapeutique sont exclus de ce dispositif. La mention «suivi post» doit apparaître sur la prescription (sur ordonnance simple) et sur la feuille de soins.. 8

6 E Le protocole de soins L Assurance Maladie a mis en place un protocole de soins pour les patients atteints d une affection de longue durée. Il précise les actes et prestations nécessaires au traitement et au suivi de l et défi nit les conditions de prise en charge. Le protocole de soins est examiné par le médecin-conseil du Service médical qui donne son avis sur la prise en charge à 100 % des soins liés à l. Lorsque la Haute Autorité de santé (HAS) a défini des recommandations L établissement des protocoles de soins pour les patients atteints d affections de longue durée s appuie sur les recommandations de la HAS. Celles-ci défi nissent dans «le guide médecin» la prise en charge optimale et le parcours de soins d un malade admis en ainsi que la «liste HAS», liste des actes et prestations nécessités par le traitement de l et qui relèvent de l exonération du ticket modérateur. L Assurance Maladie vous fait confiance et vous simplifie le remplissage du protocole Si votre patient présente les critères d attribution de l exonération du ticket modérateur précisés dans le «guide médecin», il vous suffit d inscrire le libellé de la pathologie et la date de début de l'affection. Si vous utilisez le protocole de soins électronique, la liste HAS vous est proposée automatiquement ainsi qu un lien vous permettant d accéder aux guides sur le site de la HAS. En cas de refus de prise en charge à 100 % La caisse d Assurance Maladie informe le patient du refus par courrier. Le patient ou son représentant peut, dans un délai de 30 jours, demander auprès du médecin-conseil de sa caisse d Assurance Maladie une expertise médicale pour contester cet avis. Le médecin traitant reçoit également un courrier, l informant de l avis médical défavorable émis par le médecin-conseil. GAGNEZ DU TEMPS EN PRIVILÉGIANT LE PSE (PROTOCOLE DE SOINS ÉLECTRONIQUE) Il s agit d une offre de service qui vous est proposée dans votre espace Pro sur ameli.fr. Des simplifications administratives - pré-remplissage avec les informations récupérées à partir de la carte Vitale ; - initialisation du protocole en quelques clics ; - rédaction à tout moment sans carte Vitale ; - envoi automatique vers le Service médical du patient, sans avoir à rechercher l adresse ; - pas d affranchissement ni de délai postal ; - pour les pathologies les plus fréquentes une assistance à la saisie de la pathologie et des critères d admission ; - un accord du Service médical directement en ligne, à l'exception des 14 et 17, les affections hors listes et les états polypathologiques invalidants. Un service sécurisé - accès par carte CPS, fl ux sécurisé ; - l accès au protocole est strictement réservé au Service médical dont dépend le patient ; - médecin-conseil et médecin traitant n ont accès qu à leurs champs respectifs et ne peuvent pas modifi er les informations renseignées par l autre intervenant. La consultation des ou des PSE Vous pourrez accéder au protocole de soins d un patient avec sa carte Vitale, puisque son consentement est requis. De plus, ceci permet de router la demande automatiquement vers la bonne base (par ex. un autre département). Le PSE affiché correspond au contenu du «volet 3» tel que le médecin, en accord avec son malade, l a enregistré. Le Service médical de l Assurance Maladie n a pas accès à ce service. 9

7 E L ordonnance bizone (imprimé S3321) L ordonnance bizone vous permet de distinguer clairement les prescriptions en rapport ou non avec une. Seuls les actes et prestations inscrits dans la partie haute de l ordonnance sont pris en charge à 100 % au titre de l. L ordonnance bizone comporte deux zones distinctes Une partie haute, réservée aux soins en rapport avec l pris en charge à 100 %. Une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l remboursés aux taux habituels de l Assurance Maladie. Les traitements prescrits en partie haute ouvrent droit à une exonération du ticket modérateur. Vous devez uniquement mentionner dans cette partie les prescriptions ayant un rapport direct et incontestable avec l. Ces actes et prestations figurent sur le protocole de soins établi par le médecin traitant de votre patient et validé par le médecin-conseil de sa caisse d Assurance Maladie. Toutes les autres prescriptions, sans rapport avec l, doivent être inscrites en partie basse de l ordonnance bizone. Resp spec ect de l ord rdon onna nanc nce bizo zone aucune mention ne doit venir alté térer la séparation entre la partie haute et la partie basse ; le nombre de lignes de prescription ne peut avoir pour effet de confondre les deux zones ; les ordonnances bizones doivent être complétées au cas par cas, en fonction de l état du patient ; la zone basse ne doit en aucun cas être neutralisée par anticipation. 11

8 E L arrêt de travail et ses suites L arrêt de travail en maladie Le point sur l arrêt de travail Pour vous aider dans vos prescriptions et faciliter le dialogue avec votre patient, la Cnamts a publié des «fiches repères» après avis de l HAS. Actuellement au nombre de 67, elles proposent des durées indicatives à adapter si besoin à la situation du patient. Elles sont disponibles en ligne sur Le versement des indemnités journalières à votre patient est subordonné aux obligations suivantes : Obligations administratives Votre patient doit transmettre, dans un délai de 48 h, l avis d arrêt de travail prescrit dûment complété (volets 1 et 2 au Service médical de sa caisse d Assurance Maladie dans l enveloppe «M. le médecin-conseil», volet 3 à l employeur). Votre patient doit se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par sa caisse d Assurance Maladie. Votre patient doit s abstenir de toute activité non autorisée. Obligations médicales L arrêt de travail en maladie nécessite que l assuré soit inapte au travail. Vous pouvez en concertation avec le médecin-conseil, envisager que votre patient : reprenne temporairement son travail à temps partiel pour motif thérapeutique en vue de favoriser à court terme la reprise à temps plein ; reprenne son travail à temps plein, ou éventuellement sur un poste adapté en coordination avec le médecin du travail (dans le cadre de la prévention de la désinsertion professionnelle), ou reprenne un autre travail après reclassement professionnel ; relève désormais de l invalidité ou de l inaptitude. La mise en invalidité relève du Service médical, soit à son initiative, soit après accord du médecin-conseil. Les suites de l arrêt de travail : la reprise à temps partiel indemnisée Celle-ci nécessite, en plus des formalités habituelles, un accord médecin traitant médecin du travail médecinconseil caisse primaire employeur. Elle se justifi e uniquement pendant une période limitée. La reprise du travail à temps partiel peut être une étape de la réintégration au sein de l entreprise avec à terme la reprise à temps complet ou l inaptitude au poste de travail. L ASSURANCE MALADIE SIMPLIFIE LE REMPLIS- SAGE DE L AVIS D ARRÊT (AAT) POUR LES ARRÊT À TEMPS COMPLET OU À TEMPS PARTIEL POUR RAISON E Elle met à votre disposition, via l espace professionnel d ameli.fr, un service de remplissage en ligne. Un service sécurisé Les informations saisies sont stockées dans un espace dédié qui garantit le respect du secret médical. Les personnes non habilitées ne pourront pas accéder aux informations médicales. Un gain de temps L AAT est envoyé directement au Service médical, sans délai. Un remplissage simplifié avec les motifs d arrêt les plus fréquents pré remplis. DISPOSITIONS RELATIVES AUX HEURES DE SORTIES Votre patient est tenu de respecter les heures de présence à son domicile pendant toute la durée de son arrêt de travail y compris les samedis, dimanches et jours fériés.si votre patient ne respecte pas ces obligations, sa caisse d Assurance Maladie peut suspendre, réduire ou supprimer les indemnités versées. 13

9 E Les suites de l arrêt de travail : le reclassement professionnel D un point de vue médical, le salarié ne peut plus exercer sa profession habituelle. Deux types de situation peuvent alors être envisagés : le reclassement au sein de l entreprise à un poste adapté ; le licenciement du salarié, conduisant à trois situations possibles : - la possibilité d une reconversion (reclassement professionnel) ou d une rééducation professionnelle (stage rémunéré) autorisées par la CDAPH (Commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées) ; - la reconnaissance du statut de travailleur handicapé par cette même CDAPH ; - l inscription à pôle emploi. Compte tenu des délais d instruction des dossiers, la procédure de reclassement professionnel doit être déclenchée le plus tôt possible. Il est préférable d orienter le patient vers le Service social de sa caisse dès qu une telle perspective est envisagée. La poursuite de l arrêt de travail ne saurait en effet être justifi ée par les seuls délais nécessaires à l instruction du dossier. Les suites de l arrêt de travail : l invalidité Si à la suite d un accident d origine non professionnelle, d une maladie, ou encore d une usure prématurée de l organisme, votre patient a perdu une partie ou la totalité de sa capacité de travail, il peut, sous certaines conditions, être reconnu invalide. Pour cela, il doit remplir : les conditions d ouverture de droits appréciées par la caisse d Assurance Maladie, à partir d informations fournies par l assuré (bulletins de salaire, etc.) ; les conditions médicales appréciées par le Service médical : état stabilisé et diminution de la capacité de travail ou de gain supérieure à 2/3. La mise en invalidité est proposée à votre patient par sa caisse d Assurance Maladie. En cas d accord du médecin-conseil pour une mise en invalidité, votre patient sera informé par sa caisse d Assurance Maladie de la prise en charge à 100 % de ses soins médicaux. Il bénéficiera alors d une pension, toujours attribuée à titre temporaire ; cette pension peut être révisée, suspendue voire supprimée pour des raisons d ordre médical ou administratif. Les suites de l arrêt de travail : l inaptitude Si votre patient est toujours en activité mais n est plus en mesure de l exercer ou s il a cessé son activité, il peut sous certaines conditions être reconnu inapte. Pour cela, il doit remplir : Les conditions administratives La demande de mise en inaptitude doit être effectuée par votre patient uniquement, auprès de la Caisse nationale d assurance vieillesse (Cnav). Elle lui adressera un dossier qu il devra remplir avec son médecin traitant et, éventuellement, le médecin du travail. Les conditions d âge 62 et 67 ans. Les conditions médicales appréciées par le Service médical Diminution de la capacité de travail définitive d au moins 50 % et impossibilité de poursuivre une activité sans conséquences graves sur la santé (si cessation d activité depuis moins de 5 ans). LES DIFFÉRENTS TYPES DE PENSIONS Le montant de la pension d invalidité varie selon la catégorie d invalidité dans laquelle est classé l assuré par le Service médical. Il sera informé de la catégorie à laquelle il appartient par sa caisse d Assurance Maladie. 1 re catégorie Votre patient peut exercer une activité rémunérée. 2 e catégorie Votre patient est incapable d exercer une profession quelconque. 3 e catégorie Votre patient a besoin d une tierce personne pour l assister dans les actes ordinaires de la vie. 14

10 E L accident du travail et les maladies professionnelles () L accident du travail (imprimé S6909) Selon le code de la Sécurité sociale, «est considéré comme accident du travail, quelle qu en soit la cause, l accident survenu par le fait ou à l occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d entreprise». L accident du travail englobe aussi l accident de trajet. La victime doit déclarer l accident du travail à son employeur dans les 24 heures. La caisse d Assurance Maladie de votre patient dispose d un délai de trente jours pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de l accident. Si le dossier est complexe, elle peut recourir à un délai supplémentaire de 2 mois, mais elle doit auparavant en informer votre patient. Sans réponse à l issue de ce délai, votre patient peut considérer que son accident a été reconnu comme professionnel. En cas de refus, la caisse d Assurance Maladie lui indiquera les voies de recours et le délai dont il dispose pour éventuellement contester cette décision. Vous serez alors informé et l employeur recevra un double de cet avis. Les certificats médicaux (imprimé S6909) Si votre patient vous consulte suite à un accident du travail ou de trajet, vous devez rédiger un certificat médical initial décrivant précisément l état de la victime, le siège et la nature des lésions. À l issue de la période de soins et, éventuellement, de l arrêt de travail, vous devez établir : le certificat médical final de guérison, lorsqu il y a disparition apparente des lésions ; le certificat médical final de consolidation, lorsque les lésions prennent un caractère permanent et qu il existe des séquelles fonctionnelles. Dans les deux cas, une rechute est toujours possible. Après réception du certificat médical final de guérison ou de consolidation, et après avis du médecin-conseil, la caisse d Assurance Maladie de votre patient lui adressera, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notifi cation de la date de guérison ou de consolidation. Si l'état du patient le nécessite, la consolidation peut intervenir à l'initiative du médecin-conseil l'occasion d'un contrôle. L incapacité permanente Une fois le certifi cat de consolidation établi, votre patient pourra être convoqué par le Service médical de l Assurance Maladie, pour y être examiné par un médecinconseil. Ce dernier rédigera un rapport détaillé proposant un taux d incapacité permanente, l incapacité permanente étant entendue comme la perte défi nitive, partielle ou totale de la capacité à travailler. Ce taux tient compte de la nature de l infi rmité de votre patient, de son état général, de son âge et de ses aptitudes et qualifi cations professionnelles. La caisse d Assurance Maladie de votre patient l informera de son taux d incapacité permanente et du montant qui lui sera versé, sous forme de capital ou de rente d incapacité permanente. LE CERTIFICAT A l'instar de l'arrêt de travail en maladie, l'assurance Maladie met à votre disposition, via l'espace pro d'ameli.fr, un service de remplissage en ligne du certificat médical accident du travail/maladie professionnelle (certificat médical ), qu'il soit initial, de prolongation, de rechute ou final (identique au cerfa S6909C). Le certifi cat médical est envoyé directement au Service médical de manière sécurisée sans délai. 15

11 E Les maladies professionnelles (imprimé S6909) La maladie professionnelle peut être définie comme la conséquence de l exposition plus ou moins prolongée à un risque lors d une activité professionnelle. Les tableaux de maladies professionnelles Une maladie est reconnue comme professionnelle et indemnisable si elle figure dans l un des tableaux de maladies professionnelles et remplit toutes les conditions requises. Ces tableaux comportent : les symptômes ou lésions pathologiques que le malade doit présenter et, pour certaines pathologies, les examens complémentaires les objectivant ; la nature de l agent causal auquel la victime doit avoir été exposée dans son travail ; le délai de prise en charge, l affection ne devant pas survenir au-delà d un certain délai après la fin de l exposition au risque ; les travaux susceptibles de provoquer l affection en cause ; parfois peut fi gurer également une durée minimale d exposition au risque. Lorsqu une maladie figure sur l un des tableaux de maladies professionnelles mais ne remplit pas toutes les conditions définies dans ce tableau, elle pourra éventuellement être reconnue comme une maladie professionnelle s il est établi qu elle est directement causée par le travail habituel de la victime par le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Lorsqu une maladie ne fi gure sur aucun des tableaux de maladies professionnelles, elle peut également être prise en charge comme une maladie professionnelle : s il est établi qu elle est directement et essentiellement causée par le travail habituel de la victime par le CRRMP ; et qu elle a entraîné son décès ou une incapacité permanente au moins égale à 25 %. Les certificats médicaux (imprimé S6909) Si vous estimez qu il existe un lien entre l activité professionnelle de votre patient et sa maladie, vous devez rédiger le certificat médical initial, en précisant la date de 1 re constatation médicale et en décrivant avec précision l état de la victime, le siège, la nature de la maladie avec les symptômes constatés et les séquelles fonctionnelles. L imprimé à utiliser est le même qu en accident de travail. La caisse d Assurance Maladie de votre patient dispose d un délai de trois mois pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de la maladie. Si elle le juge nécessaire, la caisse d Assurance Maladie peut recourir à un délai complémentaire de trois mois, mais doit auparavant en informer votre patient. Elle peut également soumettre le dossier au CRRMP. C est lui, alors, qui établira s il existe un lien direct entre la maladie et l activité professionnelle de votre patient. Ce comité comprend : le directeur régional ou son représentant ; le médecin inspecteur régional du travail et de l emploi ou son représentant ; un professeur des universités ou un praticien hospitalier, particulièrement qualifi é en matière de pathologie professionnelle. En cas de refus, la caisse d Assurance Maladie lui indiquera les voies de recours et le délai dont il dispose pour éventuellement contester cette décision. Vous serez alors informé et l employeur recevra un double de cet avis. À l issue de la période de soins et, éventuellement, de l arrêt de travail, vous devez établir le certificat médical final indiquant les conséquences de la maladie professionnelle : le certificat médical de guérison lorsqu il y a disparition apparente des lésions ; le certifi cat médical de consolidation lorsque les lésions prennent un caractère permanent tel qu un traitement n est plus en principe nécessaire, et avec des séquelles entraînant une incapacité permanente. Dans les deux cas, une rechute est toujours possible. 17

12 E Après réception du certifi cat médical fi nal de guérison ou de consolidation, et après avis du médecin-conseil, la caisse d Assurance Maladie de votre patient lui adressera, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notifi cation de la date de guérison ou de consolidation. Elle vous en informera également. L incapacité permanente Une fois le certificat de consolidation établi, votre patient pourra être convoqué par le Service médical de l Assurance Maladie, pour y être examiné par un médecin-conseil. Ce dernier rédigera un rapport détaillé proposant un taux d incapacité permanente. Ce taux tient compte de la nature de l infirmité de votre patient, de son état général, de son âge et de ses aptitudes et qualifications professionnelles. La caisse d Assurance Maladie de votre patient l informera de son taux d incapacité permanente et du montant qui lui sera versé, sous forme de capital ou de rente d incapacité permanente. 18

13 E Prévention de la désinsertion professionnelle La visite de pré-reprise Comment aider la future reprise concertée de votre patient et éviter la désinsertion professionnelle? Pour rassurer votre patient sur son avenir professionnel ou pour faciliter les recherches d adéquation entre son nouvel état de santé et les possibilités de travail, vous pouvez solliciter une ou plusieurs visites médicales de pré-reprise auprès de son médecin du travail (art. R du code du travail). Qui peut demander les visites de pré-reprise auprès du médecin du travail? Ces visites peuvent être déclenchées à l initiative : du salarié ; du médecin traitant ; ou du médecin-conseil de l Assurance Maladie. Quels sont les avantages des visites de pré-reprise et quand les demander pendant l arrêt? * Le plus précocement possible car elles permettent : une prise en charge pluridisciplinaire redonnant très tôt confi ance au salarié ; d empêcher les sinistroses grâce à l anticipation des questions d avenir ; d assurer la cohérence des discours médicaux (art. D du code de sécurité sociale), sociaux (rôle important de l assistante du service social) et familiaux. de partager les résultats des bilans indispensables à l'éclairage des choix et des décisions dans des délais réalistes ; de mobiliser le salarié, avec le concours de psychologues du travail, vers un projet professionnel en le rendant acteur ; de superposer ce projet aux possibilités et volonté de l employeur ainsi qu à celles du collectif de travail (rôle des ergonomes) ; de solliciter les aides humaines, méthodologiques, techniques et financières dans des délais réalistes (importance des professionnels des situations de handicap) ; d assurer une conduite de projet de maintien dans l emploi respectueuse de la déontologie de chacun des acteurs concernés en obtenant leur consentement éclairé. * D après A. Jabès et J.-P. Paray - ALJP Conseil, Le maintien dans l emploi en questions, Édition ENSP. Visites de pré-reprise, visites de reprise : quelles diff érences? Il ne faut pas confondre : les visites de pré-reprise, qui se demandent pendant l arrêt (maladie, accident de travail, maladie professionnelle), non obligatoires mais très importantes car anticipatrices ; et les visites de reprise, qui ont lieu après la fin de l arrêt, donc trop tardivement pour optimiser le reclassement professionnel, et qui sont obligatoires : - après un congé de maternité ; - après absence pour cause de maladie professionnelle ; - après une absence d au moins 8 jours pour cause d accident de travail ; - après une absence d au moins 21 jours pour cause de maladie ; - en cas d absences répétées pour raison de santé. 19

14 E Les prescriptions Les médicaments Pour être correctement dispensée à votre patient et prise en charge par la caisse d Assurance Maladie de votre patient, votre prescription de médicaments doit respecter un certain nombre de dispositions réglementaires. Les mentions obligatoires Mentions relatives au médecin prescripteur : Nom, prénom, qualifi cation, adresse, téléphone, numéro d identifi cation RPPS et numéro d Assurance Maladie, signature apposée sous la dernière ligne de prescription. Mentions relatives au bénéficiaire de l ordonnance : Nom, prénom, sexe, âge, taille et poids si nécessaire. Mentions relatives au médicament prescrit : Posologie et durée du traitement ou nombre d unités de conditionnement. Votre prescription devra être libellée en dénomination commune et devra comporter le dosage en principe actif, la voie d administration et la forme pharmaceutique. L ordonnance est datée et établie en double exemplaire. L original appartient au malade, le duplicata est adressé à la caisse d Assurance Maladie. Vous pouvez exclure, pour des raisons particulières tenant au patient, la possibilité pour le pharmacien de délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique, par une mention expresse «non substituable». Cette mention est portée sur la prescription sous forme manuscrite avant la dénomination de la spécialité prescrite. Durée et renouvellement de la prescription Une prescription de médicaments relevant des listes I et II ne peut être établie pour une durée de traitement supérieure à douze mois. Toutefois, pour des motifs de santé publique, pour certains médicaments, cette durée peut être réduite par arrêté du ministre chargé de la Santé. Ainsi cette durée est réduite à : 4 semaines pour les hypnotiques ; 12 semaines pour les anxiolytiques ; 12 semaines pour le Clonazepam ; 12 semaines pour le clorazepate dipotassique 20mg. La durée maximale de prescription des stupéfiants et des médicaments de la liste 1 soumis en partie à la réglementation des stupéfiants est limitée à 28 jours. Cette durée peut être modifiée pour certains médicaments désignés par arrêté du ministre chargé de la Santé. Prise en charge par l Assurance Maladie Pour être remboursé, un médicament doit être prescrit dans le cadre des indications thérapeutiques remboursables (ITR). Ces dernières peuvent être plus restrictives que les indications de l autorisation de mise sur le marché (AMM). Les ITR figurent dans les bases de données médicaments (Exemple : Vidal ) en fin de monographie des spécialités. Lorsque vous prescrivez un médicament en dehors des indications thérapeutiques remboursables, vous devez porter la mention NR (non remboursable) à côté de la spécialité concernée. La prise en charge de certains médicaments hypolipémiants est soumise à l'accord préalable du Service médical (demande en ligne sur l espace pro). Médicament soumis à prescriptions restreinte L autorisation de mise sur le marché (AMM) peut classer un médicament dans l une de ces catégories : les médicaments réservés à usage hospitalier ; les médicaments à prescription hospitalière ; les médicaments à prescription initiale hospitalière ; les médicaments à prescription réservée à des médecins spécialistes ; les médicaments nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. 21

15 E L ensemble des informations relatives à ces médicaments à prescription restreinte est disponible dans les bases de données médicaments (Exemple : Vidal ). Les diff érents supports de prescriptions À l ordonnance classique, s ajoutent : L ordonnance sécurisée qui est le support obligatoire de prescription de stupéfi ants et des médicaments soumis en totalité ou en partie aux mêmes règles. Celle-ci comporte, entre autres, un carré pré-imprimé permettant d indiquer le nombre de spécialités pharmaceutiques prescrites. Le prescripteur doit indiquer en toutes lettres le nombre d unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises, le dosage s il s agit de spécialités, les doses ou les concentrations de substances et le nombre d unités ou le volume s il s agit de préparations. Pour certains médicaments susceptibles d un mésusage, usage détourné ou abusif, la prescription doit comporter le nom du pharmacien choisi par le patient (buprénorphine haut dosage, méthadone chlorydrate, methylphenidate). Consultez la base des médicaments remboursables par l Assurance Maladie, avec la possibilité de faire une recherche par code CIP, par nom commercial, par laboratoire sur rubrique : > Médecins > Exercer au quotidien > Nomenclatures et codage > Médicaments L ordonnance bizone (imprimé n S3321a sécurisé) qui permet de prescrire séparément les médicaments en rapport avec l affection de longue durée et les autres sur le même support. Celui-ci est sécurisé pour les médicaments classés comme stupéfi ants et mis à la disposition des médecins par l Assurance Maladie. L ordonnance de médicaments et produits d exception (imprimé n S3326a) est un imprimé spécifique en quatre volets qui permet au médecin d attester que sa prescription est conforme aux indications et aux conditions de prescription et d utilisation prévues par la fiche d information thérapeutique (FIT). La FIT est disponible sur le site de la Haute Autorité de Santé (HAS). Si le traitement est en rapport avec une, le prescripteur le précise sur l ordonnance de médicaments d exception qui tient lieu d ordonnance bizone obligatoire dans le cas d une affection exonérante. 22

16 E Les transports (imprimé S3138) Les transports ne sont pas tous remboursables. Vous devez prescrire le mode de transport le plus adapté à l état de santé de votre patient et à son degré d autonomie. Seul est pris en charge le transport le moins onéreux compatible avec l état du malade, apprécié au regard des critères médicaux et de dépendance suivants : Véhicule personnel ou transports en commun si votre patient n a pas besoin d assistance particulière. Taxi ou véhicule sanitaire léger (VSL) si votre patient présente au moins une déficience ou incapacité suivante : une déficience ou une incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ou portage ; une déficience ou une incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l aide d une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l équipe soignante ou l absence d un accompagnant ; une déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d hygiène ; une défi cience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule. Les différences de tarifs entre les modes de transport, pour le même trajet, sont importantes. Il est donc primordial de prescrire le mode de transport le plus adapté. Vous devez indiquer, sur le volet n 1 de la prescription, les éléments d ordre médical à l origine de la prescription de transport, c est-à-dire la nature de l examen ou des soins justifi ant le mode de transport prescrit. Ces informations sont destinées au médecin-conseil de la caisse d Assurance Maladie de votre patient. La demande d accord préalable (imprimé S3139) La prise en charge de certains transports est soumise à l accord préalable de la caisse d Assurance Maladie de votre patient pour les transports : de longue distance, c est-à-dire de plus de 150 km à l aller ; en série, c est-à-dire si votre patient eff ectue au moins 4 transports de plus de 50 km aller sur une période de 2 mois pour un même traitement. Ces transports peuvent également être prescrits pour l assuré ou l ayant droit soumis à un traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d effets secondaires pendant le transport. Ambulance si votre patient présente au moins une défi - cience ou des incapacités nécessitant : un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise ; un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l administration d oxygène ; un transport avec brancardage ou portage ; un transport devant être réalisé dans des conditions d asepsie. 23

17 E Conditions de prise en charge d après le décret du 10 mars 2011 et l arrêté du 23 décembre 2006 Votre patient est hospitalisé (1) ou doit nécessairement être allongé ou sous surveillance constante (2) ou reçoit des soins ou traitements en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle nécessite un transport > 150 km aller ou nécessite au moins 4 transports de plus de 50 km aller sur une période de 2 mois pour le même traitement reçoit un traitement (1) ou des examens en lien avec une Est-il en situation d incapacité ou de déficience? OUI NON Prescription médicale de transport (formulaire n S3138c) Demande d accord préalable (formulaire n S3139c) Prescription médicale de transport (formulaire n S3138c) Pas de prise en charge NON Votre patient est-il en situation d incapacité ou de déficience? En cas d avis défavorable, pas de prise en charge OUI Il peut se déplacer seul ou sans assistance particulière Il doit être allongé ou en position demiassise ou être brancardé ou bénéficier d un portage, être surveillé par une personne qualifiée ou être sous oxygène ou voyager dans des conditions d asepsie son état de santé nécessite le respect rigoureux de règles d hygiène ou il présente des risques d effets secondaires pendant le transport Son état de santé nécessite : une aide au déplacement ou l aide d une tierce personne pour les formalités administratives VÉHICULE PERSONNEL ou TRANSPORTS EN COMMUN AMBULANCE VSL ou TAXI NÉ VSL ou TAXI NÉ (1) Les soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou d hémodialyse sont assimilés à une hospitalisation. (2) Dans cette situation, le mode de transport adapté est l ambulance. ou VÉHICULE PERSONNEL ou TRANSPORTS EN COMMUN Si votre patient peut être accompagné d un proche Août SG/DGM/DSS

18 E Les examens de biologie médicale Pour être remboursés, les examens de biologie médicale doivent faire l objet d une prescription détaillée et être inscrits à la NABM (Nomenclature des actes de biologie médicale). La prescription doit respecter les dispositions de la NABM qui est un référentiel opposable au prescripteur et au biologiste médical. Elle doit être claire, précise, rédigée sur une ordonnance spécifique, en respectant la plus stricte économie compatible avec la qualité des soins. La prescription d un prélèvement à domicile est réservée aux personnes dans l incapacité de se déplacer. C est vous qui estimez la capacité du patient à se déplacer. La nomenclature des actes de biologie médiale (NABM) Ce référentiel comprend l ensemble des examens de biologie médicale pris en charge par l Assurance Maladie. Chaque examen est décrit par un libellé et identifié par un numéro de code auquel correspond un coefficient identifié par la lettre clé B. Les actes de biologie médicale soumis à une prise en charge particulière Cons nsul ulte tez la lis iste des cod odes de la Nom omen en- clature des actes de biologi e médicale (NABM) par code, chapitre, par date de J.O. arrêté (tous les actes dont le J.O. est postérieur au 1 er janvier 2003) ou par cota- tion (exemple: tous les actes cotés B400) sur rubrique : > Médecins > Exercer au quotidien > Nomenclatures et codage > Codage des actes biologiques NABM. Des mémos sont éga lement à votre disposition sur le site ameli. Ils précisent les situations pour lesquelles certains exa- mens biologie médicale sont préconisés et pris en charge par l' Assurance Maladie. Ceux-ci concernent : > le dosage de la vitamine D ; > l'exploration et la surveillance biologique thyroïdienne ; > le groupe sanguin et recherche d anticorps anti-érythrocytaires (RAI). les actes soumis à la formalité de l entente préalable (ex. : caryotype fœtal) ; les actes pris en charge uniquement en suivi thérapeutique (ex. : marqueurs tumoraux, protéines glyquées) ; les examens pris en charge uniquement dans des indications ou conditions particulières (ex. : détection de l ARN viral de l hépatite C) ; les examens pris en charge uniquement en deuxième intention (ex. dosage de la T4 libre et/ou de la T3 libre uniquement en deuxième intention dans le cadre du diagnostic et de la surveillance d une dysthyroïdie). 25

19 E Les dispositifs médicaux Prise en charge par l Assurance Maladie Mentions obligatoires sur l'ordonnance Pour être pris en charge par l Assurance Maladie, les dispositifs médicaux doivent figurer à la LPP (Liste des produits et prestations remboursables). La LPP est une nomenclature arborescente et codifiée qui mentionne les spécificités techniques des produits référencés et éventuellement les indications thérapeutiques ou diagnostiques ouvrant droit à la prise en charge. Il n y a pas d assimilation pour les dispositifs non inscrits. Une ordonnance d un produit ou d une prestation inscrit sur la LPP doit être conforme aux conditions particulières de remboursement éventuellement prévues par la nomenclature (à titre d exemple la prescription initiale de complémentation orale ne peut excéder une durée de un mois). Pour en faciliter sa bonne exécution, l ordonnance comportant la prescription d un produit ou d une prestation inscrit sur la LPP doit mentionner : la désignation du produit ou de la prestation permettant son rattachement précis à la LPP, ce qui peut s entendre comme une désignation reprenant le libellé de nomenclature ou, pour le moins, s en rapprochant le plus possible ; la quantité de produit ou le nombre de conditionnements nécessaires compte tenu de la durée de prescription prévue ; le cas échéant, les conditions particulières d utilisation du produit ou de la prestation auxquelles est subordonnée son inscription sur ladite liste ; le cas échéant, l âge et le poids du bénéficiaire des soins. Les médecins sont tenus de signaler sur l'ordonnance le caractère non remboursable des produits et prestations qu ils prescrivent en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques, telles qu'elles figurent sur la LPP. Prescription La prescription d un produit ou d une prestation inscrit sur la LPP doit être rédigée sur une ordonnance spécifi que. L ordonnance indique soit la durée totale de la prescription, soit le nombre de renouvellements de la prescription par périodes maximales d un mois, dans la limite de douze mois. L assuré a le libre choix de son fournisseur (pharmaciens ou prestataires). La LPP est régulièrement mise à jo ur et téléchargeable sur le site www. w.ameli. i.fr rubrique: > Professionnels de santé > Pharmacie > Codage > LPP 27

20 E Les actes de masso-kinésithérapie La prescription de masso-kinésithérapie doit répondre aux besoins du patient et proposer un traitement adapté dont la cotation est conforme à la réglementation. Elle doit être claire, précise et comporter : soit l indication du traitement : dans ce cas, le kinésithérapeute décide du nombre de séances nécessaires pour atteindre les objectifs thérapeutiques fi xés. Il en informe le médecin prescripteur sur la fi che synthétique établie lors du bilan diagnostique kinésithérapique ; L avis du Service médical est nécessaire uniquement pour les situations de rééducation pour lesquelles des référentiels ont été validés par la Haute Autorité de santé (voir au verso). L absence de réponse sous 15 jours vaut pour accord implicite. soit le nombre de séances, la fréquence ou le territoire ou les fonctions à traiter : dans ce cas, le nombre de séances s impose au kinésithérapeute. Demande d accord préalable Depuis le 14 avril 2012, seules les situations de rééducation * pour lesquelles des référentiels ont été validés par la Haute Autorité de santé (HAS) sont soumises à la procédure de demande d accord préalable. La demande d accord préalable pour les actes en série supérieurs à 30 séances est donc supprimée. Quatorze référentiels ont été élaborés et validés par la HAS. Ils concernent huit situations de rééducation après intervention orthopédique ou après traumatisme (voir le tableau détaillé au verso).. * Voir le tableau au verso. 29

21 E * Situation de rééducation sous référentiel TRONC Lombalgie commune Séances réalisables SANS accord préalable 1 à 15 pour une série d actes Séances AVEC demande d accord préalable (dès le seuil de référence) dès la 16 e séance pour une série d actes 1 à 30 / 12 mois dès la 31 e séance / 12 mois Rachis Cervicalgie commune 1 à 15 pour une série d actes dès la 16 e séance pour une série d actes 1 à 30 / 12 mois dès la 31 e séance / 12 mois Cervicalgie post-traumatique (whiplash) 1 à 10 dès la 11 e séance MEMBRE SUPÉRIEUR Chirurgie de la rupture de la coiffe des rotateurs 1 à 50 dès la 51 e séance Épaule Tendinopathie non opérée de la coiffe des rotateurs 1 à 25 dès la 26 e séance Fracture non opérée de l extrémité proximale de l humérus 1 à 30 dès la 31 e séance Coude Fracture avec ou sans luxation du coude chez l adulte 1 à 30 dès la 31 e séance Poignet Libération du nerf médian au canal carpien - dès la 1 re séance Fracture de l extrémité distale des deux os de l avant-bras 1 à 25 dès la 26 e séance MEMBRE INFÉRIEUR Hanche Arthroplastie par prothèse totale 1 à 15 dès la 16 e séance Arthroplastie par prothèse totale ou unicompartimentale 1 à 25 dès la 26 e séance Genou Reconstruction du ligament croisé antérieur 1 à 40 dès la 41 e séance Méniscectomie isolée totale ou subtotale par arthroscopie 1 à 15 dès la 16 e séance Cheville Entorse externe récente 1 à 10 dès la 11 e séance 30

22 E Les actes effectués par les pédicures-podologues Les actes de pédicurie figurant à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) sont remboursables sur prescription médicale. Chaque acte est identifié par la lettre clé AMP affectée d un cœfficient. Depuis mai 2008, les actes de prévention pour les patients diabétiques présentant des pieds à risque sont pris en charge à raison de : 4 séances maximum par an pour le pied diabétique de grade 2 * ; 6 séances maximum par an pour le pied diabétique de grade 3 *. L acte de prévention réalisé par le pédicure-podologue est identifi é par la lettre clé POD. La séance ne peut pas être effectuée à domicile ou donner lieu à majoration. LES DES PÉDICURES-PODOLOGUES Les pédicures-podologues disposent d un droit de prescription de topiques à usage externe. En outre, ils peuvent prescrire et poser certains pansements. Retrouvez la liste de ces pansements sur ameli.fr dans la partie dédiée aux pédicures-podologues. Ils sont également autorisés à renouveler ou à adapter des prescriptions médicales d orthèses plantaires datant de moins de 3 ans, sous réserve que le médecin ne s y soit pas formellement opposé. Ces prescriptions sont prises en charge par l Assurance Maladie. * Gradation du groupe international de travail sur le pied diabétique : Grade 2 : neuropathie sensitive (définie par l anomalie du test au monofilament de 10 g ou un seuil de perception vibratoire supérieure à 25 V), associée à une artériopathie des membres inférieurs (définie par l absence des pouls du pied ou un IPS inférieur à 0,90) et/ou à une déformation du pied (hallux valgus, orteils en griffe ou en marteau, proéminence de la tête des métatarsiens) ; Grade 3 : antécédents d ulcération du pied (grade 3a), et/ou amputation de membres inférieurs (grade 3b). 31

23 E Les actes et soins infirmiers Les actes et soins infirmiers sont pris en charge par l Assurance Maladie sur prescription médicale. Celle-ci doit être détaillée et respecter les critères de prise en charge de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). La séance de soins infirmiers (AIS) comprend l ensemble des actions de soins liées aux fonctions d entretien et de continuité de la vie visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l ensemble des actes relevant de la compétence de l infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Dépendance Les patients dépendants de façon temporaire ou permanente peuvent bénéficier de séances de soins infirmiers d une demi-heure (cotation AIS 3), à raison de 4 séances maximum par 24 heures. VACCINATION ANTI-GRIPPALE SAISONNIÈRE Depuis 2008, les infirmiers participent à la vaccination contre la grippe saisonnière. Ils sont ainsi habilités à vacciner sans prescription médicale les patients adultes ayant bénéficié d au moins un remboursement de vaccin lors des 3 dernières années dans le cadre de la campagne de l Assurance Maladie. RENOUVELLEMENT DE PILULE CONTRACEPTIVE Les infirmiers sont désormais autorisés à renouveler, pour une durée maximale de six mois, les prescriptions de pilule contraceptive. La prescription médicale initiale doit dater de moins d un an. L arrêté officialisant cette pratique est paru au Journal officiel du 1 er juin 2010 (arrêté du 25 mai 2010) et comprend notamment la liste des 97 contraceptifs oraux concernés. 33

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